胸腔鏡手術の適応 – キラースペシャリスト

I. 胸膜疾患の診断：
胸水：原因不明の胸水貯留の診断は.内科医にとって臨床的な問題である。胸水は多量であるため.胸部X線検査では胸膜疾患の部位を特定できず.胸膜穿刺生検ではやや盲検となり.陽性率は低い。胸水検体の細菌学的.細胞学的検査も特異性に欠けるため診断に至らないことが多い。胸腔鏡手術では.多数の胸水標本を採取しながら胸膜病変の性質と範囲を直接観察することができ.胸膜病変の一部またはすべてを摘出して病理検査に回すことができる。胸水の診断率は著しく改善した。さらに.胸水貯留のある肺癌患者では.手術前に胸膜転移の有無を診断することができないが.開胸手術の前に胸腔鏡検査で胸膜転移の有無を探ることができ.開胸盲検による不必要な手術外傷を避けることができる。
胸水貯留を繰り返す患者では.単発性あるいは多発性の限局性被包性胸水が形成されやすい。診断的胸腔鏡手術は.検査のために多数の胸水標本を採取して診断率を高めるだけでなく.胸膜癒着を緩め.胸膜ドレナージを改善して治療目標を達成する。
胸膜腔占拠性病変：胸水を伴わない胸膜腔占拠性病変の場合.胸部X線検査で病変の位置を明らかにすることはできるが.病変の性質を決定することはできない。胸膜穿刺生検でも.採取される組織が少なすぎるため診断に失敗する。胸腔鏡手術で病変を直接観察すると同時に.十分な組織標本を採取することで.正確な病理診断が可能となり.特に胸膜中皮腫を疑う患者の診断確定に有用である。
Ⅱ.肺疾患の診断：
手術技術の向上と新世代の組織縫合・切断器具の出現により.胸腔鏡手術はびまん性肺実質疾患に対する最も安全で信頼性の高い診断方法となりました。びまん性肺病変を有する患者にとって.病変は肺機能を著しく損なうため.開胸による肺生検は危険であり.周術期の合併症の発生率が高く.患者の死に至ることさえある。胸腔鏡手術は侵襲が軽度であり.内視鏡的組織自動縫合器を用いれば.手術は非常に短時間で終了し.手術の安全性を高め.術後の合併症の大幅な減少につながる。
自家製の簡易内視鏡ノッターで肺組織生検を結紮・切除する簡便な方法でも.同様の診断結果が得られることを報告する。
肺表面の結節性病変は胸腔鏡で直接描出でき.レーザー.電気ナイフ.内視鏡的組織自動縫合剥離器などで切除して検査に送り.確定診断を得ることができる。
肺への転移腫瘍は.絨毛がん.乳房痛.大腸がん.骨肉腫の患者によく見られ.通常は多発性である。胸腔鏡手術ではっきり診断できる。孤立性転移巣の場合.適切な範囲を局所切除することで.より良い治療効果が得られ.開胸手術を回避することもできる。
胸腔鏡手術は.肺の表面.特に小葉の裂け目の縁に位置する病変の診断切除に理想的に適している。病変が肺組織の深部にある場合や.病変が明確な腫瘤を伴わない浸潤性病変と思われる場合は.術中に病変に容易にアクセスできない。手術前にCTやX線ガイド下で病変の中心に金属ワイヤーを挿入することができる。手術中.病変はワイヤーに沿って検出することができ.病変のある肺組織はワイヤーを肺組織に挿入したまま中心部を切除することができるため.肺組織生検の精度が高まり.診断率が向上する。
III.縦隔腫瘍の診断：
多くの縦隔腫瘍は開胸手術と同時に診断・切除されるが.症例によっては術前の胸腔鏡検査が必要である。例えば.腫瘍と周囲の組織や臓器との関係や.外科的に切除可能かどうかを判断するためである。胸腔鏡検査は開胸手術の割合を減らすことができる。高リスクの患者の場合.開胸手術に耐えられないことを考慮すると.非外科的治療法を選択するためには明確な病理診断が必要である。胸腔鏡下手術では.診断を得るための腫瘍組織の切除が容易である。特に縦隔リンパ腫が疑われる患者では.治療前に詳細な細胞学的診断と病期分類を得ることが.放射線療法や化学療法を行うかどうかの決定に不可欠である。一方.腫瘍吸引生検では.この目的を果たすことはほとんどできない。
IV.心膜疾患の診断：
