肺がん



肺癌は肺の原発性悪性腫瘍の中で最も一般的なものである。

肺がんは、肺の原発性悪性腫瘍の中で最も一般的なもので、咳、血痰、喀血、喘鳴、胸痛などがみられる。予後は、腫瘍の病期、病理学的なタイプなどに関係する。

肺がんの理解

肺がんは、肺の原発性悪性腫瘍として最も一般的である。

肺がんは広義には、肺に発生する原発性肺がんと、他の部位から肺に転移した二次性肺がんまたは転移性肺がんを含む。

転移性肺がんについては、転移性肺がんをお読みください。

病期分類

肺がんの病期分類は、主に発生部位、組織学的分類、分子病期の3つの側面から行うことができる。

発生部位による分類

肺がんの発生部位により、中枢性肺がんと末梢性肺がんに分類される。

中枢性肺がん

分枝気管支の開口部より上の気管支に発生する。

多くは扁平上皮癌と小細胞肺癌である。

ファイバー気管支鏡検査と喀痰細胞診がより正確である。

手術は末梢肺がんに比べて難しいことが多い。

末梢性肺がん

腫瘍は分枝気管支の開口部より下の気管支、すなわち分枝下気管支から肺胞にかけて発生する。

大部分は肺腺がんである。

組織型による分類

肺がんの主な組織型は腺がんと扁平上皮がん（扁平上皮がんと呼ばれる）で、原発性肺がんの約80％を占める。 次いで小細胞がんが約15％を占める。

原発性肺がんの他のまれなタイプには、腺扁平上皮がん、大細胞がん、唾液腺由来のがん（腺様嚢胞がん、粘表皮がん等）等がある。

肺腺がん

肺腺がんは肺がんの約40～55％を占め、肺がんの中で最も多いタイプである。

喫煙歴がある場合もあるが、喫煙歴のない患者も多く、特に女性に多い。

肺扁平上皮がん

肺扁平上皮がんは肺がんの約30～40％を占める。

患者の多くは50～70歳の男性で、90％以上に長期喫煙歴がある。

小細胞肺がん

小細胞神経内分泌癌は肺癌の約15％を占める。

患者の多くは中高年の男性で、そのほとんどが喫煙者である。 腫瘍は急速に増殖し、早期転移を起こしやすい。

分子タイピング

現在、肺癌で研究されている主なドライバー遺伝子は、EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET、KRAS、HER-2などである。 異なるドライバー遺伝子により、肺癌は異なる分子サブタイプに分けられる。

ドライバー遺伝子変異に対する標的治療は、徐々に肺癌、特に肺腺癌の主な治療法となり、顕著な有効性を達成している。 一般的な変異型の例は以下の通りである。

EGFR変異型肺がん

このタイプの肺がんは、ゲフィチニブ、エルロチニブ、アキシチニブ、アファチニブ、ダクラチニブ、オシチニブなどの分子標的薬を含むEGFR-TKI（チロシナーゼ阻害薬）で治療できる。

詳細については、EGFR変異肺癌を読むを参照されたい。

ALK融合肺がん

このタイプは一般に、アレクチニブ、クリゾチニブ、セリチニブなどの分子標的薬で治療できる。

詳細については、ALK融合肺がんを参照のこと。

ROS1融合肺がん

このタイプは一般的にクリゾチニブなどの分子標的薬で治療可能である。

詳細については、ROS1融合肺がんを参照のこと。

その他の分子型

上記の分子型分類に加えて、BRAF、NTRK、MET、RET、KRAS、HER-2、その他の遺伝子など、いくつかの分子型分類が徐々に提案されている。

MET14エクソンスキッピング変異を有する進行肺癌患者は化学療法に耐えられないため、セボチニブを使用することができる。

BRAF V600遺伝子変異陽性の進行肺癌患者は、ダブラフェニブとトラメチニブの併用が可能である。

発生率

国家癌センターが発表した国家癌報告2022によると、2016年の中国における肺癌の発生率は以下の通りである：

肺がんは依然として中国で最も多い悪性腫瘍であり、2016年には約65万7000人が肺がんのために命を落としている。

2016年の肺がんの新規患者数は828,000人に達し、2015年から41,000人増加した。

肺がんの罹患率は男性で49.78/10万人、女性で23.70/10万人と推定される。

都市部での肺がん罹患率は36.7/10万人、農村部では35.2/10万人である。

[特記事項】全国腫瘍登録からのデータは一般的にタイムラグがあるため、2022年の報告のために公表されたデータは、全国腫瘍登録が収集・集計した2016年の登録情報である。

