糖尿病は広く蔓延している慢性疾患で.完全に治すことはできない深刻な病気です。しかし.糖尿病の研究が進むにつれて.糖尿病治療の概念も大きく変化してきました。
従来の治療モデルに比べ.新しい治療コンセプトはより科学的かつ合理的で.病気の本質に迫っています。その概念の核となる要素は.薬の早期併用.積極的な集中治療.複数の危険因子を総合的にコントロールして基準を達成すること.膵島機能の保護.慢性合併症の軽減や遅延です。
具体的には.次のような点で10の変化がある。
まず.初期治療が “生活習慣への単独介入 “から “生活習慣と薬物による2本立ての介入 “へと変更されました。
新たに糖尿病と診断された患者さんの治療については.従来のアプローチでは.まず単一の生活習慣への介入を行い.一定期間（通常1～2ヶ月）経過観察した後.血糖コントロールがまだ理想的でない場合に薬物療法を開始することが多いようです。
しかし.この方法には少なくとも2つの欠点がある。
1. 患者の血糖値を早期に基準値までコントロールすることにつながらない。
2.「糖毒性」の解除が間に合わないため.患者の膵島機能を回復・修復するベストタイミングを逃しがちである。
しかも.患者に本来の生活習慣を変えさせ.それを長期間にわたって守らせることは容易ではない。実際.ほとんどの患者さんが.効果的に血糖値をコントロールするためには.依然として糖質降下剤の力を借りる必要があるのです。
こうしたことから.最新の国内外の2型糖尿病予防・治療ガイドラインでは.2型糖尿病患者は診断されたら生活習慣への介入と薬物治療を同時に開始することが求められており.メトホルミンは生活習慣への介入を行う第一選択薬として推奨されています。
「段階的治療」から「早期集中治療」への変更
従来の2型糖尿病の治療モデルは.いわゆる「ラダー治療」である。つまり.生活習慣の改善（食事管理.運動療法）から始まり.経口血糖降下薬1剤.併用薬.そして最終手段としてインスリンを使用するというものです。この段階的な治療モードは保守的すぎるため.血糖値を速やかに基準値にコントロールすることができず.高血糖状態が長く続くため.合併症の発生を遅らせたり.予防したりすることにつながらないのである。
また.インスリンの投与が遅れると.膵島機能の修復に最適な時期を逃し.不可逆的にb細胞の機能がどんどん低下していく傾向があるのです。
「早期集中治療」は.近年の多くのエビデンスに基づく医学的研究成果に基づく新しい治療概念であり.そのメリットは主に次の2点に反映されています。1.
1. 集中治療により.患者さん自身の膵島機能を効果的に保護.改善.修復することができる。
国内外の多くの研究により.食事管理だけでは効果がない新規診断の糖尿病患者に対して.短期（2週間程度）のインスリン集中治療を行うと.これらの患者の一部は薬を使わずに食事管理だけで長期的に良好な血糖コントロールを得られることが確認されました。また.別の研究では.経口血糖降下薬で二次障害を起こした患者さんでも.インスリン集中療法を一定期間行うと.経口血糖降下薬のコントロールが回復することがあるそうです。
経口血糖降下薬の効果を取り戻し.インスリンの使用を中止することができるのです。これらのことは.早期の集中的なインスリン治療が.患者の膵島機能の回復に本当に役立つことを証明しています。
2.集中治療により.糖尿病の慢性合併症.特に微小血管合併症を著しく減少させることができる。
DCCTの追跡研究（＝EDIC研究）でも.DCCT研究終了から10年以上経過した時点で.集中治療群と一般治療群のHbA1cは同じレベルであったものの.この2群の間に微小血管疾患と大血管疾患の発生率に有意差があり.集中治療を受けた群の慢性合併症発生率は 従来治療群のわずか1/2となったのだそうです。
この事実は.血糖コントロールには「代謝記憶効果」があり.早期の集中治療により.集中治療を中止した数年後にも.微小血管疾患.心血管イベント.死亡の減少という長期的な効果が得られることを物語っています。
ACCORD試験では.長い病歴や心血管危険因子.既存の心血管疾患を持つ高齢の2型糖尿病患者において.厳格な血糖コントロールは心血管イベントや死亡の発生を減らすのではなく.増やすことが確認されたのです。
