定義する。
WHOの1995年の定義によると.不妊症とは.正常な性機能を持ち.1年以上避妊をしておらず.女性を妊娠させることができない人を指します。 結婚後1年経過しても妊娠しないカップルは約15％で.治療を受けることになります。 子供ができないことを不本意ながら受け入れる患者さんは5％未満です。
予後因子
不妊症に影響を与える主な予後因子としては.以下のものが挙げられます。
-不妊症の期間
-不妊症が一次性であるか二次性であるか。
-精液の分析結果
-女性パートナーの年齢と生殖能力。
泌尿器科の男性専門医は.まずすべての不妊男性患者に泌尿器系の異常がないかどうかを調べ.適切な治療ができるようにする必要があります。
診断名
男性不妊症の診断では.多くの共通した異常に注意する必要がある（表1）。 注意しなければならないのは.男性側に異常があることが明らかな場合でも.女性側も同時に検査しなければならないことです。 というのも.WHOの統計によると.不妊症で受診する患者の約4人に1人は.両方のパートナーに問題があるとされているからです。
表1 男性不妊症の主な原因
-先天性要因（停留睾丸.精巣形成不全.先天性精管欠損症）
-後天性泌尿器系奇形（閉塞性.精巣捻転.精巣腫瘍）
-泌尿器科領域の感染症
-陰嚢の温度上昇（例：精索静脈瘤の帰結として）。
-内分泌疾患
-遺伝子の異常
-免疫学的要因
-全身性疾患
-外因性因子（薬物.毒物.放射線.熱など）
-特発性因子（患者の40-50％）。
精液分析
精液検査の結果は.適切な治療を行うための前提条件となります。 検査室で行われた精液の分析結果は.国の品質管理基準（表2）と組み合わせる必要があります。
パラメータ 参照値
精液量（mL） 1.5 (1.4C1.7)
総精子数（106/1回射精） 39（33C46）
精子密度（106/mL） 15 (12C16)
精子運動率（PR+NP, %） 40 (38C42)
前進運動精子率（PR, %） 32 (31C34)
精子生存率(%) 58 (55C63)
正常な精子形態(%) 4 (3.0C4.0)
pH ≥7.2
ペルオキシダーゼ陽性白血球数（106/mL）＜1.0
混合抗グロブリン反応（MAR） ＜ 凝集した精子の50％未満
イムノビーズテスト（IBT）＜50％精子凝集作用
精子血漿亜鉛(μmol/1ejaculate) ≥ 2.4
精液血漿フルクトース（mU/1回射精時）≧13
精液中中性グルコシダーゼ（mU/1回射精時）≥ 20
注）PR＝前進.NP＝非前進。
精液分析の頻度
精液分析がWHOの基準で正常であれば.1回の検査で十分です。 精液分析に異常がある場合は.再検査が必要です。
以下を確認する必要がある。
- 乏精子症：精子数1500万/ml未満
- 精子が弱い：運動精子数40％未満
- 奇形精子症：正常な精子数が4％未満であること。
多くの場合.この3つの病態が併発し.乏精子・低異型精子症候群と呼ばれる。 無精子症など極端なOAT症候群（100万/ml未満）の場合.男性生殖器閉塞や遺伝子異常の発生率が高くなります。
ホルモン値測定
不妊症の患者さんは.一般の健常者に比べて内分泌異常がある可能性が高いですが.比較的まれなケースです。 精液のパラメータに異常がある場合.私たちが行う必要のあるホルモン検査は.卵胞刺激ホルモン（FSH）.黄体形成ホルモン（LH）.テストステロン（T）の値に限られます。 無精子症や極端なOAT症候群が閉塞性因子によるものか非閉塞性因子によるものかを見極めることが肝要である。 閉塞の妥当な予測値は.両側の精巣容積が正常でFSHが正常な場合であり.そうでなければ非閉塞性因子が示唆される。しかし.FSH値が正常な男性の約29％は依然として精子形成に障害があり.すなわち非閉塞性因子が存在することになる。
高ゴナドトロピン性性腺機能低下症（FSH/LHの上昇）