気になる質問

肺結節は肺がんですか？

肺結節は必ずしも肺がんではありません。

肺結節とは、画像上、直径3cm以下の限局性の円形状で密度が増加した固形または亜固形の肺陰影のことで、結核の球状病巣（結核腫）、肺膿瘍、球状肺炎、肺の不整形腫瘍など様々な疾患で認められます。

つまり、肺結節は画像診断用語であり、厳密に言えば病理学的確証のない診断に属するものである。 この種の肺結節には多くの可能性があり、悪性結節である可能性があるのはそのうちの一部だけで、これらの悪性結節の大部分は肺癌である。 データによると、肺結節の90％以上は良性です。

白い痰は肺がんの症状ですか？

肺癌患者は通常、痰が出ないか少し白い粘液の痰が出る刺激性の乾いた咳をするので、過剰な白色痰は肺癌の典型的な症状ではありません。

白色痰は一般的な臨床症状であり、肺癌患者特有の症状ではありません。 白色痰は呼吸器感染症など様々な疾患でみられ、例えば白色で糸状の濃い痰は通常真菌感染を示唆しています。

しかし、肺がんは痰に血が混じるなどして現れることがあります。

血液検査で肺がんは診断できますか？

血液検査だけで肺がんを直接診断することはできません。

いわゆる血液検査は一般的に血清腫瘍マーカーで、一般的にはカルチノエンブリオニック抗原（CEA）、ニューロン特異的エノラーゼ（NSE）、サイトケラチンフラグメント19（CYFRA21-1）、ガストリン放出ペプチド前駆体（ProGRP）、扁平上皮細胞癌抗原（SCC）などがあります。

肺がんに罹患すると、上記の指標が異常に上昇することがありますが、他の悪性腫瘍や非腫瘍性疾患でも上昇することがあるため、必ずしも上昇したからといって肺がんとは限りません。 肺がんの診断は、症状、徴候、画像所見、その他の予備診断と組み合わせ、最終的に病理検査で確定する必要がある。

健康診断で血液検査に異常が認められた場合は、速やかに医療機関を受診することが推奨される。

原因

肺がんの原因はまだ完全には解明されておらず、遺伝子の異常や内的・外的環境による発がん因子が関与している可能性がある。

原因因子

喫煙と受動喫煙

喫煙は肺がんの最も一般的な原因である。 肺がん患者の約85％に喫煙歴があり、喫煙歴の長い人では肺がんのリスクが10倍以上高くなるという研究結果もある。

喫煙期間が長ければ長いほど、また喫煙本数が多ければ多いほど、肺がんの罹患率も死亡率も高くなる。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）の既往歴

慢性閉塞性肺疾患（COPD）のある人の肺がんリスクは、COPDのない人の1.57倍であることが研究で示されている。

職業曝露

アスベスト、ラドン、ベリリウム、クロム、カドミウム、ニッケル、シリカ、煤煙、石炭の煙など、さまざまな特定の職業暴露は肺がんのリスクを高める可能性があります。

肺癌の家族歴と遺伝的感受性

肺癌患者には家族歴が存在する。 これらの所見は、環境発癌物質の影響を受けやすい集団や個人において遺伝的要因が重要な役割を果たしている可能性を示唆している。

現在、遺伝子多型が肺癌の遺伝的感受性因子であると考えられており、代謝酵素遺伝子とDNA損傷修復遺伝子多型の2つがより研究されている。

その他

肺癌の発生に関連するその他の因子には、栄養と食事、身体運動、免疫状態、エストロゲンレベル、感染症（ヒト免疫不全ウイルス、ヒトパピローマウイルス）、肺の慢性炎症、経済的・文化的レベルが含まれる。