これは.このグループは低血糖に対する耐性が低く.重度の低血糖は心血管系死亡のリスクを高める可能性があるためである。一般に.集中治療は初発で若く.血管疾患のない糖尿病患者により適していると言われている。
「好ましい経口血糖降下剤」から「インスリンの早期適用」に変更。
UKPDSの研究によると.インスリン抵抗性の持続により.病気の進行とともに膵臓のb細胞の機能が徐々に低下していくことが分かっています。糖尿病と診断される頃には膵島機能の半分以上が失われており.年間4～5％の割合で減少していくと言われています。
過去の糖尿病治療では.しばしば膵島機能の保護に注意を払うことなく.一方的にグルコース低下効果を追求し.長時間作用型.強力なインスリンプロモーター（優血症など）を大量に使用し.この「病気の牛にムチを打つ」タイプの実践は.患者の膵島b細胞の障害を加速し.その後.薬の二次障害となる。インスリンの早期補充は.血糖コントロールを早く標準に到達させるだけでなく.自身の膵島b細胞の負担を軽減し.自身の膵島機能の改善・修復を助長し.長期に正常血糖を維持し.各種合併症の発生を軽減・遅延させることができます。
「インスリン分泌促進剤」から「インスリン感作剤」への変更について
現在.2型糖尿病の主な原因は「インスリン抵抗性」（インスリンに鈍感な体質）であり.「インスリン不足」は二義的なものと考えられています。また.前者は脂質異常症.高血圧.高凝固性.腹部肥満.循環器疾患などの慢性合併症など.さまざまな代謝異常の原因となります。したがって.2型糖尿病の治療は.まずその原因である「インスリン抵抗性」に対処し.高血糖などの心血管危険因子のコントロールを実現し.膵b細胞を保護し.2型糖尿病の進行を遅らせ.糖尿病の慢性（大血管および細小血管）合併症の発症を抑制しなければなりません。
インスリン感作薬の不適切な過剰使用（例：高血糖）は.膵島b細胞を保護できないだけでなく.膵島b細胞の障害を加速させ.グルコース低下薬の二次障害につながる。逆に.インスリン感作薬（チアゾリジン系など）は.インスリン抵抗性を直接攻撃し.膵島b細胞と大血管の両方を保護することができ.長期的に安定した血糖コントロールを実現し.2型糖尿病の進行を遅らせるだけでなく.糖尿病の細血管や大血管の病変の発生を抑制することができるのである。
V. 通常のインスリン分泌促進薬」から「早期段階のインスリン分泌促進薬」への変貌
早期相（第一相）インスリン分泌は.体内の正常な糖代謝に非常に重要であり.その主な働きは肝グルコース産生と脂肪分解を抑制することである。初期相のインスリン分泌不全は.食後の肝グルコース産生抑制.脂肪分解促進.糖新生促進を引き起こし.食後高血糖や高インスリン血症.膵島b細胞不全を促進させることになる。
2型糖尿病の初期には.早期インスリン分泌不全が起こることが知られており.早期インスリン分泌促進薬（ノバルロン.タンリなど）は.「早く入って.早く出る」という利点がある。膵島b細胞の早期インスリン分泌を著しく改善し.生理的なインスリン分泌に近いパターンを作り出すことができるため.より患者さんの したがって.患者さんの食後血糖値を下げることができ.薬剤による膵島b細胞の継続的な過剰刺激も避けることができるのである。
「単剤治療」から「早期併用薬物療法」への変化
過去には.血糖降下薬を使用する場合.一般的に「単独」で薬を使用し.最大量に使用されるように.血糖値はまだ満足な制御ではなく.唯一のその後「共同戦争」を取ることを余儀なくされています。現時点では.このような受動的な「併用薬」は.血糖値と患者の膵島機能の保護の迅速な制御を助長していないと考えられている.効果的な予防と糖尿病の様々な合併症の治療を助長していない。
新しい治療モデルでは.早期併用療法.つまり.単剤の半量（最大許容量の半分）で血糖を満足にコントロールできなくなったら.もはや単剤を増量するのではなく.非同型薬剤の併用療法を積極的にとることが推奨されています。
