I. 再発卵巣悪性腫瘍の定義
広義の卵巣悪性腫瘍の再発例には.再発と制御不能の2種類があります。
1.再発（再燃）：治療後に臨床的に完全に寛解し.6ヵ月後に再び腫瘍が出現することをいいます。
2.制御不能（治療の失敗）：すなわち.治療後に臨床的完全寛解を達成した後.6ヶ月以内に腫瘍が再び出現した場合.または治療後に腫瘍が持続している場合です。
卵巣悪性腫瘍の再発の兆候と証拠。
1. 腫瘍マーカーの上昇
2.胸水.腹水の有無。
3. 身体検査で腫瘤を発見する。
4.画像診断で腫瘤が発見された場合。
5.原因不明の腸閉塞。
上記のうち1項目でもあれば腫瘍の再発が考えられ.2項目でもあれば腫瘍の再発の可能性が高くなります。 腫瘍の再発の診断は.病理検査報告書によって最もよく裏付けられます。
2009年のNCCNによると.CA125の持続的な上昇は必ずしも卵巣癌の再発とは限らないとのことです。
III.再発卵巣悪性腫瘍の治療の概要
(i) 再発およびコントロール不能のステージング
1.化学療法感受性型：初回の白金製剤を用いた化学療法により臨床的寛解が得られ.化学療法の予定中止後6ヶ月以上経過してから再発したもの。
2.化学療法抵抗性型：初回の白金製剤を中心とした化学療法により臨床的寛解を得たが.計画的な化学療法中止後6ヶ月以内に再発した場合。
3.持続性卵巣悪性腫瘍：初回の白金製剤ベースの化学療法に奏効または明らかな奏効を示したが.さらなる検査で残存病変を認めた場合（二次探索手術が陽性となった場合など）。
4.難治性卵巣悪性腫瘍：白金製剤を用いた化学療法が無効である。 これには.初回化学療法中の腫瘍の安定化または腫瘍の進行が含まれます。 このタイプの発生率は約20％です。 二次化学療法剤に対する有効奏効率は最悪である。
卵巣悪性腫瘍の外科的治療について
(a)手術の目的：(1)病変を除去または縮小する.(2)症状（腸閉塞）を緩和する。
(ii) 手術の種類
1.再剥離（リラパロトミー）を行う。
(1) 再発の有無を明らかにし.疑わしい部分を生検するため。
(2)癒着剥離.閉塞解除.腸管再形成.腸瘻造設。
2.生殖補助医療手術。
(1)再発部位の完全切除または不完全切除。
(2) 腸.肝臓.脾臓.リンパ節.膀胱などの転移巣または転移した臓器の部分切除または完全切除を行う。
(iii) 手術の選択の原則
(1)再解剖。
手術時に腹腔内の臓器・組織がびまん性に再発・転移することが判明した場合（「ねじれ腸」）。
切除が困難な転移（肝門部.傍大動脈.腹部外への転移.肝実質への多発性転移）。
大量の腹水.腸閉塞の解消が困難で.広範囲な内臓の癒着や解剖学的な障害がある場合。 このような場合.手術の目的は.探索.症状の緩和.生存の質の向上にあります。 再腫瘍細胞導入術を行った場合.術後の合併症が多く.患者さんにとってメリットがない。
2.腫瘍減量術の繰り返し：手術時に明確な局所病変があり.一次化学療法終了後12ヶ月以上経過して再発し.全身状態または生命状態スコアが良好で.若年（50歳未満）の患者さんは.理想的な腫瘍減量術の候補者と推定されます。 このような状況下では.腫瘍の細胞減量手術を繰り返すことで合併症が少なく.望ましい治療目標を達成することができ.患者さんにとって有益なものとなります。
(iv) 手術実施のポイント
1.5アバンダント
術前の十分な検査と評価
十分な理解.知識.同意.メリットとリスクの説明.腸瘻造設の可能性。
十分な腸内環境と血液源の準備
十分な心肺機能のモニタリング.全身状態の改善とサポート
一般外科.泌尿器科.血管外科の手術手技の十分な補助ができる。
2.状況に応じて.以下のような処置を行うことがあります。
(1) 腸管切除・吻合.瘻孔（広範な播種性腸管転移で.理想的な腫瘍細胞の減少が達成できない場合）。
(2) 脾臓摘出術（横行結腸の脾弯曲部に転移または大きな転移がある場合）。
(3) 肝転移（肝臓の孤立性実質転移.横行結腸の肝屈曲部の巨大転移）の切除術
(4) 膀胱部分切除術.修復.尿管グラフト.吻合.腎臓摘出術
(5) 高リンパ節郭清を行う。
(v) 外科的アプローチの選択
初期治療は
(1) 早期卵巣上皮癌：再発時にはより積極的に再腫瘍細胞縮小術を検討する。
(2) 卵巣接合部腫瘍：晩期再発・再燃は接合部腫瘍が多いため.積極的に外科的に切除する。
(3) 卵巣の悪性胚細胞腫瘍。
(1) 生殖機能の温存を必要とする手術であって.その適応（例：片側正常卵巣・子宮）が最初の手術の性別に制限されないもの。
(2)再発に対する積極的な外科的治療と化学療法。
(4)性索の間質性腫瘍：手術可能なものはできるだけ再手術をすること。
