I. 高齢者乳癌の外科的治療について
高齢の乳がん患者の多くは.若い患者と同様に乳房温存手術や乳房切除術を受けており.高齢であること自体は外科的治療のリスク要因にはならない。 高齢者の麻酔手術に関する研究では.手術の死亡率はおよそ1～2％であることが分かっています。 麻酔という学問の発展により.高齢の乳がん患者さんの手術死亡率はほぼゼロになりました。 手術による死亡率に影響を与える主な要因は.年齢よりもむしろ併存する疾患である。
腋窩手術は.乳がんの病期分類や治療において歴史的に重要な位置を占めてきましたが.近年センチネルリンパ節生検の普及により.腋窩手術を継続すべきかどうかが問われるようになっています。 腋窩郭清はセンチネルリンパ節生検に比べ.手術時間や麻酔時間が長く.合併症の発生率も高くなります。 治療効果に対する腋窩リンパ節郭清の重要性については.現在も議論が続いています。
II.男性乳がんの治療法
乳房にしこりがあったり.乳房が大きくなったりしている男性の患者さんの中には.そのことを話すのが恥ずかしい.恥ずかしくて病院に行けない.一方で.男性にも乳がんができることを信じず.警戒心を緩めてしまい.早期診断を逃し.治療が遅れてしまうという方もいらっしゃいます。 実は.男性にも乳がんが発生することがありますが.発生率は非常に低いのです。 統計によると.男性乳がんは.乳がん全体の1％.男性の悪性腫瘍全体の0.1％を占め.発症のピークは50～60歳であるとされています。
男性乳癌の原因は不明であるが.内分泌異常.女性化乳房.放射線障害.局所外傷.肝疾患.家族歴などが発症に関与する可能性があると文献に報告されている。 エストロゲンの長期投与により.前立腺肥大症や前立腺がんを発症した患者において.乳がんが発生することがあります。 エストロゲンを不活性化する能力が低下し.体内でエストロゲンが過剰になる肝障害のある患者さんも.乳がんになりやすいと言われています。 さらに.停留睾丸.精巣の萎縮.炎症性疾患なども乳がんの危険因子となります。 また.イソニアジドやフェナジンなどの薬剤の長期服用が原因で起こることもあります。
男性乳癌の主な臨床症状は.乳輪下の痛みのないしこりである。
しこりは硬く.境界がはっきりしない。 しこりの中心は乳首から外れていることが多く.皮膚や乳首を巻き込むこともある。 血性乳頭分泌物は.しばしば悪性腫瘍の主症状となる。 しかし.男性の乳房の肥大は.必ずしも乳がんの兆候とは限りません。 女性化乳房と区別することが重要です。 女性化乳房の臨床症状は.乳房組織の求心的で均一な肥大.境界が明瞭で可動性のある軟らかい.時に嚢胞性の.あるいは乳輪下のしこり.明らかな皮膚の癒着はなく.まれに乳首からの分泌物である。
男性の場合.乳腺は小さく.乳がんは大胸筋に浸潤する傾向があります。 また.男性の乳房はリンパ管が短いため.リンパ節転移を起こしやすいのです。 したがって.臨床的に乳がんが疑われる場合は.直ちに治療する必要があります。 男性乳がんの治療は.外科的治療を中心に組み合わせて行う必要があります。 手術法の中では.根治手術と拡大根治手術がより有効である。 リンパ節に転移がある場合は.手術後に放射線治療や化学療法を行う必要があります。 内分泌療法は.主に進行・再発の男性乳がん患者に対して行われ.一般的には両側睾丸摘出術やタモキシフェン.アミノグルテチミドなどの内分泌製剤が用いられ.良好な結果が得られることが多い。
男性乳がん患者の予後は比較的悪いのですが.早期発見.早期診断.適切な治療を行えば.女性乳がん患者と同様の予後を得ることができます。
乳がんの放射線治療にはどのような方法がありますか？
近年.乳がん温存手術＋放射線治療の増加に伴い.放射線治療は乳がんの補助治療や緩和治療にとどまらず.あらゆるステージの乳がんに対する総合治療の重要な一翼を担うようになってきています。
早期乳がんは.乳房温存手術だけでは患側の局所再発率が高いため.温存した乳房に対してさらなる治療が必要です。 乳房全体に根治的な線量を照射することで.根治的な手術と同じ結果を得ることができ.「小手術に大口放射線治療」という手法もあります。