早期の併用療法は.異なる薬剤の補完効果を十分に発揮させ.低血糖の効果を高め.それぞれの薬剤の過剰投与によって起こりうる副作用を減らし.インスリン抵抗性を改善し.膵臓b細胞の機能を保護し.「経口血糖降下薬の二次障害」を防ぐのに役立ち.慢性合併症の発生と発展を有効に遅らせたり抑えたりすることができます。国際糖尿病連合（IDF） 最新の国際糖尿病連合（IDF）の2型糖尿病に関するグローバルガイドラインでは.メトホルミンを2型糖尿病の選択薬として.単剤療法および併用療法の基本として推奨しています。
「空腹時血糖コントロールのみ」から「空腹時血糖と食後血糖を一緒に」。
食後高血糖は.酸化ストレス.初期インスリン分泌不全.インスリン抵抗性の増大.内皮機能障害などの一連の病態生理変化を引き起こし.動脈硬化性プラークの形成や血管障害を引き起こす大血管疾患（主に心血管疾患）に重要な役割を果たすことが研究により確認されています。
空腹時血糖と比較して.食後血糖の検出は糖尿病の早期発見に役立つだけでなく.心血管イベントのリスクをよりよく予測できます。STOP-NIDDM研究では.食後血糖の早期介入により心血管イベントの発生率を大幅に低減し.患者がよりよい臨床復帰を達成できることが明らかにされました。したがって.血糖値管理の面では.食後血糖のモニタリングとコントロールを怠ってはならないのです。
「高血糖をコントロールする」から「血糖変動をコントロールする」へ。
研究によると.グリコシル化ヘモグロビン（HbA1c）は患者の血糖コントロールの平均レベルを反映する黄金指標であり.患者のHbA1cが高いほど.糖尿病の慢性合併症のリスクは高くなることが分かっています。また.研究者らは.HbA1cの値が同じである2つの患者群では.合併症のリスクが同じではないことに着目した。その後.この2つの患者群では.HbA1cが同じでも血糖値の変動の大きさが大きく異なることが判明しました。
糖尿病の慢性合併症の発生・進展は.血糖値の全体的な上昇だけでなく.血糖値の変動とも密接に関係しており.血糖値の変動が大きいほど慢性合併症のリスクが高く.安定した高血糖よりも急激な高・低血糖の方が有害だと結論された。
そのため.現代の血糖コントロールの目標は.HbA1cの基準値を達成する努力（量的コントロール）だけではなく.患者さんの血糖の変動をできるだけ抑えること（質的コントロール）.つまり「糖を減らすだけでなく.糖を安定させる」ことにあります。
「単純な血糖コントロール」から「複数の心血管危険因子のコントロール」への変化
糖尿病はその転帰として.2型糖尿病患者の約3/4が最終的に心血管疾患で死亡するという主要な心血管疾患である。UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）などのエビデンスに基づく研究により.厳格な血糖コントロールにより糖尿病の微小血管合併症（糖尿病性腎症.糖尿病性眼疾患など）は有意に減少するものの.大血管合併症（主に心血管疾患）は有意に減少しないことが明らかにされています。
糖尿病はメタボリックシンドロームの一部として.高血糖.脂質代謝異常.高血圧.腹部肥満.高凝固.慢性炎症状態など.数多くの心血管疾患危険因子が集合し.それらが一体となって動脈硬化の形成に寄与することが分かっています。
したがって.2型糖尿病は血糖コントロールを中心とした治療概念から.様々な心血管危険因子の包括的コントロールに置き換え.糖尿病の慢性合併症を減らし.患者さんの予後を改善することが必要であると考えられているのです。
十.「予防より治療」から「予防と治療を同等に重視する」変化へ。
「糖尿病予備軍」は正常血糖と糖尿病の間の過渡期を指し.糖尿病予備軍の個人は.将来の糖尿病のリスクが高い.これらの人々のほとんどは.高血圧.脂質代謝異常などを伴うインスリン抵抗性があり.正常血糖マクロ血管病変の人々よりも発生する可能性が高いです。糖尿病予備軍」の人への早期介入（生活習慣への介入.薬物療法への介入）は.糖尿病の発症だけでなく.心血管疾患の発症も抑えることができます。
最新のIDF（国際糖尿病連合）ガイドラインでは.安全で効果的な介入には血糖値のモニタリングが必要であるとして.生活習慣介入の一環として患者の「自己モニタリング」を挙げています。エビデンスに基づく医学的試験により.生活習慣への介入は薬理学的介入よりも効果的かつ経済的であることが確認されており.強く提唱するに値する.臨床的意義と実際的価値の高いものである。