胸腔鏡手術は中隔病変の可視化に優れているため.心膜生検が可能であり.周囲の構造物の損傷を避けることができる。ほとんどの心膜は胸腔鏡で描出できるため.心膜のどの部位でも生検が可能である。胸腔鏡検査は.特に過去に何度も穿刺を試みたが失敗した限局性心嚢液貯留患者において.心嚢液の標本を採取するための信頼できる方法である。心膜組織の小片を摘出することは.心嚢液だけでなく心膜組織の細胞学的検査の目的にも役立つだけでなく.心膜開大とドレナージという治療目的にも役立つ。
V. 胸部外傷の診断
ほとんどの胸部外傷は胸部X線検査や胸腔穿刺で診断できる。しかし.進行性血胸.気管気管支破裂.食道裂傷など.直ちに開胸手術が必要な重篤な胸部外傷は.上記の検査では判断が難しいことが多い。保存的治療では.手術の最適な時期を逸してしまう可能性がある。
胸腔鏡下外科的検査は.外傷の部位と程度を明確に診断し.開胸手術が必要かどうかを決定することができ.胸部外傷の診断法として実績がある。
VI.腫瘍の病期分類：
胸腔鏡検査はまた.胸部腫瘍の病期分類のための信頼できる方法の1つです。以前は縦隔鏡検査が肺癌の術前病期分類のゴールドスタンダードとされ.一部の病院では日常的に行われていた。しかし.縦隔鏡検査は縦隔リンパ節転移の程度を完全に反映することはできない。例えば.声門下リンパ節.肺動脈主窓リンパ節.大動脈傍リンパ節は.縦隔鏡ではしばしば検出が困難である。胸腔鏡手術は縦隔リンパ節を生検する優れた方法である。さらに.肺癌や食道癌の隣接縦隔臓器や胸壁への転移も胸腔鏡で観察できる。腫瘍切除の可能性を判断し.不必要な開胸術を避けることができる。
（Ⅰ）治療における適応
①胸膜病変
悪性胸水：悪性胸水は進行腫瘍の胸膜転移の臨床症状である。急速に増加する胸水は.しばしば患者に重篤な呼吸困難をもたらす。過去には.胸水を減少させるため.あるいは胸膜の癒着や無息を促進するために化学療法薬を胸腔内に注入する方法がしばしば有効でなかった。胸腔鏡手術では.胸水を吸引し.癒着を十分に剥離して肺を再開通させることができる。その後.滅菌したタルカムパウダーを胸膜固定用に噴霧することで.胸水の産生を抑制し.進行した腫瘍患者の臨床症状を緩和することができる。
急性膿胸：Braimbridgeらは.急性膿胸の治療に胸腔鏡を使って剥離と洗浄を行ったと報告している。また.肺表面の線維膜剥離を胸腔鏡下に行うことで.肺を完全に膨らませ.残存空洞を除去し.膿胸の治癒を促進することができる。
胸膜腫瘍：転移性胸膜腫瘍.胸膜中皮腫などを含む。病変が限局している場合は.治療目的を達成するために胸腔鏡で完全に切除することができます。病変がびまん性であったり.腫瘍が浸潤性増殖である場合は.胸腔鏡では完全切除できず.開胸手術に移行する。
②肺疾患
自然気胸：自然気胸は肺胞の破裂によるもので.Inderbitziらの報告によると.自然気胸の再発率は保存的内科治療後29％.閉鎖胸腔ドレナージ後21％で.そのうち70％は2年以内に再発した。開胸手術の再発率は5％以下である。しかし.開胸手術は外傷が多いため.患者はしばしば受けたがらない。胸腔鏡手術は開胸手術と同等の治療効果を得ることができる。そのため.胸腔鏡手術が行われることが多い疾患の一つです。われわれは.次のような症例では胸腔鏡手術を考慮すべきであると考えている：再発性の片側自然気胸。閉鎖胸腔ドレナージ後も空気漏れが持続するもの（7日以上）。両側性自然気胸（同時かどうかは問わない）。大きな肺胞が肺組織を圧迫し.患者の呼吸機能に影響を及ぼすもの。
良性肺病変：腺腫.不整形腫瘍.炎症性偽腫瘍.結核性腫瘍.気管支拡張症など.肺の一般的な良性腫瘍や病巣を指す。従来の治療は開胸による肺楔状切除術または肺葉切除術である。胸腔鏡手術がより良い選択肢である。手術前に病変が診断されないことが多いため.まず肺腫瘍を切除し.迅速凍結病理検査に回すことができる。腫瘍が悪性であれば.術中に開胸手術に移行し.標準的な根治手術を行う。
