ERCPによる内外胆管ドレナージは.胆道閉塞に対する最も一般的な治療法で.総胆管結石に対する第一選択治療となっており.がん性閉塞性黄疸（ENBD）や黄疸軽減のための術前対策としての胆管ステント留置も可能である。 2003年10月から2007年12月までに当院で行われた十二指腸内視鏡下胆道ドレナージによる胆道閉塞症506例の成績を以下にまとめました。Pan Xiaoping, Wuhai People’s Hospital Interventional Vascular Surgery Department 臨床データおよび方法 I. 一般データ このグループの506例は.男性304例.女性202例.年齢34-83歳.平均61.42歳であった。 全例に腹痛.黄色肉芽腫.発熱など程度の異なる胆道閉塞の症状が術前にあり.肝機能の変化も併せ持っていた。 ERCP検査に超音波.CT.MRIを組み合わせて良性疾患と診断されたのは329例で.そのうち肝胆道結石240例.良性狭窄89例.悪性疾患177例で.肝門部胆管癌44例.総胆管癌87例.膵頭部癌25例.頸部腹部癌21例であった。 その中で.様々な原因による急性閉塞性化膿性胆管炎が33例.胆道性膵炎が37例であった。32例は.心不整脈.慢性閉塞性肺疾患.脳血管障害などの重篤な内科的疾患を伴っていた。 胆道閉塞の原因と内視鏡的ドレナージパターンを表1に示す。表1 506例の胆道閉塞の病因と内視鏡的ドレナージパターン 疾患 症例数 ENBD ERBD EMBE 肝胆道結石・炎症性狭窄 329 297 32 ・原発性肝門胆管癌 44 18 26 ・総胆管癌 87 30 54 3 胆頭癌 25 5 17 3菅腹癌 21 5 11 5 合計 506 355 140 11 II． 方法 1． 機材・装置 Olympus TJF-230電子内視鏡とPVC鼻腔胆管 ( F7x240cm）.内ステントは両端に単数または複数のバーブを持つポリ塩化ビニル製のチューブ（F8.5×5-8cm）であった。 金属製のステントは.ニッケルチタン合金製です。 2.方法 内視鏡治療前に肝機能.腎機能.血中アミラーゼをルーチンに測定した。 術前にリドカインによる局所麻酔を行い.バリウム5～10mgを筋肉内注射.アンチスマソディシン20～40mgを静脈内注射。 術中に心拍.血圧.心電図をモニターする。 重症の内科的疾患や重症の急性胆管炎の患者には.バイタルサインをモニターする必要があります。 まず内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）を行い.撮影後に閉塞部位や病変の性状に応じてドレナージ方法を決定します。 乳頭から取り出せない大きさの結石には.機械式結石破砕バスケットを使用します。 抜去後.結石を排出するために経鼻胆管ドレナージチューブを留置します。 (2) 重症の敗血症性胆管炎に対しては.画像所見に応じて鼻胆管を閉塞部上部に近接させた直接内視鏡的鼻胆管ドレナージ（ENBD）により移行ドレナージを行う。 内視鏡抜去後.鼻胆管から直接胆汁を抽出し.状態が改善し黄疸が治まってからESTや結石除去を行います。 乳頭状埋没結石による重症の敗血症性胆管炎に対しては.直ちにニードルナイフで切開してドレナージを行い.その後.経鼻胆管ドレナージを行う。 (3) 良性胆管狭窄に対しては.ガイドワイヤーに沿って留置したダイレーターで狭窄部を拡張した後.内視鏡的逆行性胆道ドレナージ（ERBD）または移行ドレナージを行い.ENBDによる移行ドレナージを1週間観察した後にERBDを留置する。 ERBDまたは内視鏡的金属胆道内挿術（EMBE）。 病変の性質や位置.胆道狭窄の長さは.通常ERCPの結果で判断されます。 プラスチックステントは通常8.5Fで.金属ステントの長さは病変部の両端から1～2cmを目安にし.内視鏡治療ではバイタルサイン.腹部所見の観察.ドレナージの実施などを行う必要があります。 内視鏡治療後は1～2日間絶食し.アミラーゼが正常化した後.流動食や半流動食を導入することが可能です。 術中に膵管が可視化された方.アミラーゼが増加している方には.膵酵素の分泌を抑制する薬剤を投与し.急性膵炎の予防と治療を行うことが可能です。 ドレナージ後2～3週間で黄疸が治まり.ビリルビンが正常に近づけば治療効果は十分であり.化膿性胆管炎の治療は1～2日で体温が下がり.1週間で症状が完全に消失すれば十分であり.感染の予防は2週間で感染症状が出ず.黄疸が出なければ十分である［1］.内視鏡的胆道ドレナージの成功基準は腹痛と黄疸が緩和するなどすべての胆道閉鎖症状が緩和することである［2］.とのこと。 内視鏡的胆道ドレナージが成功した基準は.腹痛の緩和.黄疸の軽減.体温の低下など.すべての胆道閉塞症状が緩和されたことです。 その結果.506例中481例のドレナージに成功し.成功率は95.1％.胆道閉塞の症状は緩和された。複合急性化膿性胆管炎の33例では.ENBD治療後24時間以内に黄疸.発熱.腹痛が消失した。