女性患者.60歳.定年退職した技術者。
彼女は内向的な性格である。
1年前（2003年4月）に腰の違和感と腰椎の骨棘を発症。
彼女は治療法「温熱療法灼熱」.すなわち高温の工業用塩をその部分の皮膚に塗布する方法を用いた。
その後.体幹や両下肢の内側が焼けるように痛んだり.下肢がピンと張ったような感覚になったり.体のあちこちがズキズキと痛んだりするようになった。
大病院で
“疼痛性小神経障害可能性？”と診断された。
ビタミンB1.B6.マイクロポール.ニコチンアミド.カルバマゼピンなどの治療を受けたが.効果はなかった。
頭部と両下肢.足首を除く全身の皮膚に灼熱感を覚えた。
別の大病院の疼痛科で再度ガングリオンブロックによる治療を受けた。
その結果.慢性的な気分で.腰.腹.胸の前面.背面に焼けるような痛みがあり.痛みのない時がないという自意識があった。
痛みは長時間歩き回るとひどくなった。
同時に.不規則な逆流.習慣的な便秘に悩まされ.現在は不眠や早起きにも悩まされている。
食事もよくない。
そのまた漢方薬も使用。
半年以上前から痛みが悪化し.当院の外来を受診されました。
受診時.「11ヶ月以上前から左片麻痺の痛みがあり.月の後半に悪化してきた」と説明され.症状は痛みと抑うつ状態であることがわかりました。
問診の結果.病気になってからよく泣くようになった.疲れやすくなった.食欲がなくなった.以前は働き者だったのが働けなくなった.などの症状があることがわかりました。
13ヶ月前に脳出血を起こし.治療でコントロールしたこと.11ヶ月前に家庭のことで夫に腹を立て.左手足の冷えと多汗を起こし.地元の漢方で改善したこと.5ヶ月前に左手足と頭の痛みを起こし.痙攣して悪化し.手足の痺れと多汗を伴うこと.などの背景を知りました。
3ヶ月前に悪化し.左手足の異常な痛みとしびれ.冷や汗があり.半月前には手足の運動障害が明らかでなく.発熱.嘔吐.目のかすみ.めまいなどの症状があり.移動困難であった。
診察後.薬を塗布しましたが.大きな改善は見られませんでした。
その後.さらに診察を行いました。
医師として患者を治療する際には.感情的であると同時に合理的でなければならない。なぜ痛みがあるのか？
なぜ.今日まで痛みが続いたのか？
なぜ痛みが続き.悪化したのか？
そのためには.身体的診断と心理的診断の組み合わせが必要です。
一般に.手足の痛みの発生は.身体の損傷と密接に関係していると言われています。
しかし.痛みというのは非常に複雑な臨床症状であり.原因もさまざまです。
例えば.軽い打撲や強いしびれなどの傷害があっても.必ずしも痛みを感じるとは限りませんし.痛みがあっても明らかな四肢の傷害がない場合もあります。
以下は.この大まかな理論の説明である。
5,036人を対象とした無作為の調査では.慢性疼痛の発生率は46.5％でした。
慢性痛は人々が医療を受ける最も一般的な理由の一つであり.外来患者の40％が痛みで受診し.中高年患者の30％までが慢性痛.外科入院患者の76％が術後痛を抱えている。
これには.民族.地理.自然気候.生活構造（食事.習慣.個人の意志.個人的要因など）が含まれます。
の痛みである。
ほとんどの医師は.現実的な理由から.6ヶ月以上続く痛みを慢性痛とみなしている。
痛みはそれ自体が病気であり.症状としてのみとらえてはいけない。
重度の慢性痛は非常に有害であり.体のシステムの機能不全.免疫不全を引き起こし.様々な合併症を誘発し.痛みを伴う障害を引き起こしたり.人の生命に影響を与えることさえあります。
痛みは.現代医学では呼吸.脈拍.血圧.体温に次いで5番目に重要なバイタルサインとして位置づけられており.心理と密接に関係している。
これは.身体的プロセスや身体的障害では合理的に説明できない持続的な激しい痛みである。
痛みは.感情的または心理的な問題の直接的な結果である可能性がありますが.検査では対応する訴えを持つ体性病変を見つけることはできません。
