乳がんは.腫瘍の早期発見.早期診断.遺伝子検査.そして現在は乳がんの局所・全身手術と.この50年で急速に進化してきました。 今日の乳がん治療の理念は.もはや大きく削ることではなく.従来の根治手術から修正根治手術に変わり.乳房温存手術が優先され.術前ネオアジュバント療法により.従来不可能だった患者さんの乳房温存が可能になりました。 乳房手術の歴史を50年振り返ってみると.外科的切除で治療する患者さんには.「きれいならできるだけ切らない」という原則があることがわかりました。 広範な切除を受けた長期生存者は.幸運にも生き延びたが.広範な切除と腋窩脱脂の後.不運にもQOLが悪くなってしまった。 実際.100年以上前から乳がん治療は「きれいに切る」ことが基本で.常に「より徹底的に切る」ことが強調されてきましたが.研究の結果.「より徹底的に切る」ことが必ずしも良い治療ではないことがわかり.そのため根治術.修正術.乳房温存術.再建術.前処置と進化し続けているのです。 そのため.根治的.修正的.乳房温存的.再建的.前方的と進化を続け.「より少なく.より多く」となっているのです。 腋窩センチネルリンパ節陰性の患者を対象とした厳密な臨床研究が行われ.腋窩リンパ節陰性の患者における正確な腋窩センチネルリンパ節生検は.腋窩リンパ節郭清に代わり.これらの早期患者は腋窩郭清を省くことができるというデザインになっている。 腋窩センチネル陽性の患者さんに腋窩郭清は必要か.という問いに対する答えは.実は「ノー」なのです。 前方センチネル転移が1～2個の患者さんでは.デバルキングをしなくても可能です。これは.Z0011という臨床試験で.前方センチネル転移が1～2個の患者さんの全生存率と無再発イベントを調べたところ.前方と腋窩のデバルキング群に差がなかったことに由来しています。 ただし，この研究では，腫瘍が小さく，乳房温存放射線療法を受けた患者を選択しているものもあり，臨床現場での情報量は限られていることに留意する必要がある。 そのため.当時の研究条件や組み入れ基準を詳細に理解した上で文献を解釈し.研究成果を臨床に役立てないようにすることが重要である。 また.ネオアジュバント患者を前倒しで投与できるかについても言及されており.確かに可能ではあるが.できる限りネオアジュバント療法前に投与することが望ましい。 また.治療前に腋窩リンパ節が陽性だった患者さんには.治療後の腋窩リンパ節の状態を判断するためか.ネオアジュバント治療後に腋窩クリアランスではなく.前リンパ節生検で治療できないかという提案もされているそうです。 乳がんに対する放射線治療の進歩 放射線治療が発展してきた50年間は.有効性の向上.毒性の低減.迅速性.利便性という原則は同じであった。 例えば.乳房温存放射線治療では.現在のコンフォーマル・インテンシティ・モジュレーション技術により.乳房を均一に照射し.周辺臓器を十分に保護することができる。過去50年間の乳癌の放射線治療の進歩は.乳房全摘術から乳房温存＋放射線治療への置き換え.転移が1.2個の乳房温存患者に対する腋窩消去の廃止.全身療法の向上により.生存期間が伸び.乳癌に対する総合治療での放射線治療の重要性も増してきたことだ。 乳がんの包括的な治療における放射線治療の重要性が高まっています。 乳がんの全身治療の進歩 カテゴリー別診断法の開発により.乳がんの全身治療はよりターゲットを絞って行われるようになりました。非アントラサイクリン系からアントラサイクリン系.パクリタキセル系.そして新規化学療法剤へと移行する化学療法の進歩は.乳がん臨床において非常に重要な役割を果たし続けている。 内分泌療法は.初期の卵巣摘出術から.副腎摘出術.タモキシフェン.アロマターゼ阻害剤など.臨床で使用されている薬剤に移行しています。 閉経後の内分泌療法では.アロマターゼ阻害剤が基本的な内分泌薬となっている。内分泌療法にmTOR阻害剤を併用することで薬剤耐性を回復する役割を果たし.内分泌療法にCD4阻害剤や6阻害剤をファーストラインで併用することで有効性を向上させることができる。 抗HER2療法は.トラスツズマブ.アパチニブ.ペルツズマブ.TDM1など.臨床研究によってHER2陽性患者への臨床的有用性が証明されています。したがって.50年にわたる臨床的進歩は.外科的放射線療法の改善だけでなく.より細かい診断.正確な治療分類によってもたらされ.死亡率の減少が見られてきました。 10年前に治療したケースは.治療の国内規律における進歩の速さと国際的な収束を例証するものです。 肝転移と骨転移を有するHER2陽性患者の初診.乳房の外科的切除に続く標的併用化学療法とその後の維持療法に加え.局所骨放射線療法.肝臓介入化学療法.定位脳放射線療法.脳手術などを病気の進行に応じて併用した結果.当初生存期間が短いとされていたこのHER2陽性進行患者は現在10年以上生きることができています。 この患者さんの治療が成功したことで.私たちは集学的治療の重要性について考えるようになりました。 特定の患者さんに対して.薬物療法と手術.化学療法との併用や標的療法を始めるのか.維持療法をいつから始めるのか.どのようにどのくらいの期間維持するのか.さらに重要なのは.管理全体における局所療法と全身療法の病勢コントロールの役割の状況などです。 