全身性硬化症や全身性エリテマトーデスなど多くの結合組織病は肺高血圧症を併発することがあり.その適切かつ積極的な治療は患者の予後に直接影響します。 (i) 一般的な治療法 肺高血圧症の現在の治療法は理想的とは言い難く.一部の薬剤は高価でほとんどの患者には手が届かないため.一般的な治療を怠ってはならない。 肺高血圧症の患者さんは.日常生活において.過度の身体的負荷.過度に熱い湯での入浴.経口避妊薬.妊娠.標高800m以上の環境での滞在を避けるよう心がける必要があります。 1.抗凝固剤：一連のレトロスペクティブな解析により.抗凝固剤の長期使用は生存率を向上させることが示されています。 現在.ほとんどの学者が肺高血圧症患者に対して.INRを2〜3の間に維持するためのワルファリン長期投与を提唱している。 2.長期酸素療法：低酸素は肺微小血管スパズムを悪化させるため.酸素療法は患者にとって有益であると考えられるが.今のところ酸素療法が肺高血圧症患者の生存率を改善することを確認する対照臨床試験はない。 現在.重度の低酸素症（PaO2が15時間）の方に提唱されています。 3.利尿剤：右心不全を呈する患者には.利尿剤.タキプネア単独またはスピロノラクトンとの併用で治療することが可能である。 右室前負荷が過度に低下し.心拍出量が減少することを避けるため.過度の利尿は避けるべきである。 4.ジギタリス製剤：短期間の鎮静作用により心拍出量を増加させることができるが.長期間の使用による有効性は不明である。 右心不全の患者にはジゴキシンの1日量0.125-0.25mgが有効であるが.低酸素血症があるためジギタリス中毒に注意する必要がある。 (ii) グルココルチコイド 肺高血圧症を合併したループス患者にグルココルチコイドを塗布すると.肺血管炎を抑制し.肺血管抵抗を低下させ.肺動脈圧を下げることができます。 ホルモンショック療法が報告されていますが.逆の報告もされています。(iii) 免疫抑制剤 結合組織病による二次性肺高血圧症に対する免疫抑制療法の病態は不明である。 肺高血圧症を伴う結合組織病患者の肺血管壁内に抗核抗体.リウマトイド因子.補体断片の沈着が見られることから.免疫機能の異常が肺動脈疾患の進行を促すとの提唱がなされている。 しかし.結合組織病に合併した肺動脈性肺高血圧症に対する免疫抑制療法に関する現在の論文は.ほとんどが症例報告であり.推奨される治療法はないのが現状である。 入手可能な報告から.シクロフォスファミドやメトトレキサートなどの細胞障害性薬剤は.副腎皮質ステロイドと併用するとより効果的であることがわかりました。 (iv) 血管拡張薬 肺血管攣縮は肺高血圧症の病態における重要な要素であり.血管拡張薬治療の目的は.肺動脈圧を下げ.心拍出量を増加させることである。 理論的には.血管拡張剤は肺高血圧症患者に有効であるはずだが.実際には.肺高血圧症患者の10〜15％しか血管拡張剤治療が有効でないと思われる。 肺高血圧症患者をカルシウム拮抗薬で治療する前に.右心カテーテルを用いて急性血管拡張薬の試験を行う必要がある。 薬物試験（アデノシン50〜200ng/kg/min点滴.エポプロステノール2〜24ng/kg/min点滴.一酸化窒素10〜80ppm吸入）により.長期間のカルシウム拮抗薬は肺血管抵抗と肺動脈圧を基礎値からそれぞれ30％と20％以上低下させなければ効果がないことがわかっています。 現在の肺高血圧症患者に対する盲目的なカルシウム拮抗薬による臨床治療は有害であり.推奨されない。 現在.吸入一酸化窒素の急性血管拡張試験も一般的に行われています。 吸入一酸化窒素が有効な場合は.長期のカルシウム拮抗薬も有効であり.その逆もまた然りである。 経口カルシウム拮抗薬は.過去に急性血管拡張薬の試験で使用されましたが.重篤な副作用のために断念されました。 1.カルシウム拮抗薬の長期内服：一酸化窒素吸入が有効な人はカルシウム拮抗薬の長期内服が可能（他の血管拡張剤は無効）.