病気は長期化し.しばしば6ヶ月以上続き.社会的機能（仕事や勉強）が損なわれる。
診断には.うつ病や統合失調症の経過で心因性と推定される痛み.身体化障害.検査で確認された痛みを伴う関連身体障害などを除外することが必要である。
痛みに影響を与える心理的要因
また.幻肢痛.ストレス性疼痛.痛みを軽減する催眠.気晴らし.リラックス.恐怖.抑圧.家族や社会的要因など.いくつかの現象が痛みの経験を修飾することがあり.これらはすべて心理状態が慢性疼痛に影響を与えることを示している。
困難に直面したときに強くない.あるいは健康でない人は.痛みの刺激に対する耐性が低下し.痛みについてより訴えるようになることが示唆されている。また.痛みは罪悪感や混乱の現れであるとも言われている。
の研究は.慢性的な痛みを持つ患者の人格障害の非常に高い有病率を示したが.ワイズバーグのビューは.痛みの経験がある。
の見解では.痛みの経験は人格障害の選択的な発現ではないとされている。
らは.慢性疼痛患者において.人格特性は特定の能力の喪失を予測しないことを明らかにした。
現在のところ.痛みに対して統一的に受け入れられる性格というのは見つかっていない。
多くの研究により.女性は痛みの閾値が低いことが示されている。
が男性より低く.痛みを認識しやすく.痛みを評価しやすく.痛みに対する耐性が低い。
多くの研究で.女性は男性よりも激しい痛み.頻繁な痛み.長引く痛みを示すことが報告されています。
また.女性は痛みを再発しやすく.痛みに関連した不自由さに悩まされることが多いようです。
また.女性は男性よりも痛みを示すだけでなく.その痛みはより心理的なものであり.痛みは純粋に心理的な現象として解釈されやすいことが報告されています。
痛みは高齢者に多い問題であり.Wijeratneらは.高齢者では慢性疼痛の発生率や期間が高いにもかかわらず.若年者よりも痛みによるうつ病の発症率が高くなく.むしろ若年者よりも痛みによる障害発生率が低いことを示している。
これは.若い人が衝動的な性格であるのに対して.高齢者は心配性な性格であることが関係しているのかもしれません。
子どもについては.Perqurth?
の研究によると.慢性疼痛は子供や青年に頻繁に起こり.特に12歳の女の子では.発生率と重症度が高く.痛みの種類も多岐に渡ることが分かっている。
この種の痛みに関する生物心理社会学的な分析はほとんど行われていない。
また.子供や青年の痛み体験が感情や認知の発達に与える影響も重要であるが.まだ研究されていない分野である。
黒人は白人に比べて痛みを訴えることが多く.活動を避け.身体的・心理的障害を経験しやすいことが研究で示されている。香港では.慢性疼痛患者に関する研究により.痛みの発生率.形態.人口動態の特徴は欧米諸国と同じであることが判明している。
この理由を分析すると.慢性疼痛に影響する民族差は.民族間の文化的構成の違いに関連している可能性があることが示唆されます。
ニューイングランドでは.「心身二元論」が多くの慢性疼痛患者や治療者に受け入れられ.その結果.患者はストレスを感じやすく.自己認識障害を起こしやすいことがわかった。一方.プエルトリカンでは.「心身一元論」が多くの慢性疼痛患者や治療者に受け入れられ.その結果.患者はストレスを感じやすく.自己認識障害を起こしやすいことがわかった。
一方.プエルトリコ人の間では.「心身一如」が多くの慢性疼痛患者やセラピストに受け入れられている。
したがって.彼らは.慢性疼痛は生物心理学的.社会的経験であり.この理論によって.患者とセラピストの相互作用が高まり.患者の側の自己認識が薄れると考えているのである。
病歴を聞く。
生活や家庭生活は落ち着いており.1年以上前から適応するために努力している。
生活は全く変わっていないのですか？
との問いに.「新学期で生徒数が減り.教員ポストが減るかもしれないということです。
勤続年数が短いので.余剰人員になるのではと心配になった。
これは完全に心理的葛藤によるものです。
