I. 乳がんとは何ですか？ そのリスクファクターは何ですか？
1.乳がんは.乳房の組織から発生する悪性腫瘍です
乳房は小葉と乳管からなり.小葉は15〜20個.乳管は多数の小胞からなり.小胞は乳汁を分泌する小胞からできています。 小葉.小胞.肺胞は管でつながっている。
乳腺にはそれぞれ血管とリンパ管があります。 リンパ管はほとんど無色のリンパ液を運び.全身に分布する大豆のような組織であるリンパ節とつながっています。 リンパ節は.左右の腋窩.鎖骨上.胸骨の裏側にあります。 乳がんの中で最も多いのは.乳管細胞から発生する「乳管がん」です。 小葉と小葉から発生する小葉がんは.両方の乳房に発生することが多い。 炎症性乳がんは.赤み.熱感.腫れを呈する珍しいタイプです。
2.乳がん発症の危険因子
病気を発症する可能性を高めるあらゆる要因をリスクファクターと呼びます。 乳がんの危険因子としては.高齢.初潮が早い.初産年齢が高い.または子供を産んだことがない.乳がんや良性乳がんの既往がある.母親や姉妹が乳がんになった.胸や乳房への放射線治療歴.乳房への大量X線照射.エストロゲン内服やアルコール依存などがあり.白人は他の人種より発症しやすいと言われています。
細胞内の遺伝子は両親からの遺伝情報の担い手であり.家族性乳がんは乳がん全体の5～10％を占め.乳がんに関連する変異は特定の民族に多く見られる。 乳がん関連遺伝子が変化している乳がんの人は.反対側の乳房にがんが発生するリスクが高く.卵巣がんやその他のがんのリスクも高くなると言われています。 乳がん関連遺伝子が変化している男性も.乳がんになるリスクが高くなります。 乳がんの発生率が高い家系では.特定の遺伝子に変異がないかどうかを検査することで.がんの発生リスクを予測することができます。
乳がんの検診方法と診断
1.乳房のしこりは.ほとんど身体検査で発見できます。 乳がんの診断は.次の検査で完了します。
マンモグラフィー：乳房のX線撮影の一種
生検：乳房組織の一部を切除.またはしこりの細胞を針で吸引し.病理医が顕微鏡でがん細胞の存在を観察すること。 乳房のしこりが見つかった場合.医師は生検のためにしこり組織全体を完全に切除する.生検のために部分的に切除する.コア付きの粗針吸引生検.細針吸引生検の4種類の方法を取ることができます。
エストロゲン・プロゲステロン受容体検査：がん細胞上のエストロゲン・プロゲステロン受容体の数を検出する検査。 乳がんと診断された場合.腫瘍の成長がエストロゲンとプロゲステロンに依存しているかどうかを調べるために.さらなる検査が行われます。 検査の結果に応じて.腫瘍の成長を止めるために内分泌療法を行うかどうかが決定されます。
MRI（Magnetic Resonance Imaging）：磁場と電波とコンピュータを利用して.体のさまざまな部分の構造変化を得る画像診断法。
2.予後（治癒の可能性）と治療法の選択に影響を与える要因。
腫瘍のステージ（腫瘍の大きさ.転移性リンパ節.遠隔転移の有無など）
乳がんの種類
がん細胞におけるエストロゲン受容体およびプロゲステロン受容体のレベル
ヒト上皮成長因子受容体2番（Her-2/neu）が高水準であるかどうか
腫瘍の成長の速さ.遅さ
年齢.健康状態.閉経の有無など
新たに乳がんと診断された方.または治療後に再発された方
3.乳がんの病期分類
乳がんの診断が確定した後は.腫瘍が乳房内にとどまっているか.体の離れた場所に転移しているかを調べる検査があります。 ステージングによって治療法の選択と治療効果が決まるので.とても重要なのです。 乳がんのステージは以下の通りです。
ステージ0（in situがん）：in situがんには.以下の2種類があります。
非浸潤性乳管がん：異常細胞が乳管内にとどまっており.外部に浸潤していない状態です。 これが乳管を破って周囲の組織に侵入すると.浸潤がんとなる。 どの腫瘍が浸潤癌に進展するかを予測することはできない。
非浸潤性乳房がん：異常細胞が乳房の小葉に限局しており.浸潤がんに発展することは稀である。 しかし.in situ小葉癌の患者さんでは.対側乳癌の発生リスクが高くなります。
ステージI：腫瘍の直径が2cm未満で.乳房外への転移がない場合。
ステージII
IIA期：乳房のしこりを認めないが腋窩リンパ節に転移がある.またはしこり径2cm以下で腋窩リンパ節に転移がある.またはしこり径2～5cmで腋窩リンパ節に転移がない。
