糖尿病性網膜症は.糖尿病性微小血管症の中でも最も重篤な疾患の一つであり.成人の失明の主原因となっています。 中国の経済発展と生活水準の向上に伴い.糖尿病にかかる人が増えており.糖尿病と診断された人は9000万人以上.隠れ患者は1億.5億人近くいると言われています。 糖尿病網膜症は.糖尿病患者さんに必ず起こる重篤な眼の合併症で.15年以上糖尿病を患うと発症率が75％にもなるという研究結果があります。 糖尿病網膜症の病態はまだ完全に解明されておらず.決定的で有効な治療法もないため.進行を遅らせ.大多数の患者さんに有用な視力を残すためには.早期発見と早期治療が不可欠です。
I. 糖尿病網膜症患者における症状
糖尿病網膜症の患者さんの多くは.一般的に病気の初期には意識的な症状がないことが多いようです。 しかし.病変が進行すると.程度の差こそあれ.視力低下が起こることがあります。 病変が網膜の最も重要な部分である黄斑部に達すると.視力の歪みを伴いながらも深刻な視力低下が起こります。 進行すると.破裂した新生血管から少量の出血が硝子体腔に入り.目の前に暗い影を感じることがあります。 新生血管が大量に硝子体腔内に出血すると.視力が著しく低下することがあります。 さらに進行すると新生血管緑内障となり.眼痛.眼球膨満感.頭痛.吐き気.嘔吐などの症状が現れることがあります。
糖尿病性網膜症の病態変化
糖尿病網膜症は.血糖値の上昇により毛細血管内皮細胞の機能が低下し.毛細血管が閉塞して灌流のない部分が生じる微小血管障害であります。 毛細血管の閉塞は網膜の虚血と低酸素を引き起こし.体は網膜に新生血管を作り出すことで代償する。 不健康な新生血管は破裂や出血を起こしやすく.硝子体に血液が溜まり.最終的には牽引による網膜剥離を発症します。
糖尿病性網膜症の病期分類
1985年.第3次眼底グループにより.糖尿病網膜症を6段階に分けて議論・提言された。第1期眼底には微小血管腫と出血斑が見られ.第2期眼底には微小血管腫と出血に加え.硬い滲出物が見られ.第3期眼底には微小血管腫.出血.硬い滲出物に加え.綿毛斑が見られ.第1～3期は非増殖糖尿病網膜症.第4期眼底には新生血管が見られるか 4期では新生血管や硝子体造血が起こり.5期では網膜内や硝子体内の線維性過形成が起こり.6期では網膜剥離が見られ.4～6期が増殖糖尿病網膜症になります。
2003年.糖尿病網膜症の新しい国際病期分類が提案され.5つのステージに分類されました。
ステージ1 明らかな網膜症なし.眼底異常なし
ステージ2 軽度の非増殖型糖尿病網膜症で.眼底に微小血管腫があるのみ。
ステージ3 中等度の非増殖型糖尿病網膜症で.微小血管腫より病変が少ないが.重度の非増殖型糖尿病網膜症ほどではない。
ステージ4の重症非増殖糖尿病網膜症で.眼底症状として4象限それぞれに20個以上の網膜内出血.2象限の網膜静脈ビーズ状変化.1象限の網膜内微小血管異常のいずれかを有するもの。
ステージ5は増殖糖尿病網膜症：眼底に新生血管.硝子体.網膜前出血など.以下の症状が1つ以上見られるものです。
糖尿病患者の一般的な眼科検診
1.細隙灯検査：主に白内障の有無や虹彩表面の新生血管の検出を目的とする。
2.眼底検査：網膜に出血や滲出などの眼底変化がないか.最もよく使われる検査手段です。
3.カラー眼底写真：眼底病変の広がりを客観的に記録することができ.患者さん自身が撮影前と撮影後を比較することで.病態の進行度合いを確認することができます。