緊張.心配.不眠などの症状のほか.慢性的な痛み頭痛.腹痛.歯痛.肩こり.腰痛などとして現れる。これはストレスを軽減し.ジレンマを解消するための心理変換の一種で.精神的ストレスによってちょうど満ち欠けすることが明らかな特徴である。
次に受診したとき.この部分に痛みがあり.原因がわからないままいろいろな検査をしたが.実は医学的な暗示が慢性的な痛みの原因になっている。
その後.精神療法で治った。
関連痛は頭痛が最も多く94％.腰痛62.5％.四肢・関節痛56％.胃痛6.3％.胸痛6.3％となり.2種類以上の痛みがあるとうつ病と診断されやすくなっています。
体性痛は.うつ病の中年女性に多くみられます。
慢性疼痛は心理的なものと密接に関係し.うつ病とより密接に関係する。
痛みの体験から生じるネガティブな影響としては.フラストレーション.怒り.失望感などの持続的な感情があり.ネガティブな自己評価は持続的な痛みの一般的な症状である。
研究の結果.痛みのレベルが高いほど.うつ病になる可能性が高くなることが分かっています。
このような結果になる主な理由は.単に痛みそのものではなく.慢性疼痛に対する患者さんの無力感という心理的要因が重要な役割を担っている可能性があります。
いったんうつ病が発症すると.慢性疼痛の発症や進行に大きな影響を与えることになります。
慢性疼痛とうつ病は.痛みが不快な感情を増大させ.不快な出来事を促進し.それがさらに不快な感情を悪化させ.痛みの引き金となるという悪循環を繰り返しながら相互作用しているのです。
恐怖は痛みの自然な帰結であるため.恐怖を誘発する事象の回避は急性痛の管理には適切であるが.慢性痛の患者の回復には必ずしもあまり有効ではない。
慢性腰痛の87例を対象としたケーススタディによると.機能回復療法後の職場復帰には.痛みを誘発する事象の回避が最大の障壁となると結論づけられた。
恐怖に関連した痛みの原因は.患者の身体的な痛みの感覚への注意を高める可能性がある。
さらに.痛みに関連した恐怖は.痛みの重症度や持続性に寄与すると思われる生理的な反応を増加させる。
恐怖が低位傍脊柱筋の反応性を高めることが示されており.このことは.その後の身体検査において.患者がより激しい痛みの産生を受ける可能性を予見させる。
慢性的な痛みを持つ患者は.生活や仕事に対する期待が大きく.時に自分の能力を超えてしまうため.心理的ストレスが増大し.強い心理的葛藤が生じる。
原因が判明した場合は.個人の目標を下げて現実的なものにするようにします。
また.筋肉をリラックスさせ.ストレスを解消するためのリラクゼーション・エクササイズを身につけましょう。
この段階になると.患者さんの心身の痛みは相当なもので.がんが直接の原因ではなく.激しい痛みで亡くなる患者さんも相当数いらっしゃいます。
中国には1億人以上の疼痛患者がおり.そのうち700万人のがん患者の約51〜62％がさまざまな程度の痛みを抱えており.そのうち30％は耐え難い激痛に苦しんでおり.進行がん患者の80％が激痛を抱えている。
世界では少なくとも1,500万人が毎日痛みに苦しんでいると推定されています。
がんの痛みは.痛みを伴う病気として認識されています。
がんが椎骨や肋骨に転移したり.脊髄神経根や肋間神経に浸潤したり.がんが胸膜.腹膜.骨膜に浸潤すると痛みが強くなり.がんが海綿状器官に及ぶと痛みとともに吐き気や嘔吐を伴うことが多く.がんの痛みは胸部背面.頭部頸部.腹部.骨盤.胸部によく見られるものであります。
上記以外にも.外科的治療や放射線治療により.新たな痛みの部位や新たな痛みの発生源ができることがあります。
腫瘍細胞が神経に侵入したり圧迫したりすると激しい痛みを感じたり.腫瘍細胞が血管に侵入して血液の供給が悪くなると痛みを感じたり.肝臓がんが肝臓の腹膜に侵入して肝臓部分に痛みを感じたり.腹腔内移植が腹痛を引き起こしたり.腸の腫瘍が消化管を閉塞すると腹痛を引き起こしたり.鼻咽頭がんが三叉神経に侵入して頭痛を引き起こしたりなど.様々です。