局所進行乳癌の場合.放射線治療単独でも手術でも効果は乏しい。 現在では.単一の治療法よりも複数の治療法が有効であることが認められており.術前放射線治療と根治手術を併用することもあります。 術前放射線治療は.外科的切除率を高め.一部の手術不能乳がん患者さんに手術のセカンドチャンスを与えるとともに.がん細胞の生存率を抑制し.手術後の再発・転移率を低下させて生存率を向上させることができます。 術前放射線療法は.大きな原発巣.腫瘍の急速な増殖.明らかな皮膚浮腫を伴う原発巣.直接手術が困難と推定される大胸筋への癒着.または術前化学療法の適用で腫瘍の退縮が十分でない患者に使用されるべきである。
また.放射線治療は再発・進行乳がんの治療にも大きな価値があります。 局所再発病変の治療は.外科的切除のみ.または放射線治療.あるいはその両方を行い.同時に薬剤を投与することで.ほとんどの患者をコントロールすることが可能です。 骨転移が限定的な患者さんでは.放射線治療は痛みの軽減に効果があり.数年以上生存できる方もいます。
結論として.放射線治療は乳がんの治療において最も重要な手段の一つである。 病気の早期・後期を問わず.より良い局所治癒効果を得ることができますが.より良い治癒効果を得るためには.やはり手術.化学療法.内分泌療法との併用が必要です。
男性乳癌の治療と予後
現在.男性乳がんの治療は.まず手術が行われ.その後.疾患に応じて化学療法.放射線療法.内分泌療法が行われます。 20世紀における限局性男性乳癌の標準的な外科治療は根治的乳房切除術であったが.後方視的研究により.根治的乳房切除術は侵襲性が高く.全生存期間を決定的に改善できないため.修正根治的乳房切除術や単純乳房切除術に置き換わっており.まだ.その人については 転移がなく外科的治療が可能な乳がんでは.通常.乳房切除術単独または根治的乳房切除術が行われ.転移がある場合は.化学療法.放射線療法.ホルモン療法が行われます。
男性乳がんは.男性乳房が小さくリンパ管が短いこと.病期が遅いこと.がんが浸潤・転移しやすいことなどから.一般に女性乳がんに比べて予後が悪いとされています。 男性乳がんの予後を決定する要因は多岐にわたり.女性乳がんの予後に影響する臨床病期.病型.リンパ節の状態などが男性乳がんの予後にも影響する可能性があるといわれています。
男性乳がんは発生率が低いため.現在の治療法の多くは.女性乳がんの治療経験から導き出されたものです。 男性乳癌に対する内分泌療法の経験は限られており.バイオマーカーは臨床医にとって予後の判断や治療の指針としてサポート的な役割を果たすが.現状では臨床研究への応用にとどまっており.臨床現場で利用できるかどうかについてはさらなる検討が必要である。
V. 乳がんの化学療法による反応について教えてください。
腫瘍細胞は正常細胞との根本的な代謝の違いがないため.すべてのがん化学療法剤は必然的に正常組織にダメージを与えることになる。 抗がん剤の副作用は.あらゆる抗がん剤に共通するものと.一部の抗がん剤に特異的なものとに分けられます。 前者は早期に出現し.ほとんどが骨髄.消化管.毛包などの急速に増殖する組織で発生します。 抗がん剤の中には.静脈内投与中にこぼれると局所的な組織障害を引き起こすものがあります。 乳がんに対する化学療法の主な副作用は以下の通りです。
1.乳がん化学療法剤は.胃や脳の嘔吐中枢に影響を与え.吐き気や嘔吐を引き起こします。
2.アドリアマイシン系薬剤は.乳がん患者においてしばしば脱毛の原因となることがあります。
3.乳がんに対する化学療法は.骨髄の赤血球産生能力を阻害し.組織の低酸素化を引き起こすため.貧血を引き起こし.患者は脱力感.疲労感.めまい.息切れを感じることがあります。
4.多くの抗がん剤は骨髄の造血機能に影響を与え.白血球を減少させるため.口.皮膚.肺.尿路.腸.生殖器など体の様々な部位で感染症を引き起こしやすくなります。
5.抗がん剤は骨髄を抑制し血小板減少を引き起こすため.皮下の点状出血.出血斑.血尿.黒色便などが現れやすくなります。