4.フルオレセイン眼底血管撮影：まず.フルオレセイン眼底血管撮影について紹介します。 フルオレセインナトリウムは青色光の励起で緑色に発光できる造影剤で.血管内に注入され.血管循環を通じてフルオレセインナトリウムは網膜血管に入ることができるのです。 フルオレセインナトリウムは正常な血管からは漏れ出せないが.新生血管は不健康な状態なのでそこから漏れ出て網膜組織に入り.青色光で励起すると緑色に発光して回収されるのである。 糖尿病網膜症の重症度を明らかにする最も確実な手段です。 眼底鏡検査では.末梢性網膜症や微小血管の閉塞による非灌流域や新生血管を検出できないことがありますが.蛍光眼底造影検査では非灌流域や新生血管の検出感度が非常に高く.問題を特定して迅速に治療し.進行を防止することが可能です。 また.フルオレセイン眼底血管造影は.網膜光凝固術のガイドとして重要なツールである。
5.眼底超音波検査：硝子体や網膜の状態を把握するために行います。
6.眼圧：血管新生緑内障の有無を明らかにするため。
V. DRの開発に影響を与える関連要因
DRの発生・進展には.主に糖尿病の罹病期間.血糖コントロール.血圧.血中脂質.腎臓疾患など多くの要因が関係しています。 天津医科大学眼科病院網膜硝子体・眼外傷科 韩錦東
1.罹病期間：罹病期間は糖尿病網膜症の発生に最も大きな影響を与え.糖尿病網膜症の発症を決定する重要な因子である。 糖尿病の罹病期間は.糖尿病性網膜症の発症と正の相関があります。 糖尿病網膜症の発症率は.罹患期間が長くなるほど高くなり.5年以内に25％.5～15年で50％.15年以上では75％が発症するといわれています。
2.血糖コントロール：糖尿病患者における最適な血糖コントロールと低血糖変動は.糖尿病性網膜症のリスクを大幅に低減し.糖尿病性網膜症の進行を遅らせることができます。
3.血圧：高血圧は.血管内皮の過形成.硬化.内腔の狭窄.さらには閉塞を引き起こし.網膜の虚血や低酸素を引き起こし.新生血管の形成を促進する。
4.血中脂質：糖尿病患者はしばしば高血中脂質と結合し.異常な脂質代謝は.微小循環の異常につながる血液粘度を高めることができ.網膜滲出と浮腫を悪化させ.真剣に患者の黄斑機能に影響を与えます。
5.微量元素マグネシウム：近年の研究により.微量元素の量の変化がDRの発症に影響を与えることが示され.現在では血清マグネシウムの減少がDRの発症に影響を与える要因の一つであると一般的に考えられています。 糖尿病患者は.食事制限や浸透圧利尿により.さまざまな程度のマグネシウム不足に陥り.低マグネシウム血症となる。
6.腎症：糖尿病性腎症とDRの病態は.多くの類似した基礎と特徴があり.両者はしばしば共存し.その関係の深刻さも並行しています。 したがって.患者が糖尿病性腎症を発見したら.ほとんどすべての患者が目の損傷を持っているときに.速やかに目の検査を実行する必要があります。
その他.炎症.肥満.喫煙.アルコール依存症など.DRに影響を与える因子は数多くありますが.これらの因子が糖尿病性微小血管合併症に与える役割は不明であり.そのメカニズムについてはさらなる研究が必要です。
糖尿病性網膜症に影響を及ぼす眼球の要因
目の手術：糖尿病網膜症の既往があり.網膜レーザー治療を受けていない患者さんの白内障手術後に.糖尿病網膜症の進行が早くなることを示した研究があります。 これは.糖尿病患者さんが白内障手術を受けられないということではなく.病気の進行を防ぐために.手術後に眼底検査を行い.それに応じた治療を行う必要があることを再認識していただくためです。
DRの治療：血糖値の集中的なコントロールは.DRの進行を遅らせる重要な要素である。
薬物療法：糖尿病網膜症に有効な予防・治療薬はなく.病気の程度に応じた対症療法のみです。 初期には.微小循環改善剤（ヒドロキシベンゼンスルホン酸カルシウムなど）.神経栄養剤（ビタミンB1.メチルコバラミンなど）などを経口投与します。 病変が進行し.硝子体に血液が貯まると.止血.血液循環の活性化.血液の吸収を促進する薬剤（雲南白葉剤.田七人参末など）で治療する。 同時に.血圧や血中脂質など.病気の発症を加速させる危険因子をコントロールする必要があります。
