1.糖尿病性網膜症はどのように発症するのですか？
糖尿病は.全身の組織や臓器にゆっくりとダメージを与えるサイレントキラーであり.目も例外ではありません。 研究によると.糖尿病性網膜症は.労働年齢のアメリカ人の新たな法定失明原因の第一位であり.新たに糖尿病と診断された患者の約21％がすでに糖尿病性網膜症であり.中にはすでに糖尿病性網膜症で重度.近盲の人さえいるのだそうです
ある意味.糖尿病網膜症の発症は.糖尿病の発症と同時に始まっているのです。 糖尿病網膜症の発症は.糖尿病が初めて発症し.糖尿病による眼底組織の異常変化がない「網膜症なし期」.糖尿病患者さんの病気のコントロールがうまくいかず進行する「非増殖型糖尿病網膜症期」に大別されます。 第3段階は.第2段階を効果的にコントロールできないまま進行した増殖糖尿病網膜症で.もともとの病変の上に網膜新生血管.硝子体出血.網膜剥離などの重度の失明病変を発症することが特徴です。 この過程で.Stage1やStage2の初期の患者さんは.糖尿病を効果的にコントロールできれば眼底病変の形成や進行を遅らせることができ.特別な眼科治療を必要としませんが.Stage2の後期やStage3の患者さんは.糖尿病をコントロールするだけでは眼底病変の進行を抑えることができなくなり.眼底レーザー治療や網膜硝子体手術に基づく眼底レーザー治療が必要になります。 レーザー治療。
2.糖尿病網膜症はどのように予防するのですか？
理論的には.糖尿病網膜症の発生をまったく防ぐ方法はありませんが.失明する糖尿病網膜症は予防または軽減することが可能です。
主な施策は以下の通りです。
(1) 定期的な眼底検査と.治療を必要とする眼底病変の適時発見
(2) 危険因子のコントロール：血糖値の集中的なコントロールにより.網膜症のリスクを75％.網膜症の進行を50％減少させることができる。インスリン集中療法により.網膜症進行のリスクを従来の5倍に減らすことができる。血圧を厳密にコントロールすることにより.糖尿病の死亡率および網膜症進行のリスクを減少させることができる。
3.なぜ眼底レーザーで糖尿病網膜症が治療できるのか？
糖尿病網膜症に使用される眼底レーザーは.症状に応じて.播種光凝固術（網膜全体光凝固術とも呼ばれる）.局所光凝固術.格子状光凝固術に分類されます。 増殖糖尿病網膜症の治療には.周辺眼底を光凝固させる播種光凝固.糖尿病黄斑浮腫の治療には局所光凝固や格子状光凝固が用いられます。
播種性光凝固を例に.なぜ眼底レーザーが糖尿病網膜症の治療に使えるのかを説明します。
糖尿病網膜症の発症は.基本的に高血糖による毛細血管基底膜の肥厚と周皮細胞の消失が一連の病態を引き起こし.毛細血管の閉塞により網膜に重度の虚血と低酸素が生じ.それが周囲の網膜組織でサイトカインの放出を刺激して新血管新生が起こり.重度の視機能障害が引き起こされるものである。
糖尿病網膜症のレーザー治療は.病的な網膜組織に特定の波長のレーザーを照射し.レーザーエネルギーが照射部位の網膜組織の色素に特異的に吸収されて発熱し.高酸素の網膜外組織に破壊作用を与え.新生血管を促進するサイトカインの合成や放出を抑制・除去して網膜新生血管を抑制するものである。 また.レーザーによる網膜外層の破壊により.網膜に隣接する脈絡膜から抗新生血管因子が網膜に入り.網膜新生血管の形成がさらに抑制されます。
眼底レーザーは侵襲的な手術ですが.同時に糖尿病網膜症の失明を食い止めるための最も効果的で根本的な方法です。 米国の早期治療糖尿病網膜症研究（ETDRS）の結果.適時適切なレーザー治療により.糖尿病網膜症患者の視力低下リスクを50％低減できることが明らかになりました。
4.どんな時に眼底レーザー治療が必要ですか？
眼底レーザー治療の主な目的は.視力の改善よりも.糖尿病網膜症の患者さんの状態をコントロールし.視力低下のリスクを軽減することにあります。 眼底レーザーは侵襲的な手術療法であり.すべての糖尿病網膜症の患者さんに適しているわけではありません。