腫瘍自体は.いくつかのホルモン様化学物質.腫瘍の代謝産物.壊死組織の分解産物を産生し.化学受容体や圧力受容体を活性化して感作し.痛みを引き起こすことがある。
診断時に心理学的評価を行い.初期の心理的サポートを行う必要がある。
不安が顕著な場合は.鎮痛剤と抗不安薬の投与を行うが.それぞれの選択と投与量は.患者が過去に服用した薬物によって大きく左右される。
大きな不安を伴う大きな痛みは.緊急事態と考えるべきで.その治療に時間を割く必要がある。
不安は.侵害受容の増大.身体的健康への脅威の増大だけでなく.疼痛体験のプロセスを長引かせ.患者がどんな痛みでも経験するほど疼痛を減少させることさえある。
慢性疼痛患者におけるうつ病の有病率は10％から100％と報告されており.中心的には30％から60％と報告されている。
これらの違いは.研究対象となる疾患の種類.診断基準.評価ツールの尺度.研究対象となる集団に関連していると思われる。
心理評価では.仕事上の問題.家族のストレス.うつ病などの精神疾患など.痛みに対する患者さんの心理的反応を明らかにすることができます。
医師が患者さんに対して心理的評価や介入を行うことを決定した場合.それが患者さんの症状や生活の質を改善する効果があるかどうかを検討するのが一番です。
薬物乱用歴.精神疾患など。
ポール
ブランド博士は.”痛みは人間に対する神の贈り物
“と言っています。
医学的な見地から言えば.痛みという不快な感覚にこそ.身体を守る作用がある。
もし.生体に病変があったとして.それが痛くないかといえば.そんなことはないだろう。
成長痛.スポーツ痛.出産痛などは.痛みの後に快感がある。
有名な学者.梁石州の名言に「痛みや苦しみに対する耐性が低下することは.人間の退化の始まりである」というのがある。
勇敢で強い人は痛みに強く.痛みを恐れる人は苦難を恐れ.意志や闘志が弱く.免疫力も低下していることが多い。
ある程度の痛みに耐えられることは.健康にも良いことなのです。
現代社会では.人々は生きることに疲れ.常に苦痛が尽きません。
これはなぜでしょうか。
理由はいろいろありますが.そのうちのひとつは.痛みを拡大解釈してしまうというよくある間違いに違いありません。
人生において過ちを犯すことは避けられないが.目の前の過ちに限定すれば.一般化せず.過去を追わず.未来と関連づけることもない。
そうすれば.痛みは受け入れられ.閉じ込められ.苦しみは弱まり.生きるのがずっと楽になるのです。
ダニエの両親は.彼女に指を噛んではいけないと教えようとしたが.無駄だった。
7年後.ダニーエは慈善団体で惨めに生きている。
彼女は.足に合わない靴を履いていたために足を切断され.その結果.関節に病変が生じた。
指の大部分を失い.肘は頻繁に脱臼し.腕の潰瘍と手足の骨折で慢性敗血症を患っている。
舌を噛む癖があるため.舌が折れ.ひどい傷跡が残ってしまった。
また.ダニエは「痛みの警告」がないため.常に危険と隣り合わせの生活を送っている。
ブランド博士の研究は.人が避ける「痛覚」が.実は生来の自己防衛システムであることを証明している。
痛みの不快な性質があるからこそ.人は自分を守ることができるのだ。
ブランド博士の考えでは.「痛みの情報は.触覚.嗅覚.聴覚などの他の感覚信号と競合して初めて.いわゆる『脊髄門』を通過して脳に到達し.そこで意識的な『反応』に利用することができるのです。
例えば.やけどした指をかんだり.ぶつけて痛む足をさすったり…………。
先天性無痛症」の人にとって.「痛み」そのものが最も素晴らしく高価な贈り物なのである。”
この研究結果は.「苦しみこそが人生であり.赤ちゃんが生まれて泣くところから始まり.常に信仰を必要とする理由である」という.私たちへの強い戒めでもあることを証明している。
だから.痛み止めを使って.苦しみを避けたり.忘れたり.無視したりする危険性を高めてはならないのです。