2.レーザー治療
1959年に糖尿病網膜症のレーザー治療が導入されて以来.レーザー光凝固術はDRの治療において重要なツールとなり.現在では最も有効な治療法として知られています。 破壊的な治療法ではありますが.国内外の研究により.効果的なレーザー治療により重症患者の50％で視力低下を抑制できることが確認されており.特にII型糖尿病患者においては.早期のびまん性光凝固が視力低下の抑制に非常に有効な方法であることが現在確認されています。
1) 作用機序
(1) 代謝が活発で酸素を消費する視細胞をレーザーで破壊し.網膜外層の酸素要求量を減らし.網膜内層への酸素拡散を促進し.網膜内層の低酸素状態を改善し.血管新生因子の発現を阻害します。 (2) 異常毛細血管や新生血管を閉塞し.硝子体血液が貯留する可能性を低減すること。
(2) 効能・効果
ステージ3およびステージ4の一部の患者さんでは.網膜光凝固術が必要となります。 検査で虹彩の新生血管が見つかった場合は.網膜の新生血管が見つからなくても.新生血管緑内障を防ぐためにすぐに光凝固術を行う必要があります。
3）網膜全層光凝固術後の経過観察および光凝固補助療法
網膜光凝固術後の長期経過観察は不可欠であり.安定した治療成績と術後の合併症の適時治療を確保するための最良の方法である。 光凝固補助療法の適応：網膜新生血管の再発または新たな網膜新生血管の出現.黄斑浮腫.治療可能な網膜漏出。 経過観察は網膜全層光凝固術後1年目に3ヶ月，6ヶ月，1年の最低3回，2～3年目は半年に1回，それ以降は毎年または1～2年に1回，できればFFAで行いたい。
3.外科的治療
増殖糖尿病網膜症に対しては.適時.硝子体手術が検討されるべきです。 実際.硝子体手術も主に術中・術後のレーザー治療で.機会を提供しています。 硝子体手術の適応は.硝子体血液の蓄積による重度の屈折性間質性混濁で.1ヶ月間の保存的薬物療法では吸収できない場合.黄斑前膜の濃厚出血.牽引による網膜剥離.血管新生緑内障などです。
VIII.フォローアップ
米国糖尿病協会（ADA）と米国眼科学会（AAO）は.糖尿病患者さんに対して以下のフォローアップ期間を推奨しています。
(1) 網膜症.細小血管腫のみなし.12ヶ月に一度の眼底拡張瞳孔検査。
(2) 軽度・中等度のNPDRの場合.DMEがなければ6～12ヶ月毎に眼底拡張を行い.DMEがあるがCSMEがなければ4～6ヶ月毎に眼底拡張を行い.CSMEがあれば3～4ヶ月毎に眼底拡張を行う。
(3)重度のNPDRの場合は.3～4ヶ月に1回眼底検査を行うこと。
(4) PDRで通常PRPが必要な場合.レーザー照射後のフォローアップの原則に従う。 必要であればFFAを行う。
中国の現状は.主に以下の理由により.上記の検討時期には適していません。1）ほとんどの患者が十分な注意を払わず.血糖コントロールが満足にできないため.定期的な眼科検診を率先して行わない 2）ほとんどの患者が関連の医療知識を持たず.視力低下を経験しても.それは加齢によるものと考える 3）経済力に限界があり.完全になるまで病院で検査を受けない患者が多く.その時点で治療の最適時期を逃してしまうことが多い . そこで.糖尿病発症の病態に応じて.糖尿病患者を1型糖尿病と2型糖尿病に分類することを提案します。 1型糖尿病患者の場合.糖尿病と診断されてから1年後に眼科検診を受けることが推奨されています。 2型糖尿病の場合は.診断されたらすぐに眼科の受診をお勧めします。 眼球の初期病変（中国では糖尿病網膜症のステージ1.2）が見つかった患者さんには.3ヵ月に一度の再診を勧めています。 ステージ3およびまだレーザー治療が検討できる一部の患者さんについては.できるだけ早く網膜光凝固を完了させ.光凝固後は3ヶ月ごとにレビューを行い.FFA検査を繰り返し.必要に応じて光凝固を追加することが推奨されます。
