定義する。
水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）の初感染により水痘が発症し.治癒後に残存ウイルスが脊髄神経後根や脳神経の神経節に潜み.VZV特異的細胞性免疫が低下すると.ウイルスが再活性化して帯状疱疹が発症します。 帯状疱疹の臨床症状や後遺症としてよく知られているのが痛みです。 帯状疱疹関連痛には.帯状疱疹の急性期における痛みと帯状疱疹後神経痛が含まれます。 帯状疱疹後神経痛は.主にヘルペスが治った後.4週間以上痛みが続くものを指します。 山東省立病院疼痛科 孫涛
メカニズム
帯状疱疹による急性痛は.ほとんどが傷害受容性疼痛であり.一部に神経障害性疼痛を伴うと考えられています。 そのメカニズムは.ウイルス感染の急性期をきっかけとした神経組織内の炎症性浮腫と神経線維の損傷が関係していると考えられています。 帯状疱疹後神経痛は.神経障害性疼痛の典型的な形態であり.その正確なメカニズムは十分に解明されておらず.ほとんどの学者は.帯状疱疹急性痛の時間的継続ではないと考えています。 現在の研究は.3つの分野に集約されます。
(1）末梢メカニズム：主に末梢神経幹の炎症と神経損傷に伴う伝導異常として現れる。
(2)中枢機構：主に痛み制御ループにおける視床の機能変化に関連する中枢神経異常を伴う。
(3)精神医学的な要因に関連するもの。
臨床的特徴
帯状疱疹の初期症状としては.皮膚の異常感覚と程度の差こそあれ.痛みが最も一般的です。 これらの症状は.帯状疱疹が発症する数日前から.あるいは発疹の発症中や発症後に起こることがあります。 痛みは片側性で.隣接する1.2箇所の皮膚に発生し.体の正中線を越えることはありません。 痛みの性質は.通常.灼熱感.刺すような痛み.電気ショック様で.多くの場合.侵害受容性過敏症を伴う。 前駆期以降.発疹を伴わない皮膚部の痛みだけの患者さんはごくわずかで.「無顆粒球性帯状疱疹」と呼ばれています。
診断する。
正確な診断が非常に重要です。 正確な臨床診断は.帯状疱疹の典型的な徴候や症状に基づいて行うことができます。 皮膚の非対称な部分の発疹と水疱の塊は帯状疱疹と診断される。 その他の診断ポイントとしては.発症前に全身倦怠感や悪寒などの前駆症状があること.患部の灼熱痛やピンと張ったような痛み.感覚増感.神経支配領域に応じた発疹の分布.片側だが正中線ではないこと.約2〜3週間の自己限定的経過.治癒後に色素の変化や瘢痕化が見られること.などが挙げられます。
鑑別診断
帯状疱疹は.単純ヘルペスやデング熱と区別する必要があります。 発疹を伴わない局所的な痛みや皮膚感覚の異常を伴う有痛性帯状疱疹の患者（発疹発症前や無疹性帯状疱疹の場合など）は.痛みの部位により.神経因性頸椎症.腎結石.胆石.狭心症.椎間板ヘルニアなどその部位によく見られる痛み疾患と鑑別する必要があります。
治療を行う。
帯状疱疹に関連する痛みの治療の目標は.痛みを和らげ.患者さんの生活の質を向上させることです。
抗ウイルス剤治療
は.帯状疱疹の急性期における使用を適応としています。 現在適用されている抗ウイルス剤には.アシクロビル.バラシクロビル.ファムシクロビルなどがあります。 3つともグアニンアデノシンアナログで.ウイルスに特異的な親和性を持つが.哺乳類の宿主細胞には低毒性である。 急性期に抗ウイルス剤を使用することで.ヘルペスの急性皮膚症状を大幅に軽減し.発疹治癒までの期間を短縮するとともに.痛みのレベルを緩和することができます。
グルココルチコイド療法
帯状疱疹の急性発作の初期治療では.高用量のグルココルチコイドの全身投与により炎症過程を抑制し.急性疼痛の期間短縮と病変の治癒が期待できるが.慢性疼痛（PHN）にはほとんど効果がない。 全身的な抗ウイルス療法が行われていない場合.副腎皮質ホルモン剤のみの使用は推奨されません。
痛みの管理
1.帯状疱疹の急性期における疼痛管理
(1) 薬物療法：帯状疱疹急性痛は.傷害性疼痛と神経障害性疼痛の両成分を有する。 アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症性鎮痛剤をまず検討します。 従来の治療薬が有効でない場合.帯状疱疹後神経痛の薬物療法に言及することができます。
