脳梗塞は.一般的で頻度の高い疾患です。 高い罹患率.高い死亡率.高い身体障害率を特徴とする。 第3回全国死因調査」によると.中国の死因の第1位は悪性腫瘍に代わって脳血管障害となりました。 では.脳梗塞になったらどうすればいいのでしょうか。 病は気からという言葉があるように.早く治療することが大切です。 どんな病気でも.その予後や後戻りは.いかに早く発見されるかにかかっていますが.脳梗塞の場合は特にそうです 脳血流が1分間途絶えると.190万個の神経細胞が失われる。 5分間中断すると.不可逆的なダメージが発生する。 時は脳なり.時は命なり.脳梗塞の蘇生は時間との戦いの中でこそ重要なのだ! 脳梗塞の患者さんには.発症の時期によって.医師が採用する治療法が異なります。 脳梗塞という病気を克服し.神経機能.さらには生命を最大限に救うために.三種の神器と呼ばれる最も効果的な治療法があるのです。 脳梗塞治療の三種の神器とは？ 1つ目は静脈内血栓溶解療法.2つ目はインターベンション治療.3つ目は骨片の減圧です。 この3つのツールは.発症後の時間軸の違いで決まります。 患者さんによって.また診察の時間帯によって.実施できるかどうか.どのように実施できるかが決まります。 判断は医師次第.決断は患者さん次第と言うことです。 有効時間内に患者を診ることができなければ.たとえ医師が18のスキルを持っていたとしても.それを発揮する余地も機会もないのである。 治療の機会を決めるのは患者さんであり.医師はそれを実行する手助けをするだけです。 では.この3つのツールの導入方法について説明します。 脳梗塞は.血栓が血管を塞ぐことによって脳細胞が壊死したものですので。 そうなると.最も効果的な治療は.血管を再疎通させて血流を回復させることであるはずです。 脳梗塞の治療は.いかに血流を回復させるかが最も重要で.予後を左右するはずです。 これまで紹介した3つのツールのうち.最初の2つは.いかにして血管を再開させ.血流を回復させるかというものです。 まず.第一の武器である静脈内血栓溶解療法から。 脳梗塞の患者さんが発症後速やかに受診し.4.5時間以内に血栓溶解剤であるr-tPAを投与すれば.血栓溶解療法の効果はリスクの10倍になると言われています。 しかし.静脈内血栓溶解療法のタイムウィンドウを逃した場合。 その後に血栓溶解剤を静脈内投与すると.塞栓がなかなか溶けないだけでなく.出血のリスクも高くなります。 この場合.医師は血栓溶解療法の静脈内注射を再び行うことを恐れている。 時間内に病院に到着すれば.脳梗塞の患者さんなら誰でも静脈内血栓溶解療法ができるということでしょうか。 そのため.医師は静脈内血栓溶解療法の適応と禁忌を厳格に判断し.スクリーニングを行っています。 そのため.医師が判断するために.患者さんに緊急でさまざまな検査をしてもらう必要があります。 これらの検査には.例えば.頭部CT.通常の血液検査.血液凝固.その他いくつかの基本的な臨床検査が含まれます。 医師は.これらの検査結果と患者さんの全身状態から.静脈内血栓溶解療法を行うかどうかを決定します。 それが適さない場合は.血栓溶解剤を使用することができません。 検査の結果.血栓溶解療法が支持され.医師が血栓溶解療法の禁忌がなく.血栓溶解療法が必要であると判断した場合.患者さんとご家族はインフォームドコンセントに署名する必要があります。 インフォームド・コンセントの目的は.患者さんやご家族が血栓溶解療法のメリットとリスクを医師と共有することです。 患者さんと医師が一緒になって病気と闘っている時間です。 そんな時こそ.家族の医師への信頼が大切です。 信頼関係が高ければ.コミュニケーションに時間がかからず.治療に時間を割くことができます。 コミュニケーションが難しく.家族が優柔不断で質問が尽きず.医師が説明に時間をかけすぎると.患者さんに残された時間が大幅に減り.結局.同意が得られたとしても.時間の遅れで薬の効果が大きく損なわれてしまうことになるのです。 遅延時間が長く.時間内に投与できない場合は.血栓溶解剤を使用することができなくなります。 ですから.医師が治療法を決めるときには.まずその必要性を考え.それ以外の問題を混ぜないということを患者さんに伝えることが重要です。 特に重篤な患者さんには.医師への信頼が不可欠です。 そうすることで.患者さんを救うための時間と機会を増やすことができます。 