総胆管結石の240例は術後3日目に経鼻胆道鏡検査を行い.225例は胆管結石の除去を1度で済ませることができた。 総胆管下部の乳頭炎と良性狭窄の89例では.十二指腸乳頭切開術後に狭窄が緩和され黄疸が消失した。胆道性膵炎37例にENBDを施行し.32例で血液と尿アミラーゼが急速に正常化し疾患がコントロールされ.総合治療後に退院した。4例は重症膵炎.1例は死亡を形成している。 膵頭癌25例のうち.4例は膵管と胆管のダブルステントドレナージで明らかな効果が得られ.挿管が失敗した25例のうち19例は経皮経肝胆管ドレナージPTCDで.胆管悪性狭窄11例はEMBEで.ステントから多量の濃い黒胆が噴出して黄疸が減少しQOLが改善されました。 全グループの平均ドレナージ日数は43.3日（l-193日）.うちENBDは4.1日.ERBDは95.5日であった。 考察 内視鏡的胆道結石破砕術と内ステント留置による内部ドレナージ.経鼻胆管留置による外部ドレナージは.胆道の良性・悪性閉塞性疾患に対する内視鏡治療の基本である。 内視鏡的胆道減圧術は.経鼻胆管留置による外部ドレナージと内ステント留置による内部ドレナージにより行うことが可能である。 経鼻胆管留置術は.主に予防的ドレナージと呼ばれる診断的ERCP後の患者の胆道洗浄.難治性結石患者の再胆道造影や治療.急性敗血症性胆管炎の減圧.胆管炎の予防.結石の嵌入予防に使用されます。 十二指腸から内・外ドレーンを留置することが.胆道疾患の新しい標準治療法となっています。 悪性胆道閉塞患者に対する効果的な胆管減圧術は.QOLの向上と生存期間の延長をもたらすだけでなく.患者によっては化学療法.放射線療法.根治手術の機会を生み出すことが実践的に示されている[2]。 従来.胆道閉塞の治療には.外科的手術によるドレナージが主流でした。 近年.内視鏡技術の向上と内視鏡医の経験により.胆道疾患に対する内視鏡治療の成功率はかなり高まってきています。 内視鏡治療は.麻酔や開腹をせずに行えるため.外傷が少ない.痛みが少ない.回復が早い.入院期間が短い.効果が期待できるなどのメリットがあり.「低侵襲治療」の優位性を十分に反映し.多くの患者さんに手術を回避していただくことができます。 経内視鏡的胆管ドレナージには内ドレナージと外ドレナージがあり.前者ではERBDやEMBE.後者ではより良好な結果を得られるENBDを使用しています。 内視鏡的胆道ドレナージは.外科的胆道短絡手術や経皮的肝胆道ドレナージに比べて.合併症や死亡率が少なく.生理的障害も少なく.患者の身体的負担も少ないため.広く利用されている。 胆道閉塞に対しては.ガイドワイヤーを用いて最も排水面積の広い胆管を選択すること.肺門部腫瘍に対しては.部位の特殊性から外科的切除率が極めて低く.胆道短絡術などの緩和手術が極めて困難なこと.経皮経管ドレナージ（PTCD）は依然として侵襲性が高く.主に水分・電解質の喪失や障害を起こすため.補給やドレナージケアに通院を必要とし退院が困難な合併症を多く持つこと.などです。 PTCDは.短期的な緩和ケアとして使用されることが多く.その多くは手術の準備のために行われます。 ENBDは一般に急性敗血症性胆管炎の減圧.胆管閉塞や診断的ERCP後の胆管炎や結石嵌頓の予防.外傷性胆道瘻の治療など.一過性のドレナージに使用されます[2.3]が.第一選択となり.治療方針が決定してからERBDやEMBEに変更することも多く.過渡期ドレナージと呼ばれています。 利点は.便利で確実.安価であり.必要に応じて胆汁の排出.洗浄.画像診断.薬剤注入に使用でき.ドレナージチューブの抜去が容易なことですが.欠点は胆汁が失われ.液性バランスに影響し患者生活に不都合なことです。 主な問題は内腔の閉塞で.一般にプラスチックステントの閉塞率は3ヶ月で20％～30％.6ヶ月で60％～70％.平均開存期間は3～5ヶ月なので.黄疸が再発したらすぐに交換する必要があります。 一方.EMBEは装着後6ヶ月以上経過した11例のうち1例も再閉塞を起こしておらず.ERBDと比較して明らかに優位であると言えます。 しかし.経験値が少なく.さらなる蓄積が必要です。 我々は，①急性化膿性胆管炎，様々な原因による閉塞性黄疸，胆道瘻，胆道膵炎に対して内視鏡的内・外胆管ドレナージを行うことにより，閉塞性黄疸患者の全身状態の改善と死亡率の減少が期待できると考えています． (2) 内視鏡的胆管ドレナージは.外科的適応のない悪性閉塞患者の生存期間を最大化し.生存中のQOLを改善し.さらなる化学療法や放射線療法の条件を整えることができる。 (3) 経鼻胆管は安価で.胆汁排出の流れを明確にするための一時的なドレナージとして使用でき.必要に応じてフラッシング.撮影.薬剤注入が可能であり.ドレナージチューブの取り外しが便利であり.その優位性がある。 (4) ERBDは胆汁喪失の問題がなく.手術の機会を失った悪性胆道閉塞患者の黄変を緩和的に軽減する目的で使用されることが多くなっています。 (5）総胆管悪性閉塞に対するEMBEは.早期の再閉塞の問題もなく.黄疸の軽減に有効である。