ゴナドトロピン値の上昇を伴う精子形成不全は.内分泌系の乱れによって引き起こされることは通常なく.考えられる原因は以下のとおりです。
-先天性要因 -クロイツフェルト・ヤコブ症候群.無精子症.停留睾丸（精巣異形成）.Y 染色体微小欠失
後天的要因 – 精巣後炎症.精巣捻転.精巣腫瘍.全身性疾患.細胞毒性治療
低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（FSH/LHの減少）。
視床下部または下垂体の機能障害による低ゴナドトロピン性性腺機能低下症はまれで.以下のような原因で起こります。
-先天性 – 特発性性腺刺激ホルモン分泌不全症.カルマン症候群（しばしば嗅覚障害を伴う）。
-後天性下垂体疾患（腫瘍.サルコイドーシス.高プロラクチン血症）
-外因性因子-薬物（代謝性ステロイド.肥満.放射線）。
原因不明の性腺刺激ホルモン分泌低下症の患者さんでは.さらに下垂体のMRI/CTなどの検査が必要です。
微生物学的調査
微生物学的評価の適応は.尿の異常.尿路感染症.男性付属性腺感染症.性感染症などの組み合わせである。 精液検体中の白血球の臨床的意義はまだ不明であるが。 しかし.射精量が少ない場合.前立腺や精嚢の慢性炎症による射精管の不完全な閉塞が原因である可能性があります。 生殖管の感染症は.精子に有害な酸素ラジカルを発生させることがあります。 また.淋菌やクラミジア・トラコマティスも生殖器管の閉塞を引き起こすことがあります。 男性付属性腺感染症の抗生物質治療は精子の質を向上させるが
感染症は精子の質を向上させますが.必ずしも妊娠率を向上させるわけではありません。
遺伝子の評価
これまで特発性男性不妊症として片付けられていた男性不妊症の中には.実は遺伝子が原因であるものが少なくありません。 特に.ICSI（卵細胞質内精子注入法）の出現により.不妊症の異常やそれに伴う遺伝的欠陥が子孫に引き継がれる可能性があるため.後者が重要となってきているのです。
性染色体異常は.47XXYを示すKlinefelter症候群が最も多く.無精子症の約10％を占めるといわれています。 クラインフェルター症候群は.低ゴナドトロピン性性腺機能低下症が特徴である。 約60％の患者さんでは.加齢に伴いテストステロン値が減少するため.アンドロゲンの補充が必要となります。 両側の精巣は小さく.病態は精細管の硬化として現れる。 極端なOAT症候群の患者さんで卵細胞質内精子注入を行う場合は.核型検査を行うことをお勧めします。
精液の質が非常に悪い患者さんでは.染色体転座や欠失が見つかることが多く.こうした染色体異常は次世代に受け継がれ.習慣流産や子孫の先天性奇形につながる可能性もあるのです。 無精子症や極端なOAT症候群の患者さんでは.Y染色体のAZF（無精子症因子）領域に欠失が生じることがあり.検査をお勧めします。このグループの患者さんではY染色体の欠失が非常に多く.約5％を占めます。 Y染色体欠失が見つかった場合.その欠陥は息子に受け継がれ.不妊の原因となる可能性があることを意味します。
先天性精巣炎と診断されたカップルは.ICSI（卵細胞質内精子注入法）のために精子を採取する際.CF（cystic fibrosis transmembrane regulator）遺伝子に変異がないか確認する必要があり.CFTRは.CF（嚢胞性線維症）に加えて.CBAVD（先天性両側精巣炎）にも関連しています。 CFTR遺伝子に1-2個の変異があると.患者さんが発見されることがあります。 性的パートナーがCFTR遺伝子変異を持っている場合.子孫は25％の確率で嚢胞性線維症や先天性精巣炎になると言われており.そのような患者には遺伝カウンセリングが必要です。
超音波