レーザー治療を必要としない状態：網膜症がない.または軽度の非増殖性糖尿病網膜症。
レーザー治療が推奨される条件
1) 臨床的に有意な糖尿病黄斑浮腫を伴う非増殖性糖尿病網膜症。
2) 重症非増殖糖尿病網膜症.増殖糖尿病網膜症。
3）虹彩新生血管を併せ持つ。
4) 白内障を合併した中等度の非増殖糖尿病網膜症は.状態によっては眼底レーザー治療を適切に進めることができる。
5) レーザー治療が適切でなく.硝子体手術が行われるべき状態。
1) 重度の硝子体出血.網膜前出血を伴うもの。
2）進行性の糖尿病網膜症。
3) 牽引による網膜剥離や卵円孔の網膜剥離を伴うもの。
6.眼底レーザー治療で視力が低下することはありますか？
糖尿病患者さんの間では.「レーザー治療はよくない」「レーザー治療をすればするほど視力が落ちる」と言われることが多いようです。 これは.一部の医療スタッフの見解でもあります。
本当にそうなのでしょうか？
確かにレーザー治療後の初期には.ある程度の視力低下を感じることが多いようです。 これは.まずレーザーが外科手術であり.必然的に外科的なダメージとある程度の視機能低下をもたらすため.レーザー治療後の正常なプロセスであると言えます。 しかし.このダメージは一定期間経過すると修復され.ある程度の回復が見込めます。 第二に.網膜光凝固術後の黄斑浮腫の発生を悪化させる危険性があることです。 第三に.進行性の増殖糖尿病網膜症で.レーザーだけでは進行の抑制が難しく.さらに進行すると視力低下が悪化する患者さんが少なからずいます。
眼底レーザーの目的は.あくまで病態のコントロールと視力低下のリスクの軽減であり.視力の改善ではありません。 海外の研究では.レーザー治療9ヶ月～3年後に.27％の方が視力が向上し.66％の方が視力が変わらず.7％の方が悪化しているのに対し.レーザー治療を受けなかった方では.視力が向上したのは10％.27％が変わらず.63％が悪化しているという結果が出ているんですよ。 治療した患者と未治療の患者の差は大きく.さらに顕著である。
レーザー治療が必要な患者さんが様子見をしていると.レーザー治療の絶好の機会を逃し.さらに進行して失明してしまうことも少なくありません。 このとき.網膜の手術で硝子体が使えるようになっても.手術中や手術後に眼底レーザーは必要な選択肢であることに変わりはありません。 この場合.治療費は非常に高額になり.適時レーザー治療で得られる結果よりも良い結果を得ることはできません。
6.レーザー治療後に病気が進行することはありますか？
レーザー治療で糖尿病網膜症がコントロールできれば.その後は安心と考える方もいらっしゃいます。 これでよいのでしょうか？
答えは「ノー」です。
まず.レーザー治療には限界があります。 レーザーはほとんどの患者さんに有効ですが.それでもごく少数ですが.レーザー治療後に視力が低下する患者さんがいます。
次に.糖尿病網膜症の治療において.レーザー治療は重要な役割を担っています。 しかし.糖尿病網膜症は糖尿病の合併症であり.現段階では治すことはできないが.管理することは可能な病気である。 そのため.糖尿病や糖尿病性網膜症の進行に関連する危険因子をコントロールすることも無視できない重要なポイントです。
糖尿病網膜症の進行には.罹病期間.血糖値.血中脂質.血圧など.多くの危険因子が関連しています。 血糖値の厳格なコントロールは.糖尿病性網膜症のリスクを75％.糖尿病性網膜症の進行リスクを50％低減することができ.血圧の厳格なコントロールは.糖尿病性網膜症の進行リスクを34％低減するだけでなく.糖尿病性死亡率も低減するという研究報告がされています。 これらの危険因子をコントロールすることは.病気のコントロールや網膜症のさらなる進行のリスクを低減するだけでなく.レーザー治療後の視機能の回復を容易にすることにもつながります。
また.レーザー治療後も定期的に眼底検査を行い.新たな病変を発見し.適時適切な管理を行うことが重要です。
すべての糖尿病患者さんには.少なくとも年に1回は眼底検査や眼底鏡検査を受けることが推奨されています。