2つ目の手段はインターベンション治療で.動脈血栓塞栓術.機械的血栓溶解術.ステント留置術などがある。 静脈内血栓溶解療法で血栓が溶解せず.血管が再疎通せず.血流が回復しない場合.あるいは受診が遅すぎて静脈内血栓溶解療法の時間枠を逃してしまった場合はどうするのか。 このとき.血管内治療とも呼ばれるインターベンション治療を選択することもできます。 これは.患者さんの大腿動脈から針を刺して.特定の造影剤を脳血管に注入し.脳血管がどこでどの程度閉塞しているかを見るものです。 そして.血栓のある場所に直接血栓溶解剤を注入する.いわゆる動脈血栓溶解療法を行います。 血栓が大きすぎる場合や.血栓が出来てから時間が経っている場合は.特定の血栓溶解装置で血栓を除去することができますが.それが出来ない場合は.閉塞部位にステントを留置して血栓を血管の両脇に押し出し.真ん中に血流が通るように道を開けることができます。 私たちはこれをステント留置法と呼んでおり.一般的に行われている方法です。 ただし.この方法には厳密な適応症と禁忌症があり.一定のリスクも伴います。 ご家族の署名入り同意書が必要です。 動脈血栓塞栓術のタイムウィンドウは.ガイドラインによると前循環で6時間.後循環で24時間となっています。 ステント留置のタイムウィンドウは定義されておらず.患者の発症時期.年齢.梗塞の大きさ.側副血行路の確立などに基づいて評価する必要があります。 どのようなケースであっても.医師や家族の目的は常に同じです。後遺症や合併症を最小限に抑え.脳細胞や脳血管.患者さんの生命までを最大限に保存し.利益を最大に.ダメージを最小にすることです。 しかし.医師は人間であり.神ではない。 医師が正しい判断をしたからといって.必ずしも患者さんの予後が確実に良いとは限りません。 患者の予後は多くの要因に左右され.時には予測不可能で医師がコントロールできないこともあります。 よく言われるハイリスクな職業です。 このリスクの高さは.患者さんによって千差万別であり.医師の判断に委ねられるものではないことに表れています。 3つ目のツールは.骨片の減圧です。 静脈内血栓溶解療法や血管内治療を受けても予後が悪い場合.あるいは受診が遅すぎてこれらの治療のタイミングを逃してしまった場合はどうなるのでしょうか。 梗塞が小さく.手足の麻痺だけで命に別状がない場合は.抗血小板凝集剤.抗凝固剤.プラーク安定化.血圧安定化.血液循環.脳細胞栄養.合併症予防.早期リハビリテーションを組み合わせた保存療法を行います。 ただし.悪性中大脳動脈症候群.急性内頸動脈閉塞症.小脳の大梗塞など.大血管の梗塞がある場合。 これらの病変は.脳ヘルニアに伴っていつでも発症し.中枢性呼吸不全や循環不全を引き起こし.患者を死に至らしめる可能性があります。 このような患者さんにはどうしたらいいのでしょうか？ 私たち神経科医は.患者の命を救うためにマンニトール.グリセロールフルクトース.タキヒラー.アルブミンなどの脱水剤を投与するだけでは不十分です。 こんな時こそ.脳神経外科医を呼ぼう。 通常.梗塞側の頭蓋骨を大きく切除し.壊死した脳細胞が反対側の正常な脳細胞を圧迫することなく.外側に広がるようにする方法がとられます。 これにより.反対側の脳細胞の機能が保たれ.患者さんの命が救われるのです。 この方法は.代替手段がない場合に使われる方法です。 この治療法はあくまで生命維持が目的であり.壊死した脳細胞の機能を助けることはできない。 そのため.この治療法で助かった患者の多くは重度の身体障害を残し.植物状態にまでなっている人も少なくない。 その結果.家庭や社会に耐え難い負担を強いているのです。 以上.何をどう実施するかという3つのツールを.私たち神経内科医がマスターしています。 しかし.それがうまくいくかどうかは.受診する時間帯や個々の患者さんの状況などがポイントになります。 よく.「最も適切な患者さんに.最も適切な方法で.最も適切なタイミングで.最も適切な薬剤を使用する」と言います。 時間.方法.患者さんのすべてを正しく選択してこそ.私たちの治療は成功するのです。 治療するかどうかの判断は医師がするものであり.患者さんがするものである。 もし.患者が時間内に病院に到着しなければ.最も優秀な医師は無力で.助けることができず.落胆のため息をつくしかないだろう だから.時間は脳であり.時間は人生である。 血栓溶解療法 – 時間がない!