V. 卵巣悪性腫瘍の化学療法
(1)二次化学療法レジメン選択の原則。
(1)個別化：標準的な化学療法レジメンは存在しない。
(2)初回化学療法の有効性を参考にすることができる。
(3)患者様のご意向
(2)セカンドライン化学療法剤あり 化学療法剤
(1) トポテカン（商品名「ホルメキシン」）。
(2) パクリタキセル
(3) ヘキサメトニウム（HMM）。
(4)イソシクロホスファミド（IFO）。
(5) オニホマイシン（VP16）。
(6)タイソディ（ドセタキセル）。
(7) ゲムシタビン（gemcitabine.商品名「ケンザ」）。
(8) リポソーム型アドリアマイシンなど
(白金製剤とビンクリスチンによる治療が無効な患者に対する改善治療法
1.トポテカン単剤療法：1日1回25mg/㎡を3週間間隔で5日間点滴静注する。
2.ヘキサメトニウム単剤療法：ヘキサメトニウム 260mg/m2 を 2 週間間隔で 1 日 14 日間投与。
3.イソシクロホスファミド単独投与：イソシクロホスファミド 1.0-1.2g/m2 を 1 日 5 日間.3 週間間隔で投与。 イソシクロホスファミドはメスナとの併用が必要です。 メスナ400mg/m2/回＋NS4ml/日をイソシクロホスファミドと同時及びその後4時間又は8時間に静脈内投与する。
4.ペディアライト配糖体単独投与：ペディアライト配糖体1日50mgを1日1回.21日間.4週間経口投与するコースです。
(iv) 各種卵巣悪性腫瘍に対する化学療法
二次化学療法レジメンの開発においては.化学療法抵抗性.持続性.難治性の卵巣悪性腫瘍はグループとして.プラチナ感受性再発卵巣悪性腫瘍は個別に検討されることが多いようです。
1.化学療法感受性のある卵巣悪性腫瘍の治療法
(1) 化学療法の中止期間が長いほど再治療による寛解の可能性が高く.そのような患者には積極的な治療を行うこと。
(2) 12 ヵ月を超えて再発した切除可能な孤立性病変に対しては.外科的切除後.化学療法を考慮することができる。
(3) 化学療法は.効果が明らかな二次化学療法剤およびレジメン.または一次化学療法に準じたレジメンで行うことができる。
持続性卵巣悪性腫瘍の治療：治療法の選択は.これまでの化学療法レジメンと投与経路によります。
薬剤耐性および難治性の卵巣悪性腫瘍の治療法。
(1) より決定的で効果的な二次化学療法剤とレジメンを選択することに主眼が置かれています。
(2)患者の生存の質と薬剤の毒性副作用を十分に考慮する必要がある。
卵巣悪性腫瘍のその他の治療法-放射線治療
(1) 効能・効果：主に局所制御不能な単発の転移・再発病変を有する進行性卵巣悪性腫瘍で.手術や化学療法が適さない患者さんに使用し.緩和治療.延命.QOL（生活の質）の向上という目的を達成するために使用します。
2.禁忌事項
(1) 広範な腹部癒着。
(2)腸閉塞の既往歴がある。
(3)腹部の強い炎症。
(4) 炎症性腸疾患。
以上.再発卵巣悪性腫瘍の治療をまとめると.次の3点になります。
(1) 再発卵巣悪性腫瘍の治療は.個別化・層別化する必要があります。
(2) 化学療法感受性の卵巣悪性腫瘍患者.特に無腫瘍寛解期間の長い患者は.再治療の方が有効であり.積極的に治療すること。
(3)再発卵巣悪性腫瘍の治療は.そのほとんどが緩和的なものであり.治療計画を立てる際には.生存の質.各種治療法の毒性などを十分に検討する必要があります。
腹腔内化学療法は.原則として卵巣がんの治療にのみ使用されます。
(1)腹部臓器表面または腹膜表面に着床した微小な病変。
(2) 全身化学療法が無効.抵抗性又は再発した患者。
(3) 悪性腹水の増殖抑制。
(4)セカンドルック手術が陽性であった患者。
先制的な化学療法
ネオアジュバント化学療法／ダウンステージ化学療法とも呼ばれ.子宮頸がんへの適用が始まり.近年は卵巣がんの治療にも適用されています。 他の方法では手術を受ける機会のなかった患者さんに.手術へのアクセスやより良い治療を提供することができるのです。
先行化学療法は.通常2週間ごとに.1～2コース実施します。 先制化学療法のコースが増えると.腫瘍抵抗性の発現を誘発し.腫瘍の細胞減量手術後の従来の化学療法に不利になる可能性があります。
アップフロント化学療法の価値は.主に卵巣がんの腫瘍細胞減量手術の質を大きく改善する可能性があることですが.患者の生存期間を延長し.患者の生存率を向上させるという根拠はありません。 したがって.早期の卵巣がんや手術が困難と推定されない患者さんでは.必ずしも先制的な化学療法は必要ではありません。
先制的な化学療法を行う前に.卵巣がんの病理診断を受けることが重要である。