よく使われる薬剤はニフェジピン.ジルチアゼムである。 長期間の経口カルシウム拮抗薬は.症状や血行動態を改善するだけでなく.生存率を向上させる可能性があります。 ニフェジピン（心筋梗塞）かジルチアゼム（チオジアゼピン）の選択は.患者の基礎心拍数に依存することがある。80拍/分の心拍数は.ジルチアゼムより選択すべきである。 肺高血圧症に対するカルシウム拮抗薬の投与量は.ニフェジピンが90～180mg/日（240mg/日まで使用可能）.ジルチアゼムが360～720mg/日（900mg/日まで使用可能）と.かなり多めです。 高用量カルシウム拮抗薬の副作用は一般に重篤ではないが.低血圧と水腫がよくみられる。 2.エポプロステノール（epoproste nitric oxide l）：合成プロスタサイクリン（PGI2）の一種。 心機能分類III-IV（NYHA）の肺高血圧症患者に対するエポプロステノールの持続静脈内投与は.運動耐容能と血行動態パラメータを改善するだけでなく.生存率を向上させることが.多くの臨床試験で証明されています。 半減期が3分と短いため.持続的な静脈内投与が必要である。 この製品は非常に高価で.フランスでは年間約10万米ドルの費用がかかると言われています。 3.一酸化窒素：血管拡張機能を持ち.RollaとKharitoの一酸化窒素vの研究では.肺高血圧症を持つ全身性硬化症患者の呼気一酸化窒素濃度は.肺高血圧症を持たない患者より低く.呼気一酸化窒素濃度と肺動脈圧に負の相関があることがわかった。 一酸化窒素ガス吸入後.肺高血圧を伴う全身性硬化症患者の肺循環抵抗は34％減少し.平均肺動脈圧は17％減少することができる。 しかし.結合組織病に伴う肺高血圧症の治療における一酸化窒素の長期使用に関する研究は不足しています。 また.一酸化窒素の合成前駆体であるレブリン酸の経口投与が肺高血圧症に一定の効果を示したという報告もありますが.その安全性はさらに検証する必要があります。 4.エンドセリン（ET）受容体拮抗薬 結合組織病の患者の中には.特にループス患者でエンドセリンの血清レベルが上昇している人がおり.肺高血圧症はエンドセリンの上昇と関連しています。 エンドセリン1は.肺高血圧症における血管収縮と血管壁の再構築に重要な役割を担っています。 多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験において.エンドセリン受容体拮抗薬ボセンタン（Bosentan）は.原発性および結合組織病による二次性の肺動脈性肺高血圧症患者において肺血管抵抗と肺動脈圧を低下させ.活動耐容能を有意に増加させることが示されました。 5.アデノシン：体循環.心拍数及び心拍出量に有意な影響を与えず.肺血管抵抗及び平均肺動脈圧を有意に低下させた。 薬物：アデノシン 作用機序：血管内皮細胞や平滑筋細胞の抗交感神経とアデノシンA2受容体を直接刺激し.血管拡張作用を発揮する。 6.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）：肺血管収縮を主症状とする肺高血圧症に有効です。 作用機序：レニン・アンジオテンシンを阻害する。 アルドステロン系.血圧を下げ.心拍出量を増加させる。 交感神経伝達物質の放出を抑制し.アンジオテンシンⅡの産生を抑制する。 血管保護作用や血管拡張作用をもたらすプロスタサイクリンや一酸化窒素の産生を誘導し.血管内皮細胞を保護する作用を有する。 主な使用薬品：カプトプリル.エナラプリル等 長時間作用型ホスホジエステラーゼ5阻害剤シデナフィル（シンデナフィル.バイアグラ）：シクログアニンモノヌクレオチドの増加により肺血管拡張を引き起こす。 持続性肺高血圧症に適用すると.一酸化窒素との相乗効果により.肺血管収縮のリバウンドを起こすことなく作用時間を延長することができる。 慢性血栓性肺高血圧症患者において.プロスタサイクリンと併用することで相乗効果を発揮し.血管拡張を起こす。