6.乳がん化学療法は腸管粘膜細胞に影響を与え.下痢を引き起こします。
7.化学療法が直接便秘の原因となる場合と.化学療法後の患者さんの活動量の低下や無理な食事構成が原因となる場合があります。
8.ノビベンなどのビンクリスチン系化学療法剤は.しばしば末梢神経障害を引き起こすことがあり.手足のかゆみ.しびれ.脱力感.灼熱感.あるいは不安定な歩行.物を持ちにくい.聴覚障害などを引き起こす可能性があります。
9.シクロホスファミドなどの一部の抗がん剤は.膀胱を刺激したり.腎臓に一時的または永久的な損傷を与え.排尿痛.切迫感.頻尿.血尿.発熱.悪寒などの症状を現すことがあります。
10.女性の場合.抗がん剤は卵巣を傷つけ.ホルモン分泌に影響を与え.月経障害.無月経.更年期症候群を伴い.不妊症にもつながります。
進行乳癌に対する化学療法のタイミング
進行乳がんの治療に細胞障害性薬剤を適用するかどうかは.慎重に検討する必要があります。 ホルモン療法は.比較的無毒で長期間にわたって病変をコントロールする効果が得られるからです。 そのため.新しい治療法が必要になるたびに.ホルモン療法や化学療法を適用することの是非を検討する必要があるのです。
VII.高齢者乳がんの治療について
高齢者の乳がんの治療は.一般的に若年・中年者の乳がんの治療と変わりはありません。 従来は.高齢女性の年齢や併存疾患.心肺機能の低下などを考慮しすぎていました。 そのため.高齢の乳がん患者さんには十分な治療が行われていないのが現状です。 高齢者の乳がんは.臨床病期分類に基づいて治療法を選択し.適切な治療計画を立てることが重要です。 一般に.臨床病期I・II期や一部のIII期のように.病変がまだ局所や所属リンパ節にとどまっている場合は.手術や放射線治療などの局所治療が主体となり.局所治療はあくまでも補完的に行うべきとされています。
現在の乳がんの治療法には.手術療法.化学療法.放射線療法.内分泌ホルモン療法などがあり.必要に応じて2～3種類の治療法を組み合わせています。
(i)手術。
乳癌の治療は.現在でも手術が主流であり.手術方法の選択については統一見解はないが.完全切除を損なわず手術の損傷を最小限にすることが原則であり.技術的条件が許す限り.早期乳癌では乳房温存に努めるべきである。 どのような手術を選択するにしても.根本的な治療と機能・外観の保存という基本原則は厳守しなければなりません。
1.従来の根治手術：1894年に導入されて以来.1世紀以上にわたって国内外の乳がん治療の伝統的な手術として一般的に行われている。 しかし.1980年代以降.この手術は破壊力が強く.術後の機能的・美容的ダメージが大きいこと.また.大胸筋を温存した修正根治術の有効性が従来の根治術に劣らないことが証明されたことなどから.徐々に減少しています。 従来の根治手術では.腫瘍の表面皮膚.大胸筋.小胸筋.腋窩・鎖骨下脂肪.リンパ組織などを覆うように患側の乳房組織全体を切除する。 根治手術は.主に浸潤癌.臨床病期IIIの患者さんに適応されます。 中国では.この手術後の10年生存率は.ステージI.II.IIでそれぞれ74.0％.50.6％.25.3％となっています。
根治手術の上に乳房内リンパ節を同時に切除することを拡大根治手術といい.第2.第3.第4肋軟骨の切除が必要となります。 この手術の長期成績は.II期およびIII期症例において.従来の根治手術よりも良好であると報告されています。
2.修正根治手術：模擬根治手術とも呼ばれる。 従来の根治手術との違いは.この手術では大胸筋が温存され.小胸筋が温存されるかどうかは状態によって異なるということです。 この方法は.従来の根治手術に比べ.破壊力や効果が比較的少ないため.次第に乳がんの手術で最もよく使われる方法になってきました。 修正根治手術は.主に非浸潤がんやステージI.IIの浸潤がんに適しています。