陰嚢の病変のスクリーニングには.超音波検査が主流となっています。 陰嚢の超音波ドップラーは.不妊症患者の30％に精索静脈瘤.0.5％に精巣腫瘍.2〜5％に精巣小石灰化（前癌病変の可能性）を.特に停留睾丸の既往がある患者には検出することができます。 経直腸的超音波検査は.正中前立腺嚢胞や射精管狭窄による射精管閉塞のために射精量が少ない（1.5ml未満）不妊患者を除外することができます。
精巣生検
診断的精巣生検は.無精子症または重度の乏精子症で.精巣容積および血清FSH値が正常な患者に適応される。 生検の目的は.精巣機能不全と男性生殖器管閉塞を区別することです。 非閉塞性無精子症患者における精巣生検は.治療目的のものであり.顕微授精で精子を得る場合にのみ行われる。 精巣生検で得られた精巣組織のうち.精子が十分に含まれているものは.顕微授精のために凍結保存しておく。
病態は以下のように分類されます。
-胚軸の硬化性硬化症 -胚軸の消失
-セルトリ細胞症候群-精索静脈瘤には支持細胞のみが存在し.精子形成細胞は存在しない。
-精子成熟障害-不完全な精子形成.精子細胞の分化障害。
-低精子形成 -精子形成はあるが.精原上皮が薄くなり.精原細胞と精子が全レベルで一様に減少する。
精巣生検は.精巣胚細胞腫瘍の発生リスクが高い患者（不妊症.停留睾丸.精巣癌の既往.精巣萎縮など）および精巣の微細石灰化を有する患者において.精巣のin situ癌を検出するために実施することができます。
治療法
アドバイス
喫煙.アルコール依存症.代謝性ステロイドの使用.過度の運動（持久力トレーニング.過度の筋力トレーニング）.陰嚢が高温になる保温下着の着用.サウナや湯船の使用.高温にさらされる職業など.いくつかの生活習慣も精液品質の低下の一因となる場合があります。 これらはすべて.精液の質の低下につながる可能性があります。 また.かなりの数の薬剤が精子形成に影響を与える可能性があります。
薬物（ホルモン）療法
HMG/HCG（更年期女性と妊婦の尿からそれぞれ精製）.アンドロゲン.抗エストロゲン（クロミフェン.タモキシフェン）.プロラクチン阻害剤（ブロモクリプチン）.ステロイド療法などのホルモン治療が特発性OAT症候群の患者の妊娠率を改善することを証明する研究結果はありません。 しかし.一部の原発性内分泌病変異常に対して使用できる薬剤には.以下のようなものがあります。
-テストステロン値が低い場合 ・テストステロン補充療法が推奨される。補充療法が正常な生理的数値を超えた場合.精子形成に副作用が出る可能性がある。
-低ゴナドトロピン性腺機能低下症- HCG と HMG の用量を週 2 回.筋肉内投与で使用する。
-低PRL（プロラクチン）血症 – ドーパミンアゴニストによる治療
自己抗精子抗体の患者さんには.有効ではあるが重篤な副作用があるため.高用量のステロイドは推奨されない。
外科的治療
静脈瘤
精索静脈瘤の治療は.男性医学の臨床において議論のある問題である。 論争の中心は.精索静脈瘤の治療の必要性である。 不妊症患者において.精液パラメータが精索静脈瘤治療後に有意に改善されるというエビデンスがあります。 現在のデータは.精索静脈瘤が思春期以降.一部の患者さんで精巣機能の進行性障害と生殖能力の低下をもたらすという仮説を支持しています。 思春期男子における精索静脈瘤の治療は有効であると考えられるが.過剰治療の危険性が大きい。 精索静脈瘤の治療を受けた不妊患者を対象とした無作為化試験のエビデンスに基づくメタアナリシスでは.精索静脈瘤の結紮は妊娠率を有意に改善しないことが示されました。 我々の観察から.精液分析が正常で不顕性型の精索静脈瘤の患者に対する積極的な治療は有益でないように思われると結論づけました。 しかし.精液分析に異常があり.他の原因では説明できない不妊症（原因不明不妊症）.臨床的に検出可能な精索静脈瘤の患者さんには修復手術が有効である場合があります。 このサブグループが治療によって利益を得られるかどうかは.さらなる無作為化試験で確認する必要があります。