IIB期：腫瘤径2～5cmで腋窩リンパ節転移あり.または直径5cm超で腋窩リンパ節転移なし。
ステージIII
ステージIIIA：腫瘍の大きさや乳房のしこりの有無にかかわらず.腋窩リンパ節転移が互いに癒着しているか.他の組織と固定されているか.胸骨後方付近のリンパ節に転移があるもの。
IIIB期：大きさを問わず.胸壁や乳房の皮膚に浸潤した腫瘍で.腋窩リンパ節に転移・融合しているか.他の組織に固定されているか.胸骨後方付近のリンパ節に転移しているものです。
IIIC期：大きさや乳房の有無にかかわらず.胸壁や乳房の皮膚に浸潤し.鎖骨上や鎖骨下のリンパ節.腋窩や胸骨付近の乳房内リンパ節に転移した腫瘍をいいます。 ステージIIICは.手術可能なIIICと手術不可能なIIICに細分化される。
Operable IIIC：(1)腋窩リンパ節に10個以上の転移.(2)鎖骨下リンパ節への転移.(3)腋窩および胸骨付近のリンパ節への転移がある場合。
手術不能IIIC：鎖骨上リンパ節転移
ステージIV：遠隔転移で.主に骨.肺.肝臓.脳への転移。
炎症性乳がん：乳房の皮膚に広範囲に腫瘍が転移した乳がんを炎症性乳がんといい.発赤.腫脹.熱感を呈します。 赤みや熱感は.腫瘍細胞が皮膚のリンパ管を塞いでいるために起こるもので.乳房の皮膚にオレンジの皮のような変化が見られることもあります。 炎症性乳がんは.乳房のしこりがなくても存在することがあります。 炎症性乳がんは.IIIB期.IIIC期.あるいはすでにIV期のものがあります。
再発乳がんは.治療後に再発するもので.胸壁や乳房の他の部位に発生することがあります。
乳がんの治療について
乳がんの治療は個別化されるべきで.標準治療（現在一般的に行われている治療法）と臨床試験中のアプローチがあります。 臨床試験で新しい治療法が標準治療より優れていることが示された場合.その治療法が新しい標準治療となることがあります。
4つの標準的な治療法。
1.手術
ほとんどの患者さんでは.外科的に腫瘍を完全に取り除くことができます。通常.腋窩のリンパ節を切除して病理医に送り.顕微鏡で見てもらい.がんの浸潤があるかどうかを確認することになります。
(1) 乳房温存手術
乳房温存手術とは.腫瘍のみを切除し.乳房を温存する手術方法です。 乳房温存手術中または手術後に.転移を発見するために別切開で腋窩リンパ節の一部の生検を行います。 その手順とは
腫瘤摘出術：しこりと周囲の正常な組織を少量切除する方法です。
乳房部分切除術：しこりのある乳房の一部と周囲の正常な組織を少量切除する。
(2)その他の外科的処置。
乳房全摘術：患部の乳房を完全に切除するもので.分離乳房切除術とも呼ばれ.手術中または手術後に別途切開して腋窩リンパ節生検の一部を摘出する。
修正根治的乳房切除術：手術により患部乳房のすべてと腋窩リンパ節の大部分と乳房下の筋肉.場合によっては胸壁筋の一部を切除する方法です。
根治手術：患部の乳房.乳房の下にある胸壁の筋肉.腋窩リンパ節をすべて手術で切除すること。 この手術は.ハルステッド根治手術とも呼ばれています。
手術で目に見えるがん組織をすべて取り除いたとしても.患者さんによっては.治癒率を高めるために.術後に放射線治療.化学療法.内分泌療法などを行い.残ったがん細胞を死滅させることが必要です。 この術後の治療をアジュバント療法といいます。
乳房切除を行う場合は.乳房再建が検討されることもあります。 術中または術後に行うことができます。 乳房再建には.患者さん自身の組織（乳房ではない）で乳房を増大させる方法と.生理食塩水を入れた専用のバッグを入れて人工乳房にする方法と.シリコンを入れる方法とがあります。
2.放射線治療
放射線治療とは.高エネルギーのX線などの放射線を用いて.腫瘍細胞を死滅させたり.増殖を停止させたりする抗腫瘍法である。 前者は大きな機械から放射線を出して体の外から腫瘍に照射するもので.後者は細い針や粒子.ワイヤー.カテーテルなどに包まれた放射性物質を腫瘍の中や周囲に直接入れるものです。 放射線治療のルートは.腫瘍の種類と病期によって異なります。
3.化学療法
化学療法.略してケモセラピーは.腫瘍細胞を直接殺したり.腫瘍細胞の分裂や増殖を停止させる抗腫瘍治療法である。 化学療法薬は.経口.静脈内.筋肉内注射で血液中に投与され.全身の腫瘍細胞に作用することから.全身化学療法または全身化学療法と呼ばれています。 また.局所化学療法といって.腫瘍を局所的に制御するために.脊柱管.臓器.体腔（腹腔など）に化学療法を直接投与することもあります。 化学療法のルートは.腫瘍の病期とステージングによって異なります。