肺転移性腫瘍：患者の病歴と症状から.肺転移性腫瘍の診断は難しくない。単発性の肺転移であれば.胸腔鏡下に肺楔状切除術や肺葉切除術を行うことができる。多発性の転移性腫瘍は非外科的治療を考慮すべきである。したがって.術前に胸部CTをルーチンに行うべきである。腫瘍の部位と数を決定する。
原発性肺がん：原発性肺がんに対する胸腔鏡手術は議論の余地がある。われわれの意見では.心肺機能が低下し開胸手術に耐えられない末梢性肺癌患者では.胸腔鏡による緩和的腫瘍切除術を行い.術後に放射線療法や化学療法を行うことは悪くない治療選択である。 Mckennaら(1994)は.早期原発性肺癌の治療に肺葉切除術または縦隔リンパ節郭清を含む肺全摘術が行われたことを報告しており.このことは早期肺癌に対する胸腔鏡手術の可能性を示唆している。その臨床的治療効果については.今後さらに観察が必要である。
③心膜疾患
心膜タンポナーデ：胸部外傷や手術後の心膜内出血により心膜タンポナーデが起こることがある。患者の血行動態指標が安定していれば.胸腔鏡による心膜開放減圧術と止血術を考慮することができる。心嚢穿刺や剣状突起下心膜切開術では心タンポナーデの症状がより早く緩和されるのに対し.胸腔鏡手術では準備に時間がかかることに注意すべきである。また.胸腔鏡下手術では心膜内出血の発見・中止が困難な場合もあるため.患者の状態に応じて慎重に治療法を選択する必要がある。
心嚢液貯留：心嚢液貯留は.心膜に浸潤した悪性腫瘍.心膜内感染.尿路結石症.特発性心嚢液貯留などでよくみられます。内科的治療の効果が不十分な場合は.胸腔鏡による心膜部分切除術が考慮される。しかし.長期的な有効性をさらに観察する必要がある。
④縦隔腫瘍
縦隔神経原性腫瘍：神経原性腫瘍は後縦隔に発生することが多く.胸腔鏡による腫瘍の露出や剥離に困難がないため.胸腔鏡手術の適応となる。しかし.手術前に胸部CTまたは脊髄造影をルーチンに行うべきであり.腫瘍がダンベル型である場合は脳神経外科医の助力を得て開胸手術を行うべきである。
胸腺腫：胸腺腫の非浸潤性増殖は胸腔鏡手術で切除できる。Lewis(1987)らの報告によると.胸腺腫の切除後6年以内の再発率は12％である。したがって.再発の可能性を減らすために胸腺全摘術を行うべきである。重症筋無力症患者では前縦隔脂肪組織を含む胸腺摘出術が必要であり.胸腔鏡手術は困難であるため.慎重に検討すべきである。
その他.奇形腫.腸管由来の嚢胞.気管支原性嚢胞.心膜嚢胞などの縦隔の良性腫瘍は.胸腔鏡下で切除可能である。術後再発の可能性を減らすため.嚢胞を完全に摘出するよう注意すべきである。
⑤食道疾患
食道平滑筋腫瘍：食道平滑筋腫瘍は食道壁の片側に沿って成長し.胸腔鏡手術で切除可能である。食道壁の周囲に成長する少数の平滑筋腫瘍は.開胸手術を選択すべきである。手術中.食道粘膜の損傷はできるだけ避けるべきである。いったん損傷したら.術後に食道瘻が形成されないように慎重に修復すべきである。
Cardia dystrophy: Pellegrini (1992)らの報告によると.Cardia dystrophyに対する胸腔鏡下食道下部筋切開術は.この外科的アプローチの実行可能性を確認した。しかし.重度の粘膜癒着では粘膜裂傷や穿孔の発生率が高く.慎重に選択すべきである。
⑥その他の胸部疾患
例えば.胸管結紮術.胸部交感神経切除術.横隔膜ヘルニア修復術.傍椎骨膿瘍切開排膿術などは.胸腔鏡で必要な描出が可能であり.基本的な手術操作が完結するため.すべて胸腔鏡手術で治療可能と考えられる。
テレビ用胸腔鏡と手術器具の絶え間ない更新.および手術手技の絶え間ない改善により.胸腔鏡手術の臨床応用はますます広まりつつあり.より標準的な開胸手術に取って代わるでしょう。しかし.胸腔鏡手術には限界があり.開胸手術に完全に取って代わることはできない。特殊な胸腔内外科手術の中には.まだ胸腔鏡で行えないものもある。どのような新技術もそうであるように.臨床応用の過程では.徐々に経験が蓄積され.原石からエッセンスが抽出されることで.この新技術は健全に発展していくのである。