マイクロサージャリー/精巣上体吻合術
この治療は.顕微鏡手術の経験を積んだ泌尿器科医が行うべきであり.妊娠率の向上が限定的（約20～30％）であることから.顕微授精用に凍結した顕微鏡下精巣上体採取（MESA）との併用を推奨しています。 精巣生検）。
パイプカット
マイクロサージェリーによる精管切除も同様に妊娠率の向上に有効ですが.開腹手術も可能です。 手術後の最初の妊娠の可能性は閉塞の期間に反比例し.8年後には50％以下に低下することが分かっています。 その他.抗精子抗体の有無.精液の質.パートナーの年齢などが重要な予後因子となります。 精管切除術を受けた患者の約15％は.1年以内に無精子症や高度乏精子症に至るまで精子の質が低下すると言われています。 精液の質が悪く.自己抗精子抗体ができていると.自然妊娠率が上がらないのが普通なので.そのような場合は生殖補助医療を利用することができます。
マイクロサージャリー精巣上体精子採取法(MESA)
精管切除術または精管-副睾丸吻合術による精管再建が失敗または不適当な閉塞性無精子症の場合.MESAとICSIの併用が検討されることがあります。 また.経皮的精巣上体頭部穿刺による精子細針吸引法（PESA）もあります。 MESAやPESAで精子や十分な数の運動精子が得られない場合は.精巣生検で精子を採取し（TESE）.その後に顕微授精を行うこともあります。
精巣精子採取法(TESE)
非閉塞性無精子症の患者さんの約50～60％は.精巣から精子を採取して顕微授精で治療することができます。 ほとんどの専門医は.より多くの精巣組織を得るために.複数の精巣生検の使用を推奨しています。 FSH値.インヒビンB.精巣容積と精巣精子獲得成功率に有意な相関はない。 染色体のAZFaおよびAZFb領域に微小欠失を持つ患者の精巣組織には.アクセス可能な精子が存在しなかった。 精巣からの精子回収は.代替法であり.再現性が高い。 マイクロサージェリーによる精巣精子回収は.精子回収率を高める可能性があります。
経尿道的射精管切除術または正中線前立腺膀胱摘出術
生殖器の遠位閉塞は.通常.前立腺尿道および付属生殖腺の感染.または正中前立腺嚢胞によって引き起こされます。
通常.前立腺尿道や副性器腺の感染.あるいは正中前立腺嚢胞が原因です。 経尿道的射精管や正中線前立腺嚢胞による閉塞の除去は.精液の質を改善し.時には自然妊娠を可能にすることがあります。 しかし.この治療法の長期成績は期待外れでした。
性機能障害
性機能障害の治療は.欧州泌尿器科学会（EAU）の「男性の性機能障害の管理に関するガイドライン」に記載されています。
射精機能障害
逆行性射精および非射精の病因。
-神経原性：多発性硬化症.糖尿病（自律神経失調症）.脊髄損傷など
-医療：前立腺および膀胱頸部手術.交感神経切除術.後腹膜手術（精巣腫瘍に対する後腹膜リンパ節郭清術）。
-薬物関連：抗うつ剤
逆行性射精の原因を特定できないのが普通です。 逆行性射精の診断は.現在.患者さんの過去の薬歴に関する詳細な問診と.射精後の尿の顕微鏡分析に頼っています。 射精後の精液の量が少ない場合は.部分的な逆行性射精を強く疑う必要があります。 逆行性射精の治療の基本的な目標は.性交後に原因を取り除いたり.尿中に精子を集めたりすることです。
非射精は.陰茎振動刺激や電気刺激による射精の治療が可能です。 脊髄損傷者の約90％で射精を誘発することができる。 しかし.運動精子の数が少ないことからわかるように.精子の質が悪いことが多い。 このことは.脊髄損傷患者における子宮内人工授精（IUI）などの生殖補助医療技術の結果が芳しくないことを説明するものである。 このような患者さんには.通常.体外受精（IVF）と卵細胞質内精子注入法（ICSI）が必要です。