3.乳房全摘術：乳房全体を対象とした手術です。 この手術は主に非浸潤がん.または高齢で虚弱であったり.重要な臓器不全があり根治手術に耐えられない浸潤がん.または進行した局所腫瘍巣に適しており.この手術は総合治療の一部であり.手術後に放射線治療または化学療法で補完されます。
4.局所切除：原則としてすべての原発巣を切除する必要があり.主な切除方法として局所切除と広範囲局所切除があり.後者は病巣周囲の乳腺組織を2cm以上含むものである。 腋窩リンパ節切除は.一般的に可能な限り腋窩リンパ節全体を切除することが推奨され.術後の腋窩への放射線治療も回避することができます。 局所切除は一般的に.臨床病期がⅠ期またはⅡ期の原発性がん患者さんで.病変が1つで小さい場合や.乳房の周辺に位置する病変に適応されます。 術後の放射線治療は通常.化学療法や内分泌療法で補完されます。 局所切除手術後の局所再発に注意する必要があります。 広範な局所切除＋放射線治療の局所再発率はI期25％.II期48％であるのに対し.根治手術後の局所再発率はI期11％.II期21％と.局所切除の1/2に過ぎない。
(ii) 放射線治療
乳がんの局所治療としての放射線治療は.一般に確実な効果があるとされています。 乳がんの放射線治療は.術前放射線治療と術後放射線治療に分けられる。
1.術前放射線治療：腫瘍を小さくし.外科的切除率を高め.手術不能な患者さんに再手術の機会を与えること.術後の再発・転移率を下げ.生存率を高めることを目的としています。 しかし.術前放射線療法は.手術合併症の増加.術後の正しい病期分類やホルモン受容体の判定に影響を与える可能性があり.治療前に存在した不顕性転移を解消できないため.近年は術前化学療法に置き換わってきています。 術前放射線療法は.主に.直接手術では切除が困難な大きな原発巣のある方.短期間で急激に腫瘍が増大した方.原発巣や腋窩リンパ節と周囲が癒着している方.術前化学療法で腫瘍が有意に退縮しない方などに適応されます。 術前放射線治療は.第2接線野と鎖骨の腋窩野の3野で行われることが多い。 照射線量は.原発巣が40～50Gy/4～5週.鎖骨部が50Gy/5週です。 手術は.放射線治療終了後4～6週間後に行うのが最適です。
2.術後放射線治療：一般に.根治手術後の放射線治療は.I期の症例には有効ではなく.II期以降の症例には局所再発率を下げる可能性があると考えられています。 現在.放射線治療は根治手術後にルーチンに行われることはなく.再発の可能性がある症例に対してのみ.再発率の低下と生存の質の向上のために選択的に適用されています。 術後の照射のきつさに応じて.鎖骨部や乳房内側の部位を選択します。 乳房切除術後の胸壁単独への照射（前胸壁全体から瘢痕下端までを含む）。 術後の照射対象は50Gy/5週。
III.化学療法
治癒率を高めるためには.腫瘍の総合的な治療が有効な手段の一つであり.乳がんに対する補助化学療法はより確実なものとなります。 乳がんの術後治療や放射線治療後の長期追跡調査として.腋窩リンパ節に転移がある場合.2/3の患者さんが5年以内に再発することが分かっており.実際にはほとんどの患者さんが手術や放射線治療を受けるまでに血液による播種を多くしていることが示唆されます。 乳がんが臨床的に診断された時点で.約50～60％の患者さんがすでに血液を介した転移を生じていると言われており.乳がんを全身性疾患として捉え.全身療法を強化することが必要である。 化学療法は主に腋窩リンパ節転移のある患者さんに適応されますが.腋窩リンパ節転移陰性の患者さんには推奨されませんが.再発のリスクが高い患者さんには使用されるべきです。 化学療法の目的は.不顕性転移をある程度除去して生存率を向上させることです。 化学療法は一般的に術後の再発率を40％減少させることができると言われています。
IV. ホルモン療法