しかし、上記の要因と肺癌との関連性についてはまだ議論の余地があり、権威ある証拠は認められていない。

病因

肺癌の特異的な発症機序はまだ完全には解明されていないが、より研究されている機序はドライバー遺伝子に関連した機序である。

ドライバー遺伝子は癌の発生に関連する重要な遺伝子であり、通常、形質転換作用を持ち、非癌性細胞から悪性腫瘍への進化を開始させ、肺腺癌の発生を誘発し、その進行に寄与する。 現在、研究されている主なドライバー遺伝子はEGFR突然変異、ALK融合、ROS1融合である。

EGFR変異

EGFRはチロシンキナーゼ型受容体で、リガンドによって活性化されると二量体を形成し、細胞内キナーゼ経路を活性化し、それが下流のシグナル伝達経路を活性化し、細胞の生存と増殖を促進する。

EGFR受容体をコードするEGFR遺伝子の変異や過剰発現は、腫瘍細胞の増殖、腫瘍の浸潤、転移、アポトーシスの阻害と関連している。

ALK融合

ALKの変異は主に、ALK遺伝子が他の遺伝子と切断転位を受けて融合遺伝子を形成することで起こる。

ALK融合蛋白は若い肺腺がん患者、特に30歳未満の患者に多いことが分かっている。

ROS1融合

ROS1遺伝子融合は肺がんの新しい分子サブタイプであり、変異および活性化経路はALKと類似しており、ROS1遺伝子再配列は肺腺がん患者の約1％～2％に認められる。

症状

肺がんは通常、早期には明らかな症状がなく、症状が現れるのは病期がある程度進行してからであり、個人差がある。

しかし、2週間以上未治療の呼吸器症状、特に血痰や乾いた咳が出たり、同じ部位で肺炎を繰り返したり、もともとの呼吸器症状に変化がある場合は、肺がんの可能性を警戒する必要があるので注意が必要です。

