膝関節表面置換術は.術前の準備.術中の手技.術後の治療.リハビリテーションといくつかの段階に分けられますが.私たちもこの順序で説明します。 繰り返しになりますが.読者の皆様には.股関節表面置換術に関する文献をお読みになることをお勧めします。
人工膝関節の固定方法にはさまざまなものがありますが.今回はセメントによる固定方法をお勧めします。
術前計画
診断の違い
人工膝関節全置換術後に患者が痛みを訴えた場合.その原因が骨.インプラント.関節周囲軟部組織.人工関節周囲神経.その他の部位の異常によるものかどうかを特定する必要があります。
内固定と骨による痛みは.通常どちらか一方または両方のゆるみが原因であり.非拘束型人工関節は脛骨痛.後方安定型人工関節は大腿骨痛を引き起こすことが多い。 非セメント人工関節のゆるみには.生体力学的固定の失敗と二次的ゆるみがあり.無症状の人工関節のゆるみはあまり一般的ではありません。 生体力学的な固定を行っても.髄膜ステムを用いた非セメント半拘束型人工膝関節の患者さんは痛みを感じることがありますが.これは非セメント型人工股関節全置換術ほど頻繁に起こるものではありません。 非拘束型人工関節の失敗は.緩みによるものではなく.むしろ靭帯の弱さや靭帯の過緊張が原因で.この部分に痛みを生じさせるのです。
膝蓋大腿置換術の場合.この部位の痛みは膝蓋骨のゆるみや骨折の兆候であることが多く.非膝蓋大腿置換術の場合は.関節炎が痛みの原因であることがあります。 しかし.X線学的な変化があっても.痛みは通常ないか.あるいはまれである。 また.膝蓋大腿部表面の洗浄や修復が行われていない場合にも.痛みが生じることがあります。 その他の痛みの原因としては.プロテーゼのデザイン.移植されたプロテーゼのミスマッチなどがあります。 膝蓋大腿関節の相対的な前方変位や屈曲軸の前方変位は.膝蓋骨が側方に移動する際に痛みを生じさせることがある。
痛みは骨への異常な圧迫や軟部組織の緊張を引き起こすが.大腿骨と脛骨の人工関節の亜脱臼は主に感覚的な不安定さを引き起こす。 サブラクセイションには.以下のような様々な要因があります。
-非拘束型人工関節の移植後.靭帯や関節包の強度が十分でない場合。
-再建した関節包.外側側副靭帯.関節周囲筋の強度が不十分な場合.または半拘束型人工膝関節全置換術の移植材料として欠陥がある場合。
-完全制限型プロテーゼを埋入した後の欠陥材料。
後方安定化人工関節の大腿骨または脛骨の骨折.通常は大腿骨茎部の端部付近。茎部.顆部人工関節.関節継手などの金属製人工関節の部品の骨折は.骨および人工関節による痛みの原因となることがあります。
軟部組織の変化に伴う痛みは.瘢痕.筋膜骨折.腱鞘炎の結果かもしれません。不適切な装着技術や安定性の不十分な人工関節の移植により.弱い筋肉に過度の緊張が生じると.非生理的ストレスが生じ.その結果痛みが発生することがあります。
異所性骨化も起こることがありますが.稀です。膝関節全置換術後に交感神経のジストロフィー反射に似た症状（Sudeck外傷後反射萎縮症）が起こることがあります。
末梢神経の局所的な変化は.痛みの主な原因の1つです。伏在神経下枝（または大腿皮神経前枝.より一般的）は.以前の手術中に切断され神経腫を形成することがあり.または以前の手術の瘢痕によって末梢神経が捕捉されることがあります。 この場合.前方および膝蓋下部の感覚が損なわれ.Tinel徴候が陽性となることがあります。 痛む部位に局所麻酔をすることで痛みが軽減されますが.総腓骨神経損傷でも起こり得ます。
他の部位の痛み.特に体幹の近位部位の異常が膝関節に影響を及ぼすことがあります。 股関節症や人工股関節置換術の失敗によって痛みが生じることもあります。 また.人工股関節置換術によって生じる痛みの症状は.仙腸関節や腰椎に起因することもあり.股関節を通して皮膚や膝下の平面の感覚を伝える神経が.以前の股関節手術で損傷して膝の痛みを生じている場合もあります。 大腿神経とその分枝.伏在神経.後頭孔.仙骨神経などが含まれます。
膝関節外科医の誰もが.患者さんや内科医にとって説明しにくく.部位も特定しにくい持続的な痛みとして現れる膝の障害に遭遇します。 このような痛みは.最初の手術前からあったもの.手術後や再手術後も続くもの.あるいは関節が硬くなってから続くものなどがあります。 このような患者さんには.心身に異常が生じることが多いのです。 膝関節は股関節に比べ.心身症になりやすいと言われています。 しかし.この疑いに対する客観的な証拠を見つけることは難しく.この推定診断は確固とした結論のない患者さんにのみ適しています。
股関節と同様.人工関節周囲炎は急性と慢性があります。 慢性感染症では.非典型的な痛みや全く痛みがない場合もあり.感染症に典型的な他の特徴がないこともあります。
人工膝関節全置換術の再置換の主な原因としては.以下のようなものが挙げられます。
-片方または両方の人工関節が無菌的に緩むこと。
-大腿骨と脛骨の間の半脱臼または不安定性。
-デフォルメ
-ポリエチレン製フィッティング後の摩擦の異常な増大と塑性変形。これは通常.亜脱臼や変形に伴う過度の体重負荷の後遺症で.通常.体重負荷面が小さすぎる場合.特に関節面が不一致の場合に発生します。
-金属部品の疲労破壊
-大腿骨および脛骨の骨折で.内固定術に適さないもの。
-膝蓋大腿関節の前方変位による膝蓋大腿関節痛（膝蓋骨が置換されていない.一部置換されている.全部置換されているに関わらず）
-マッサージでは緩和されず.第二脛骨骨切り術によってのみ解決される四肢の運動制限
-膝を過伸展させたときの患者さんの体の乱れ
人工関節周囲の感染で.洗浄では制御できず.人工関節を交換する一次または二次再置換術を必要とするもの。
補綴物を含まないリビジョンとは
-第二膝蓋骨切除術または膝蓋骨全置換術
-骨切り.穴あけ.軟骨研磨など.人工関節置換後の膝蓋骨の交換を必要としない手術。
-膝蓋骨外側支持帯の緩和。
- マニュアルリリース
-滑液包の再切除；（膝蓋骨ポッピング症候群のメカニズムと手術によるクリアランス）。
-膝下神経腫の切除と他の神経への対応
-異所性骨化症の除去
-壊れた補綴物の交換
-急性人工関節周囲感染の制御を試みるため.または敗血症を制御するためのフラッシングデバイスを設置すること。
検体検査の評価.血液製剤の管理.放射線医学的評価
膝関節全置換術では.通常の術前検査に加え.生物学的顕微鏡検査.血液製剤の管理.特定の放射線検査が必要となります。
関節鏡検査は.最初の人工膝関節全置換術の前に.置換術や骨切り術の適応があるかどうか.再置換術の必要性を判断するために重要です。 人工膝関節全置換術の再置換術において関節鏡は大きな役割を果たすことはなく.ほとんどの場合.人工関節周囲炎が疑われ関節穿刺が確実でない場合に生検を行うことは貴重なことである。