私たちが提唱・推進している乳がんのトータルマネジメントのコンセプトは.単なる患者管理から疾病管理.健康管理へと移行し.「一度手を握ったら生涯の友となる」ような状態を目指すことです。 乳がんの場合.ホルモン受容体陽性.トリプルネガティブ.HER2陽性の患者さんの区分や.術前のネオアジュバント治療.術後の再発・転移予防のアジュバント治療.再発・転移の緩和治療に.管理の全プロセスを反映させる必要があるのです。 現在.国内外の治療ガイドラインや専門家のコンセンサスでは.患者のカテゴリーに応じて化学療法.内分泌療法.分子標的治療を合理的に選択し.実際の患者の状況に応じて適切な併用療法または単剤療法を選択することが提唱されています。 進行性乳がんの維持療法の進歩 進行性再発転移のある患者さんは治癒が難しく.治療は「長期・継続的」であるべきとされています。 維持療法は.臨床上の必要性と管理戦略の両方であり.効果的な治療結果を達成し維持することは医師と患者さんの共通の目標だからです。 病勢進行期の治療は.新薬の臨床試験であり.治験薬やレジメンの最大持続期間を考慮すると.毒性に耐えられなくなった時点で試験を終了することができますが.患者さんは次の段階の治療に直面し.治癒が困難なため.十分に維持することが必要です。 維持療法という意味では.効果のある組み合わせの後に薬剤を変更することもありますが.これは厳密にはバックラインの緩和療法であり.厳密な意味での維持療法ではありません。 また.併用療法が有効になってからも継続することも考えられますが.臨床の現場では.長期の併用化学療法に耐えられない患者さんも少なくありません。 維持療法の代替モデルとして.カペシタビンを含む併用療法後にカペシタビン単剤での維持療法を行うなど.有効な併用療法後の単剤療法が考えられ.より長い期間病勢をコントロールできる患者さんに有益と考えられます。 効果的な治療が達成された後の様々な維持戦略の臨床的有用性。 乳がん術後補助療法の進歩 乳がんの術後補助療法は.AC.TC.AC-T（H）と進化し.現在では選択基準も確立されています。 閉経後のレセプター陽性患者に対する乳癌内分泌療法では.アロマターゼ阻害剤を初期に使用することも.切り替えることも.その後に強化することも可能です。 閉経前患者に卵巣抑制を行うかどうか.どのような方法で.どのくらいの期間行うか。TEXTとSOFTの臨床試験では.卵巣抑制下でのタモキシフェンに対するAIの優越性が取り上げられており.この結果は臨床試験を変えるかもしれません。 現在までのところ.閉経前のレセプター陽性患者に対する標準治療は.トリアムシノロンを5～10年間投与することに変わりはなく.一部の患者にはタモキシフェンとの併用による卵巣抑制や.AIとの併用による卵巣抑制の選択肢もありますので.適切な戦略の選択には.患者の忍容性やコストとのバランスを評価する必要があると考えられます。 HER2陽性の患者さんに対する抗HER2療法は.まさに心を揺さぶる行動と言えます。 また.HER2陽性乳がんの治療に関する専門家のコンセンサスも全国的に形成されています。ALLTO試験は.確かに1万例近い症例を含む大きなデザインで.膨大なコストをかけてトラスツズマブの有効性に1年間挑戦し.残念ながらラパチニブが優れているというような臨床的優位性は得られず.トラスツズマブと併用で85％の試験を完了したのは60％の患者さんにとどまり.皆にとって大きなショックとなった。 そのため.内分泌療法のタモキシフェン.AI.トラスツズマブのように.良い薬剤は患者さんのために長期にわたって使い続けることができます。 あるフェローが言ったように.肺癌で特定の治療法が成功しないのは.薬物の忍容性だけでなく.この臨床デザインも関係しているかもしれない。 トラスツズマブとパクリタキセルの併用療法が失敗した後に.ラパチニブとカペシタビンの併用療法とトラスツズマブとカペシタビンの併用療法を比較したところ.標的薬を変更した方が良いのではないかという結果になりました。 しかし.より優れた薬剤であるTDM1が.カペシタビンとの併用でラパチニブを上回った。 術後補助療法が標準的でない若い患者さんで.再発・転移後にガイドラインで推奨されている化学療法.内分泌薬.標的薬をほぼすべて経験し.TDM1に進んだところ.不思議なことに2週間後に良好な寛解を達成したが.4サイクル後に腫瘍が再発してしまったというケースを見ました。 したがって.今必要なのは.一次耐性の人と後天性耐性の人.そして耐性を回復できる人とそれを遅らせる人をあらかじめ特定することです。 現在.HER2陽性患者は.国際的にはペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル.二次治療はTDM1が可能ですが.中国では.耐性はラパチニブに切り替え.トラスツズマブは先行効果があれば継続可能としています。 より多くの患者さんにチャンスを与えるためにも.TDM1の臨床試験が早く開始されることを願っています。 全体の管理分類治療の指導のもと.術前の患者さんは手術と薬物治療を.再発転移の患者さんはあきらめず.希望があり.粘ればもっとチャンスがある.術後補助治療の患者さんは手を抜かず.治癒に向けて努力してください。