4.ホルモン療法
ホルモン療法は内分泌療法とも呼ばれ.ホルモンの働きを抑制・阻害することにより.がん細胞の増殖を止める方法です。 ホルモンの中には.がんの増殖を促進するものがあり.検査によってがん細胞が受容体と結合していることがわかれば.薬剤や手術.放射線治療によってホルモンの分泌を抑えたり.その作用を阻害したりすることができます。 ホルモン依存性乳がんが増殖するためには.体内のエストロゲンに刺激されることが必要です。 閉経前の女性では.エストロゲンは主に卵巣で合成され.血液中に分泌されます。 卵巣からのエストロゲンの分泌を阻害する治療法を卵巣デポと呼びます。 閉経後.エストロゲンは主に体内でアロマターゼの働きにより脂肪や筋肉組織で合成される。 アロマターゼ阻害剤は.閉経後のホルモン依存性乳がんに使用されます。 アロマターゼ阻害剤は.アンドロゲンからエストロゲンへの変換を阻害することにより.エストロゲンを減少させます。
トリアムシノロンはエストロゲンの働きを阻害し.早期および転移性乳がんの閉経前後の患者さんに使用されます。 しかし.トリアムシノロンやエストロゲン療法は子宮内膜がんのリスクをわずかに高めるため.トリアムシノロン内服者は年に1回婦人科検診を受け.月経以外の膣からの出血は早期に医師に報告すべきとされています。
閉経後乳癌に対しては.トリアムシノロンの代わりにアロマターゼ阻害剤を使用することもできますし.トリアムシノロンを2年以上経口投与した後.アロマターゼ阻害剤を代わりに使用することもできます。 転移性乳癌に対するアロマターゼ阻害剤とトリアムシノロンアセトニドの効果を比較する臨床試験はまだ終了していません。
乳がんの診断と治療における新しい進歩
1.センチネルリンパ節生検
センチネルリンパ節は.腫瘍体から排出された腫瘍細胞がリンパ管を通じて排出される最初のリンパ節で.腫瘍の浸潤が最も起こりやすい場所です。 乳がん治療では.センチネルリンパ節生検の後に手術を行うことが新しい流れになっています。 センチネルリンパ節生検は.手術中に腫瘍の周りにメラノーマや放射性物質を注射すると.リンパ管に沿ってリンパ節に流れ.最初に染色したリンパ節を切除して顕微鏡でがん細胞を検出し.がんの転移がなければさらにリンパ節を切除しなくてよいというものです。 そして.前方リンパ節の生検が終了した後に.外科医が腫瘍を切除します（乳房温存手術または乳房切除術）。
2.大量化学療法と幹細胞移植。
化学療法後に造血幹細胞を輸注することで.骨髄造血機能を回復させることができます。 患者さん自身や他人の血液や骨髄から採取した血液幹細胞を凍結保存し.使用前に解凍して蘇生させます。 乳がんに対する高用量化学療法は.標準的な化学療法と比較して優位性がないことが研究で示されており.現在この方法は臨床試験でのみ使用されています。
3.モノクローナル抗体によるアジュバント療法
乳がん患者の約4分の1は.がん細胞の表面に増殖シグナルを伝える分子—増殖因子タンパク質Her-2–が濃縮されている。 Her-2分子の働きを阻害できれば.腫瘍の増殖を抑制することができる。 免疫細胞を使って.ある分子に対する特異的な抗体を作り.体内でその分子を特異的に認識し.それを発現しているがん細胞を殺すことができるのです。 免疫細胞は1つにつき1つの抗体を分泌しており.実験室で抗体分泌細胞を大量に増殖させると.その結果できる抗体をモノクローナル抗体.略して「単クローン抗体」と呼ぶ。 現在.臨床で使用されているHer-2に対するモノクローナル抗体はトラスツズマブ（商品名ハーセプチン）で.進行乳がんに対する化学療法との併用効果が確認されており.Her-2高発現乳がん患者に対してトラスツズマブを化学療法と併用することにより手術後の腫瘍再発を抑制することができます。
4.チロシンキナーゼ阻害剤
Her-2分子は.「ヒト上皮成長因子受容体II」と呼ばれ.細胞外領域.膜貫通領域.細胞内領域に分けられる。 現在.乳がん治療で使用されているチロシンキナーゼ阻害剤には.主にトランスハーセプチンが無効となったHer-2陽性乳がんに使用されるラパチニブなどがあります。 術後補助療法におけるlapatinibの価値は現在検討されているところです。