肺癌患者の中には、嗄声、杵指、頭頸部の浮腫、あるいは両上肢の浮腫などの非典型的な初発症状で受診する人もいる。

一次症状

原発性症状とは、原発腫瘍自体の局所的な増殖によって引き起こされる症状を指します。

咳および痰

咳は肺がん患者が受診する際に最もよくみられる症状であり、半数以上の患者が受診時に咳の症状を訴えている。

その多くは刺激性の乾いた咳で、痰は出ないか、白い粘液状の痰が少し出る程度である。

喀血

肺がん患者の約25～40％に喀血症状がみられる。

喀血は通常、痰に血が混じることで現れ、喀血はまれである。

喀血は肺癌を最も示唆する症状である。

呼吸困難

肺がん患者の約10％に呼吸困難が最初の症状としてみられる。

多くは胸部圧迫感、息切れとして現れ、胸痛を伴う患者もいる。

発熱

発熱は、腫瘍組織の壊死や二次性肺炎（閉塞性肺炎など）によって引き起こされることがあります。

発熱の特徴は、長引くこと、繰り返すこと、時に良く、時に悪く、治りにくいことです。

間欠的な中等度または微熱が一般的で、感染症が重なると高熱を呈することもある。

体重減少、倦怠感

腫瘍のために消耗、食欲不振などが起こり、体重減少を伴う倦怠感に至ることがあります。

喘鳴

息を吸い込むときに出るきつい音です。

腫瘍が大気道、特に主気管支に存在する場合、しばしば制限性喘鳴の症状を引き起こすことがある。

浸潤性症状

外因性症状とは、原発腫瘍が近隣の臓器や構造物に浸潤することによって引き起こされる症状である。

上大静脈閉塞症候群

肺がん患者の約10％が、これを最初の症状として受診する。

主な症状は、頭頸部または両上肢の浮腫、頸部および上胸部の静脈の動脈瘤（静脈は索状ではっきりと見える）、毛細血管の拡張などである。

ホルネル症候群

陥没眼球、上眼瞼下垂、小眼裂、細い瞳孔、肺癌が発生した側の顔面発汗の欠如など。

パンコースト症候群

パンコースト症候群とも呼ばれ、通常、女性よりも男性に有意に多く、左側よりも右側に多く、年齢に関係なく発症する。

罹患側の肩、額、頚部、上腕、さらには手の持続的な痛みとして現れ、徐々に増悪し、中には上肢機能障害を伴うものもあり、罹患側にホルネル症候群が認められることもある。

嗄声

反回喉頭神経が侵されると嗄声が起こる。

これを最初の症状として受診する肺がん患者もいる。

嚥下障害

腫瘍の直接浸潤やリンパ節転移が食道を圧迫することが主な原因です。

胸水貯留

胸膜への浸潤は胸水貯留（水胸）の原因となり、多くの場合、多量の血性の胸水が貯留します。

最初、患者は徐々に胸部圧迫感を感じ、胸痛を伴うこともある。 胸水の量が増えるにつれて、胸痛は減少または消失するが、呼吸困難が増加する。

遠隔転移症状

転移性症状とは、腫瘍の遠隔転移によって引き起こされる症状を指します。 最も多いのは脳転移で、次いで骨転移、肝転移などです。

頭蓋内転移（脳転移）

早期では無症状のこともある。

中枢神経系の症状が頻発する：

頭痛、嘔吐、めまい。

複視（両眼が同時に同じものを見たときに2つの像が生じる）。

運動失調（不器用な動作、不安定な歩行など）。

片麻痺（片側の上下肢の運動障害）。

痙攣発作など。

精神状態の変化や視覚障害を伴うこともある。

骨転移

肋骨、脊椎、骨盤、長骨によくみられる。

初期には無症状で、後期に局所的な痛みや圧痛を伴うことがある。

脊髄転移が脊髄を圧迫または浸潤すると、尿失禁や便失禁、半身麻痺を引き起こすことがある。

肝転移

肝腫大や肝臓領域の痛みが生じることがあります。

食欲不振、吐き気、やせ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）やビリルビンなどの肝酵素の上昇を伴うこともある。

副腎転移

食欲不振、下痢、皮膚の色の濃くなる、腋毛の脱毛、低血圧などのアジソン病の症状を呈することがある。

リンパ節転移

多くの場合、最初にリンパ還流経路に沿った肺門リンパ節に転移し、次に縦隔リンパ節および鎖骨上リンパ節に転移する。

腫大した表在リンパ節は通常硬く、癒合して集簇していることがあり、圧迫痛を伴わないことが多い。

その他

肺がんは、皮下結節、皮膚潰瘍、腹痛など、さまざまな臨床症状を引き起こす身体のあちこちに転移することがある。

悪性液体としても知られる悪性うっ滞は、一部の進行がん患者にみられる。 極度のやせ、衰弱、全身倦怠感として現れる。

腫瘍随伴症候群

肺がん患者の約10～20％は、腫瘍の直接的な浸潤や転移が原因ではなく、異所性の内分泌、骨および関節の代謝異常、神経筋伝導障害などによって引き起こされる一連のまれな症状や徴候を示すことがあり、これらは腫瘍随伴症候群または腫瘍随伴症候群と呼ばれる。

腫瘍随伴症候群の発生は腫瘍病変の程度と必ずしも正の相関はなく、時には肺癌の臨床診断に先行することもある。

肥厚性肺骨関節症

肺腺がん患者に最もよくみられる。

主な症状は、大関節の疼痛、杵状指/足指（指または足指の末端の過形成および肥大の異常症状で、杵状肥大を伴う）などである。

この症状は肺がんの初期に起こることもあれば、肺がんの局所症状に先行して起こることもあり、肺がん受診時の唯一の症状であることもある。

クッシング症候群

副腎皮質刺激ホルモンの異所性分泌がクッシング症候群を引き起こすことがある。

患者は通常、筋力低下、体重減少、高血圧、多毛、骨粗しょう症を呈する。

皮膚筋炎および多発性筋炎

皮膚筋炎と多発性筋炎は2つの異なる型の炎症性ミオパチーであり、どちらも臨床的には筋力低下として現れる。

これらの炎症性ミオパチーは肺がんの最初の症状であることもあれば、肺がんの経過の後半に現れることもある。

高カルシウム血症

肺がん患者における高カルシウム血症は、骨転移や、まれに腫瘍から分泌される副甲状腺ホルモン関連蛋白、オステオトリオール、破骨細胞活性化因子などのサイトカインが原因となることがある。