症状と病気の区別は相対的なもので.慢性的な臨床症状が長期にわたって患者の生活の質や労働能力を著しく脅かしている場合は.病気として認識されるべきです。
例えば.原発性三叉神経痛.帯状疱疹神経痛.脳卒中後神経痛.患肢の峠や切痕の切断後神経痛.片頭痛.筋緊張性頭痛などである。
ある種の病気の症状の一つに過ぎず.痛みとして扱わない方がよい痛みもあります。
例えば.高血圧による二次的な頭痛.風邪をひいたときの頭痛.急性腹症のときの腹痛.外科的切開による痛み.出産時の痛みなどです。
しかし.3ヶ月以上持続し.治療が困難な慢性痛は.心身の健康やQOLに悪影響を及ぼすだけであり.この痛みを解消することが必要である。
かつては.痛みを治療すると状態が覆い隠され.急性痛の警告効果が一方的に一般化すると考えられていた。
2004年.世界保健機関は「痛みの緩和は基本的人権である」と宣言した。
痛みは臨床的に重要な健康問題である。
人口の30～40％が慢性的な痛みを経験したことがあるか.または経験しているのです。
しかし.あまりにも長い間.痛みの診断と効果的な治療には注意が払われてきませんでした。
医師は.患者の痛みの性質や程度を理解するために.患者の説明だけに頼っていました。
科学の進歩により.痛みは中枢神経系の病的変化の結果であり.単に付随する病気の一症状として分類することは正しくなく.慢性痛はそれ自体が病気であることが確認できるようになった。
慢性疼痛はそれ自体が病気である。
現代の脳波/機能的脳局在検査.機能的磁気共鳴.脳磁図.さらにはPETを用いることで診断が可能となるのだ。
痛み患者の多くは心理的な問題を抱えており.うつ病は痛みと高い相関があり.うつ病はしばしば身体的な不快感を伴います。
疼痛医学の新知見：痛みは気分に影響を与えるだけでなく.重症の場合は脳の萎縮を引き起こすこともある。
慢性的で持続的な痛みは.人の判断力を低下させ.正しい選択をすることを難しくします。
現状では.痛みそのものやその解決策に十分な注意が払われているとは言えません。
耐え難い痛みに苦しんでいる人がかなりの割合でいるという事実は.私たちの健康に対する認識の盲点を反映しており.「生活の質」という概念に対する理解の欠如を反映していると思われます。
激しい痛みは.鎮痛剤の副作用よりも.人間の神経系にはるかに大きなダメージを与える可能性がある。
現在では.生理学的.心理生理学的.心理学的.行動学的な要因を統合したモデルを描き.痛みの定義.症状の説明.治療に対する患者の反応を観察しようとする研究者も出てきている。この100年の間に.MRIやポジトロンCT.X線CTなどの医療技術の進歩により.研究者は非侵襲的に脳の活動を検出することができるようになった。
また.心理学の研究により.これらの技術を利用して.痛みをより理解し.より効果的に治療することが可能になった。
生理的な状態やプロセスが患者の感情.思考.行動にどのように影響するのか？
記憶はどのように組織化され.保存され.再生され.痛みの経験に影響を与えるのか？
これらの分野における研究成果により.痛みをよりよく理解し.より効果的に治療することが可能になる。一方.慢性疼痛患者が被る痛みの期間は通常数年であり.治療が成功しても.心理的・身体的外傷や経済的ストレスの痕跡が長期間にわたって脳に残り.リハビリテーションが必要となります。
また.痛みからの回復とは.痛みを治すことではなく.症状が続くことを自己コントロールしたり.自己治癒力を高めることを重視する。
慢性疼痛を短期的に治せるものと捉えるのは明らかに間違っている。
慢性疼痛を生涯の病気と捉えるならば.他の慢性疾患と同様に.治療は継続することが前提であり.定期的な検査と継続的なケアが必要であるべきです。
慢性疾患という観点からは.短期間の段階や3～4週間のリハビリでは.治療の効果や治癒は望めません。
そのため.私たちは痛みを慢性疾患として捉えています。
家事や屋外活動への参加.人とのおしゃべりもできるようになり.生活の質も徐々に向上し.回復していきました。