ホルモン療法のメカニズムは.ホルモン依存性腫瘍の増殖に必要な内分泌微小環境を変化させ.腫瘍細胞の増殖をG0/G1期で停止させ.臨床的寛解を達成することです。 エストロゲンの体内での産生部位は.閉経前の女性は主に卵巣から.閉経後の女性は卵巣が萎縮しているため.閉経状態と関連しています。 エストロゲンは.主に副腎から分泌されるアンドロゲン前駆体から末梢組織で変換され.視床下部-下垂体-副腎軸によって制御されています。 乳がんは.細胞内でアンドロゲン前駆体やE1をE2に変換するのに必要な酵素系を持ち.その結果.血清中よりもがん細胞中のE1およびE2濃度が高くなることが示されています。
ホルモン療法の有効性は患者の年齢に関係し.特に更年期障害に関係する。 無月経が5年続くと.閉経の指標とされる。 高齢の乳がん患者は.大部分が無月経である。 ホルモン療法の主なものは.抗ホルモン療法とも呼ばれる競合療法で.主な薬剤はトリアムシノロンで.ホルモン療法の第一選択薬として最も広く用いられています。 エストロゲン受容体の測定は.乳がんの外科的切除の際に行い.その後の内分泌療法を指導するために行います。 TAMの作用は.E2とERの結合を競合させることにより.E2とERをブロックする結果であるというのが大方の見方です。 一般的には10mgを2回/日投与する。 毒性が少ないことがTAMの利点であり.次いでエストロゲン.プロゲステロン.アンドロゲンなどの付加療法が行われる。現在.プロゲステロン系のメゲストロール.メゲストロールは第一選択薬に比べ効果が低く第二選択薬として最も広く使用されている。 一般的にはメゲストロールで500～1000mg/日.メゲストロールで160～200mg/日が使用されています。 その他.主にエストロゲンの分泌を抑えるホルモン抑制療法があります。
ホルモン療法がより優れた効果を期待できる因子として.ER陽性.PgR陽性.軟部組織または骨転移.1-2個転移.閉経後患者.年齢50歳以上.過去のホルモン療法が有効であった場合には.2剤併用は大きな利点はなく.逆に毒性副作用を増加させることが確認されています。
VIII.乳がん術後の再発・転移抑制対策
乳がんは.女性に多い悪性腫瘍の一つで.中国の悪性腫瘍の7%〜10%を占め.年々増加傾向にあります。 乳がんの治療は.一般的に手術を基本とし.総合的な治療で補っていくことになります。 しかし.さまざまな原因により.乳がんは手術後に再発・転移することが多いのです。
乳がん手術後の再発・転移を抑える対策として.以下のようなものがあります。
1.乳がんの早期診断率を高め.適時治療を可能にするため.予防知識の宣伝を強化し.定期的に乳房疾患の検診を行い.成人女性が自己検診の方法を習得し.乳房のしこりや乳首の溢血が見つかったら適時に受診できるようにする。
2.手術は腫瘍を作らず.医学的播種を抑えるというコンセプトを重視し.術野は腫瘍組織の汚染から適切に保護し.腫瘍の血行性播種を促進させないために.しこりを過度に伸ばしたり圧迫したりしないようにする必要があります。 Wu Yunfeiらの実験では.腫瘍が2cmを超えると.腋窩リンパ節に転移する可能性が大きいことが分かっています。 そのため.手術中は乳房全体とその関連組織をできるだけ切除し.手や器具はできるだけ腫瘍に触れないようにし.術後は5-フルオロウラシルと多量の蒸留水で術野を洗浄して腫瘍の着床の可能性を低くすることが必要である。
3.乳がん手術後の包括的治療の標準化：乳がんは全身疾患であり.手術後の補助化学療法は不可欠な要素であり.全身の潜伏転移を除去するためにとられる治療手段である。 一般的には.体内の腫瘍負荷が減少し.腫瘍細胞の増殖時間が短縮され.増殖率が高く.薬剤感受性が高くなる2週目から開始することが推奨されています。 放射線治療は.乳がんの手術後の再発を抑えるためにも重要な手段です。 放射線治療の適応となる方は.放射線治療のベストタイミングをマスターすることで.良好な治療効果を得ることができます。 同時に.ER(+).PR(+)の方には3年以上の内分泌療法も満足のいく結果を得ることができます。
乳がんは全身性の疾患で.女性に多い悪性腫瘍の一つであり.手術を中心とした総合的な治療が必要です。 早期発見・早期治療.術中の無腫瘍コンセプトの徹底.術後補助療法の標準化が実現すれば.患者さんの無腫瘍生存率は大きく向上することは間違いないでしょう。