高カルシウム血症の症状には、食欲不振、吐き気、嘔吐、便秘、嗜眠、多尿、口渇、脱水などがある。 高度の症状では、錯乱、昏睡、腎不全および腎石灰沈着を示すことがある。

男性乳房の発達

主に小細胞肺がんでみられる。

主に両側性または片側性の乳房発育がみられる。

コンサルテーション

内科

呼吸器内科

咳、血痰、喀血、喘鳴、胸痛などの症状がある場合は呼吸器内科にご相談ください。

胸部外科

胸部画像(X線、胸部CTなど)で肺に結節や腔占拠性病変がある場合は、胸部外科にご相談ください。

腫瘍内科

肺がんが強く疑われる場合、または肺がんと診断され薬物治療が必要な場合は、腫瘍内科にご相談ください。

受診準備

相談：受付、書類の準備、よくある質問

相談のポイント

胸部X線検査やCT検査が必要な場合があります。 ボタンのついたシャツ、スパンコールのついたトップス、ファスナー開きのワンピースなど、金属製の服装は避けてください。

準備チェックリスト

症状チェックリスト

発症時期、具体的な症状などに注意する。

咳や痰は出ているか、どのくらい出ているか。

痰に血が混じっていないか。

胸苦しさや息切れはあるか、それはいつからか。

原因不明の体重減少はあるか？

発熱はありますか？

病歴のリスト

喫煙歴、喫煙期間、1日喫煙本数は？

職業は何ですか？

肺がんなどの悪性腫瘍の家族歴はありますか？

慢性閉塞性肺疾患（COPD）など、他の合併症はありますか？

薬物アレルギーや食物アレルギーはありますか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参可

専門家による検査：肺生検病理報告書、胸部X線またはCT報告書、腫瘍マーカー。

臨床検査：定期血液検査、定期尿検査、定期便検査、血液生化学検査。

その他の検査：磁気共鳴画像法（MRI）、PET-CT。

診断

肺がんは主に病歴、臨床症状、臨床検査、画像検査などに基づいて初期診断される。

病歴

患者によっては以下の病歴を有することがある：

喫煙歴および受動喫煙歴（副流煙）。

COPDの既往歴。

アスベスト、ラドン、ベリリウム、クロム、カドミウム、ニッケル、シリカ、煤煙、石炭ガスへの職業性曝露歴。

肺がんの家族歴。

臨床症状

肺がんの臨床症状は多様であるが、特異性に欠ける。 早期の肺がんでは症状が現れないことがあり、特に末梢肺がんでは、健康診断や他の疾患の胸部画像検査で発見されることがほとんどである。

症状

肺がんの初期には明らかな症状はないが、進行すると咳、痰のからみ、喀血、呼吸困難、喘鳴、発熱、体重減少、全身衰弱などの症状が現れる。

身体的徴候

ほとんどの早期肺がん患者は、関連する明らかな陽性徴候を認めない。

杵状手指（足指）、非徘徊性関節痛、男性乳房発育、暗色皮膚または皮膚筋炎、運動失調および静脈炎などの原因不明かつ長期にわたる肺外徴候を示すことがある。

肺癌の臨床的疑いが強い患者では、身体診察で声帯麻痺、上大静脈閉塞症候群、ホルネル症候群、肺溝上腫瘍症候群などが認められ、局所浸潤や転移の可能性が示唆される。

臨床症状から肺癌が強く疑われる患者では、理学的検査で結節を伴う肝腫大、皮下結節、鎖骨上窩リンパ節腫大などが認められ、遠隔転移の可能性が示唆される。

臨床検査

肺癌の血清学的検査、特に腫瘍マーカーの検出は、肺癌の補助診断、治療効果の判定、経過観察に有用である。

現在、一般的に推奨されている肺癌マーカーには、カルサイノエンブリオニック抗原（CEA）、ニューロン特異的エノラーゼ（NSE）、サイトケラチンフラグメント19（CYFRA21-1）、ガストリン放出ペプチド前駆体（ProGRP）、扁平上皮細胞癌抗原（SCC）などがある。

