I. 帝王切開分娩の回数が増えるほど発生率が高くなる
前置胎盤や胎盤着床の発生率は.子宮切開の瘢痕形成や子宮内膜の損傷が進むと増加します。 前置胎盤または中心性前置胎盤の帝王切開分娩の既往がある場合.今回の妊娠における胎盤異常の発生率は.前回の妊娠における後置胎盤の2倍となる。 帝王切開の既往がある妊婦は.帝王切開の既往がない妊婦に比べ.胎盤着床の可能性が35倍高いと言われています。
II.致死性前駆胎盤の出生前診断の改善
(i) 分子生物学的手法
1.母体血清α-フェトプロテイン（AFP）検査
胎盤の着床により.胎児血液中のAFPが直接母体の血液に入るため.その血清AFP値は著しく上昇し.正常対照群の2～5倍に達することがある。 妊婦の血清AFPが高値の場合は.胎児奇形や胎盤内出血を除外した上で.胎盤移植を検討する必要がある。
2.妊婦の血清クレアチナーゼ(CK)検査
胎盤着床時のCK上昇は.栄養膜細胞の子宮筋層への侵入と筋細胞の破壊に関連し.その結果.CKが母体の血液中に放出されると考えられる。
3.母体血清遊離型胎児DNA検査
胎盤着床時には母体-胎児関門が破壊されるため.胎児細胞は破壊された母体-胎児関門を通って母体に漏れ出すため.母体血中の胎児DNAを検出することで胎盤着床の診断が可能になります。
(ii) 画像検査
1.カラーマルチスペクトル超音波検査による前置胎盤と胎盤着床画像判定基準
侵襲性胎盤の場合.胎盤の着床率が高いことから.以下の胎盤画像上の特徴を有する胎盤の存在によって示される侵襲性の程度を判断するために.胎盤の着床の有無を知ることが重要である。
(1)広範な胎内実質流。
(2)局所的な胎内実質出血。
(3)膀胱-子宮漿膜界面における過剰な血管性。
(4) 胎盤の基部には明瞭な静脈叢が見える。
(5)胎盤後部の腔の消失。
2.グレースケール試験
グレースケールのフローイメージングは.血管や血流.その周辺の軟部組織を高い解像度で観察することができます。 胎盤の着床は以下のように証明されます。
(1) 後方プラセンタ低エコー域の菲薄化と消失
(2) 胎盤内の「スイスチーズ」状のエコー暗部と無響部
(3)膀胱壁と子宮漿膜の間隔の減少
(4) 局所的な膀胱内面突出
3.磁気共鳴画像（MRI)
MRIは組織分解能が高く.血流に敏感であるため.胎盤を明確に可視化することができます。また.MRIは子宮と胎盤の関係を明確に示すことができます。前壁胎盤を有する帝王切開歴のある妊婦のMRIによる胎盤着床の診断は.感度88％.特異度100％です。 超音波検査で胎盤の着床が疑われる場合.最終的にはMRIで確定診断ができる場合がほとんどです。
III.マネジメント
(i) 妊婦検診の注意点
帝王切開後の第二子妊娠でカラーマルチスペクトル超音波検査を行う場合.胎盤の付着位置に特に注意する必要があります。 胎盤が子宮前壁の下部に付着している場合は.臨床的に注意を払い.定期的に経過観察を行う必要があります。
(ii) 妊娠週数の違いによる管理の原則
1.帝王切開跡の妊娠初期
中絶前に正確に診断する必要があります。 帝王切開の傷跡での妊娠が疑われる場合は.掻き取りは禁止し.MTX100mgを全量.RU-486250mgを分割投与できます。中絶時に大量出血がある場合は.直ちに手術を中止する必要があります。
2.妊娠中期における胎盤の状態について
従来の方法では.まず陣痛を起こし.その後胚や胎盤を排除するため.陣痛を誘発することができず.このような患者は.陣痛開始後に子宮破裂や制御不能の出血を起こす可能性があります。 子供を作る必要がない場合は.MTXとRU-486による化学療法.動脈塞栓術.帝王切開術.子宮摘出術などが行われます。 不妊治療の必要性がある場合は.化学療法.動脈塞栓術.妊娠物質の除去などの保存的治療が行われます。
3.妊娠後期と危険な常位胎盤
特に出産前に明確な診断を行い.手術の準備をすることはより困難であり.盲目的で準備不足であることを忘れてはならない。
周術期管理
(1)作戦に最適な時期.タイミング.場所.人員を選定すること。
(2)経験豊富な産科医を手配すること。
(3) 必要に応じて直ちに蘇生処置を行えるよう.経験豊富な産科医を同席させること。
(4) 麻酔医.麻酔方法：常に子宮を確実に摘出できる麻酔方法を選択する。
(5) 未熟児や新生児の蘇生の可能性がある場合は.新生児科医が立ち会うこと。
(6) 手術中.手術後のバイタルサインの検出を強化する。
(7) 手術は.医療用救急車の設備が整った病院で行うこと。
(8) 妨げられていない静脈アクセスを確立すること。
(9)適切な血液を準備する。
(10)術前説明：妊婦とその家族には.手術のリスクと同時子宮摘出術の可能性について説明すること。
V. 手術の注意点
(1) 手術前に画像データにより胎盤と切開部の関係を詳細に把握すること。
(2) 主治医と助手の熟練した連携。
(3) 子宮切開は.できるだけ胎盤を避けて行うか.避けられない場合は.胎盤の薄い子宮下部（または縁）から切開し.胎盤を素早く押し出して膜を破り.胎児を娩出する方法を選択すること。
(4) 胎盤剥離の際.胎盤の残留や胎盤の着床に注意し.筋層を楔状に切除して再縫合すると部分的に着床が可能。
(5) 胎盤の擦過面に活発な出血がある場合は.吸収性縫合糸「8」で傷口を閉じて止血するが.もちろん縫合糸はあまりきつくならないようにする。
(6) 胎盤面からの出血をコントロールできる場合は.子宮の連続性・完全性を維持するため.迅速な縫合を推奨する。
(7) 出血量が多く.同時に子宮動脈上枝を結紮し.それでも漏血がある場合は.子宮腔のガーゼ詰めなどの産後出血管理を行う。
(8) 以上の治療にもかかわらず出血が止まらない場合.あるいは胎盤が広く着床している場合は.断固として子宮摘出術を実施すること。