(2) ブロック療法：局所麻酔薬の皮内注射や末梢神経幹・神経叢ブロックによる中枢への侵害刺激伝達の遮断により.帯状疱疹の急性疼痛の大部分を緩和できるため.急性疼痛の緩和.PHN発症の予防.異常疼痛の緩和のためにできるだけ早く使用すべきである。
以下の神経ブロックが一般的に使用されます。
(星状神経節ブロック：頭頸部.顔面.上肢に発生する帯状疱疹に用いる。
(硬膜外ブロック：胸部.腰部.仙骨部に発生する帯状疱疹に用いる。 正確な穿刺部位とブロックの範囲は.損傷した脊髄神経のセグメントと痛みの部位によって決定される必要がある。
(iii) 傍脊椎神経ブロック：損傷した皮膚分節の対応する神経根を別々にブロックする。
(iv) その他の神経幹・枝ブロック
(3)理学療法。
半導体レーザーやヘリウムネオンレーザー照射は.帯状疱疹の補助的な治療法として使用することができます。 理学療法は.血液やリンパ液の循環を良くして炎症の吸収を促進したり.マクロファージを活性化してその貪食作用を高め免疫機能を改善したり.神経の炎症を抑えて痛みを和らげたりすることができます。
2.帯状疱疹後神経痛の治療法
(1) 薬物療法：現在.PHN の治療に用いられている主な薬剤は.抗うつ剤.抗けいれん剤.オピオイド.局所麻酔剤などである。 エビデンスに基づく医学的根拠をもとに.安全で効果的な医薬品を選択することができる。
第一選択薬：三環系抗うつ薬（アミトリプチリン.クロルプロマジン.デシプラミン.プロメタジンなど）.5-ヒドロキシトリプタミンおよびノルアドレナリン再取り込み阻害薬（ベンラファキシン.デュロキセチンなど）.抗てんかん薬ガバペンチンとプレガバリン.リドカインパッチまたはクリームは帯状疱疹後神経痛を抑える証拠が多く.第一選択薬として使用可能である。
第二選択薬：オピオイド鎮痛薬：オキシコドン.トラマドール.メタドン.フェンタニル.カプサイシン軟膏などのオピオイド鎮痛薬は神経障害性疼痛に有効であると考えられる。 治療における第二選択薬として使用されることもある。
第三選択薬：さらにNMDA受容体拮抗薬（ケタミン.メタンフェタミンなど）.コリスチン.カンナビノイドが神経障害性疼痛の治療に用いられることがあるが.よりエビデンスに基づいた医学的根拠が必要であるとされている。 第三選択薬としての適用を検討することもある。
帯状疱疹後神経痛の薬物療法は.安全性.コンプライアンス.経済性を十分に考慮する必要があります。 帯状疱疹後神経痛に対する薬剤の効果は患者によって異なり.必要に応じて薬剤の併用が検討されます。 現在.薬剤の併用に関する医学的根拠はあまり示されていません。
(2) 低侵襲な神経インターベンション治療と外科的治療
薬物療法でコントロールできない帯状疱疹後神経痛や.コントロールが不十分で薬物の副作用に耐えられない患者さんには.以下の手法が適宜検討されます。
ブロック療法：帯状疱疹後の三叉神経痛には性三叉神経ブロック.脊髄神経分布域の帯状疱疹後の神経痛には脊髄神経ブロック.これには局所麻酔薬.コリスチン.オピオイドの持続硬膜外注入も考えられる.脊髄神経根（幹・叢）介入は局所痛治療の適応である。 頸部.胸部.腰部.仙骨神経根.腕神経叢.腰神経叢など.対応する神経に介入することが可能です。 神経破壊療法は一般に適切でない。交感神経への介入：持続的な火傷のような帯状疱疹後神経痛の場合。 一般的には.星状神経節ブロック.静脈内局所交感神経ブロックなどが使用されます。 胸腰部交感神経節や内臓神経叢については.長期的な治療効果を得るために物理的・化学的破壊や外科的剥離を行うことがあります。
神経調節技術：難治性の帯状疱疹後神経痛には脊髄電気刺激を試みることがある。より複雑な病態や他の治療が無効な場合には.埋め込みポンプによる髄腔内投与で中枢性標的制御輸液療法（モルヒネ.ブピバカイン.コリスチン.バクロフェン.ジコノタイド）を検討することもできる。 特定の難治性疼痛に対しては.脳深部刺激療法や運動皮質刺激療法が検討されることがあります。
(3) その他の治療法
また.帯状疱疹後神経痛には.超音波などの理学療法.精神療法.鍼灸治療などが補助的に行われます。