IX. 病気の予後と予防
DRの発症と進行は複雑で.様々な要因が関連しています。 DRの病態はまだ完全に解明されておらず.有効な治療法はありませんが.血糖値の厳格な管理.高血圧や高脂血症の積極的な治療.定期的な眼底検査.適時のレーザー光凝固や硝子体手術は.その進行を予防または遅らせる有効な手段であり.大多数の患者さんに有用な視力を維持することができます。 早期かつ適切な治療により.失明の発生率は5年以内に90％減少します。 にもかかわらず.定期的な検診を受けている患者さんは35～50％に過ぎず.多くの患者さんがレーザー治療の絶好の機会を逃しているため.糖尿病患者さんへの教育や検診プログラムの改善が不可欠となっています。 天津医科大学眼科病院網膜硝子体・眼外傷科 韩錦東
日常生活では.注意することがあります。
1.食事の節制：慢性糖尿病の節制の鍵は.食事.患者のさまざまな種類の食事の要件は.カロリーの摂取量を減らすために.体重を減らすために.インスリンに生物の感受性を高めるために肥満の人々のように.異なっている血糖値が落ちるように.リーン人や幼児.カロリー摂取量を増やすことが適切である。 1日の総食事回数と3食の配分は比較的決まっており.食事は低糖質.低脂肪.卵白を多く含み.繊維質が多く.粗い穀物を多くして精白米.精白小麦粉.糖分の多い果物を控え.単糖類や二糖類の多い食事.例えば皮糖.菓子パン.アイスクリーム.甘い飲み物は禁止されています。
2.血糖値の自己測定：食前の尿糖測定により.経口血糖降下薬やインスリンの投与量を調整する。 薬物療法は医師の指示に従って.セルフメディケーションを下回らないようにしましょう。
3.高血圧との併用で.積極的に血圧を下げる：血圧は一般的に140/90mmHg以下に制限されています。
4.低血糖反応の予防：特に食事前や就寝前.投薬後に低血糖反応の症状やその対策を患者さんに説明すること。
5.目の衛生に気を配る：夜更かしや長時間.近い距離で目を使うことを避ける。
6.禁煙；喫煙は体内のCOを増加させ相対的な低酸素と血小板凝固を引き起こし.慢性糖尿病網膜症の発症を早める。
10.治療神話
1.レーザー治療は失明につながる：それは現在.網膜光凝固は.糖尿病性網膜症のための最も効果的なレーザー治療は確かに破壊的な治療法であると考えられている.それはこのように重要な視覚機能の一部を保存し.網膜組織の重要な内層を確保し.網膜低酸素を減らし.網膜組織の外層の破壊を介してですので.治療法は.失明につながることはありません。 レーザー治療後に視力低下や失明に至る患者さんがいるのは.黄斑浮腫がある.レーザーは患者さんの復習や補完が間に合わず進行が続き最終的に失明する.レーザー治療と関係がないなど.様々な理由があります。
2.レーザー治療は一度きり：糖尿病のコントロールが悪いと.糖尿病網膜症はまだ進行し.網膜虚血と低酸素症はまだ悪化し.FFAを見直し.必要に応じてレーザー治療を補足するために.綿密なフォローが必要である。
3.レーザーと外科的治療はビジョンを復元することができます：レーザーとほとんどの患者のための外科的治療は.それがもはや進行しないように.もちろん.網膜機能のタイムリーな治療のために.既存のビジョンを維持することができます重くても.多くの患者は.高度な網膜機能を持つ一部の患者のために深刻な損傷を受けている間.任意の治療は.まだ患者がタイムリーに相談.早期発見.早期治療.ために役立つことができないことが推奨されています。 より満足度の高い結果を得ることができます。