従来.大きな下垂体腺腫（直径4cm以上）に対しては.鼻腔が小さく.視野が狭く.手術スペースが限られているため.直視下で腫瘍全体を切除できず.腫瘍が残りすぎて術後出血を起こしやすく.さらに開頭手術が必要となり.リスクや死亡率が高いことが多いため開頭手術が行われていました。 しかし.開頭手術には.手術による外傷が多い.リスクが高い.回復が遅いという欠点もあり.医師がリスクを負いたくないだけでなく.患者さんもなかなか受け入れてくれません。 ここ数十年の医療技術の向上と手術関連器具の進歩.特に神経内視鏡の発展により.神経内視鏡下垂体腫瘍手術の技術が徐々に成熟してくると.巨大下垂体腺腫に対する経鼻手術はより安全で効果的になってきました。 数百例の神経内視鏡経鼻下垂体腫瘍切除を成功させてきて.近年巨大下垂体腫瘍の経鼻手術の成功例に一部遭遇しています。 それを共有しよう。 1 このグループに選ばれた症例は.35～64歳の男女ともに巨大下垂体腺腫（直径4cm以上）の患者さんばかりです。 臨床症状は頭痛と視力低下.腫瘍の最大径（4.2cm～5.8cm）.全例に鞍内・鞍上病変と3脳室への膨張性増殖が認められた。 全例に全身麻酔をかけ.頭を少し後ろに傾けた仰臥位で.術前に腰椎穿刺によるドレナージを行い.顔面と鼻腔を日常的に消毒し.中耳甲介と鼻中隔に沿って神経内視鏡でアプローチした。 翼状静脈洞の前下壁を露出し.翼状静脈洞の開口部を研削ドリルで広げ.翼状静脈洞の中隔を除去する。 腫瘍腔が十分に大きい場合は.内視鏡が脳室内.脳室上.さらには脳室内に入り.内視鏡の直視下で残存腫瘍を摘出することができる。 腫瘍摘出後.腫瘍腔は三室と側室に直結し.脳室内腔は止血材で満たすことを避けた。 1名を除くすべての患者で腫瘍が完全に除去され.術後の症状は著しく改善された。 全例に術後一過性の尿量増加が程度の差こそあれ認められ.下垂体後葉ホルモンによる治療で改善し.退院時には全例が正常な尿量となった。 また.脳堤液の鼻腔内漏出や頭蓋内感染はなく.レビューでも腫瘍の再発は認められませんでした。 4.下垂体腫瘍に対する神経内視鏡下経蝶形骨膜アプローチは.鞍部の構造がよくわかり.腫瘍の全摘出率が高く.手術外傷が少なく.合併症も少なく.術後の回復も早い.
下垂体腫瘍の摘出手術として理想的な方法である。 また.従来の経鼻バタフライ手術と比較すると.手術スペースが狭い.顕微鏡器具の使用が不便.内視鏡レンズが汚れやすいなどの問題があり.
内視鏡解剖の確かな知識と熟練した手術技術が必要です。 3脳室内に突出した巨大な下垂体腺腫の場合.私たちは以下のような経験をしています。 1.腫瘍は巨大で3脳室内に突出していますが.侵襲性は低く.海綿静脈洞の壁も比較的無傷なことが多いので.容易に完全に除去することができます。 2.3脳室内に容易に侵入できる下垂体腫瘍は一般に柔らかい感触で.少しずつ吸い取ることができるのでより容易に除去できます。 3. 4.術前に腰椎穿刺によるドレナージを行うことで.鞍部中隔の早期下降による術中の困難を軽減したり.鞍部中隔を切開して脳堤液の一部を放出し.鞍部中隔孔を突破して上方に進展する腫瘍をさらに切除しやすくしたりできる。 5.手術室は脳室と直接連絡しているため術後の脳堤液漏れが起こりやすく.層別修復で慎重に術中に対応しなければならない。 鼻中隔粘膜フラップを先細りにしたサドルベースは.重要な頭蓋底修復材である。 結論として.術者が数百例の神経内視鏡下垂体腫瘍切除術を経験し.特に2人4手の手術をマスターし.患者さんと十分にコミュニケーションをとった上で.経鼻手術を検討することができる。”経鼻手術は.小さい下垂体腫瘍と比較して手術リスクが著しく高いにもかかわらず.開腹手術と比べて低侵襲であり.術後回復が早く.合併症が少ないという利点がある。