補助的診断

NSEとProGRPは、小細胞肺癌（SCLC）の診断を補助する理想的な指標である。 組織学的所見で結論が得られない場合、両者の上昇が小細胞肺癌の診断に役立ちます。

小細胞肺癌の診断におけるProGRPの特異性は、他の個々のマーカーよりも優れており、小細胞肺癌の病期と正の相関があるため、その値によって小細胞肺癌と良性の肺疾患を鑑別することができる。

CEA、SCC、CYFRA21-1の上昇は非小細胞肺癌（NSCLC）の診断に寄与する。

有効性判定と経過観察

腫瘍マーカー値は腫瘍負荷量や病期分類と一定の相関があり、初診時や治療開始前に腫瘍マーカー検査を実施してベースライン値を把握し、治療後の動態変化をモニタリングすることで、有効性のモニタリングや予後の判定に役割を果たすことが推奨される。

有効性の判定：上記の腫瘍マーカーのいずれかが治療前に上昇し、治療後に低下する場合は、治療がより有効であることを示唆する。

経過観察：経過観察中に特定の腫瘍マーカーが上昇していることが判明した場合は、再発の徴候がある可能性が示唆されるので、適時医師に相談して調査することが推奨される。

画像検査

胸部X線検査

胸部X線検査は、肺がんを含む肺疾患を発見するための基本的な検査法であり、特に一次病院では現在も行われている。

早期の肺がんの診断には限界があり、肺がんが疑われたら速やかに胸部CT検査を行う。

CT検査

胸部CTは肺癌の診断、病期分類、治療効果の評価、治療後の経過観察に最も重要かつ一般的に用いられる画像検査法である。

早期の肺癌を効果的に検出し、さらに腫瘍の位置、浸潤範囲、リンパ節転移を評価することができ、肺癌の臨床病期分類に役立つ。

質的診断が困難な肺病変に対しては、CTガイド下で経皮的肺穿刺生検を行い、肺組織を摘出して病理生検を行うことができる。

低線量スパイラルCTは、診断の質を落とすことなく低線量であるため、肺がんのリスクが高い人の定期的なスクリーニングに推奨される。

脳、肝臓、副腎など体の他の部位のCT検査は、遠隔転移の有無を明らかにするのに役立つ。

磁気共鳴画像法（MRI）

胸部のMRI検査

胸壁や縦隔が腫瘍に侵されているかどうかを判断したり、肺門の腫瘤と無気肺や閉塞性肺炎との境界を区別したりするのに役立つ。

また、放射線治療後の線維化と腫瘍の再発を鑑別するのにも有用である。

その他の部位のMRI

脳や脊髄への転移の有無を判断するのに特に適している。

脳強調MRIは肺がんの術前病期分類検査としてルーチンに行われている。

MRIは骨髄腔への転移の判定に有用である。

超音波検査

肺癌患者における超音波検査は、主に鎖骨上リンパ節、肝臓、副腎、腎臓、その他の部位や臓器への転移を観察し、腫瘍の病期分類のための情報を提供するために適用される。

超音波ガイド下穿刺は、胸膜下肺腫瘍、鎖骨上リンパ節、実質臓器の転移の穿刺生検に使用でき、組織学的検査のための標本を得ることができる。

骨核スキャン

骨スキャンと略され、肺がんの骨転移の有無を判定するためのルーチン検査である。

骨スキャンで骨転移が疑われる場合、MRI、CTまたはPET-CTを疑われる部位に施行し、確認する。

陽電子放射断層撮影法（PET-CT）

PET-CTは肺がんの診断、病期分類、再病期分類、有効性評価、予後評価に最も適した方法である。

国内外のガイドラインや国内の専門家のコンセンサスによると、PET-CTは以下のような場合に推奨される。

孤立性肺結節（8mm以上の固形結節、6mm以上の内部固形成分を持続する部分固形結節）の診断と鑑別診断；

肺がんの治療前病期分類では、リンパ節転移や胸郭外転移（脳転移を除く）についてはPETの方が診断効果が高い；

肺がんの放射線治療の位置決めと標的領域の輪郭を描く；

従来のCTでは判断できなかった術後の瘢痕や腫瘍再発の同定を支援する；

通常のCTでは判断できない放射線治療後の線維化や残存・再発腫瘍の同定を支援する；

肺がん治療（特に分子標的治療）の有効性評価の補助。

気管支鏡検査

中枢性肺癌の場合、気管支鏡検査は気管支内部の病変を直接観察することができ、その95％以上は細胞学的ブラッシングと組織学的生検によって明確な病理診断を得ることができる。

気管支に隣接する肺門リンパ節や縦隔リンパ節の穿刺生検は、肺癌の質的診断や縦隔リンパ節の病期診断のために行うことができる。

病理診断

肺生検標本の病理診断は、主に腫瘍の有無と組織型を明らかにするもので、肺癌の最終診断の “ゴールドスタンダード “である。

進行した手術不能患者に対しては、病理診断で可能な限りサブタイプ分類を行い、異型形態を示す症例に対しては、免疫組織化学染色を併用して診断をより明確にする。

細胞学的検査

細胞学的検査は、喀痰の剥離細胞または気管支鏡による病変気管支からの細胞のブラッシングによって行うことができる。 この検査は簡便で非侵襲的であり、肺癌の質的診断のための簡便で効果的な方法の一つである。

組織学的検査

肺がんの病理組織学的検査は、一般的に小標本と大標本に分けられる。

小標本

気管支鏡検査やCTガイド下経皮的肺穿刺により得られた生検標本を指す。

大標本

一般的に大標本とは、肺癌を外科的に切除し、病理組織学的に検討した標本を指し、肺癌の術後病理報告書とも呼ばれる。

報告書の内容は一般に、腫瘍の部位、組織型分類、浸潤範囲（気管支、胸膜、脈管、神経、合併病変の種類、肺内播種の病巣、リンパ節転移など）、切開断端と必要な特殊染色、免疫組織化学の結果、分子病理検査の結果などである。

免疫組織化学

免疫組織化学は免疫組織化学（IHC）と呼ばれ、主に肺がんの診断、鑑別診断、治療指導に用いられ、肺がんのサブタイプを決定するのに役立つ。

肺扁平上皮癌：通常、P40、P63およびCK5/6を発現する。 P40は扁平上皮癌の最も特異的な指標であり、通常、びまん性に陽性であるが、通常、TTF1は陰性である。

肺腺がん：大部分はTTF-1とNapsinAを発現する。

小細胞肺がん：腫瘍細胞はSyn、CgA、CD56などの神経内分泌マーカーを発現する。

特記事項：病理報告書では、ある免疫組織化学的指標の発現は一般的に “+”で表され、”+”が多いほど発現の程度が高く、診断に役立つ。 3つまで “+”。

遺伝子検査

腫瘍組織の遺伝子検査は、肺がんの個別化標的治療に役立つ。

ルーチン検査

EGFR、ALK、ROS1に対するルーチンの分子生物学的検査は、診断時の病期にかかわらず、腺がん成分を含むすべての非小細胞肺がんに対して推奨される。

進行NSCLCでは、EGFR、ALK、ROS1、MET、BRAF V600E、KRAS、HER-2、RET、NTRKなどの遺伝子検査が推奨される。

薬剤耐性モニタリング

EGFRチロシンキナーゼ阻害剤（EGFR-TKI）耐性を有する患者には、二次生検による二次耐性検査が推奨される。

組織が入手できない患者については、血漿循環腫瘍DNA（ctDNA）をEGFR T790M検査に使用することができる。

血液検査が陰性であった場合でも、患者には組織検査を受けて変異の状態を明らかにし、より適切な標的薬剤の選択を行うよう勧めるべきである。

病期分類

肺癌の病期分類は、治療計画を合理的に立て、有効性を正しく評価し、予後を判断するのに役立つ。

TNM病期分類

現在、肺がんのTNM病期分類は、国際対がん連合（UICC）と米国がん合同委員会（AJCC）が共同で開発した病期分類システムで、主にT、N、Mの3つの要素に基づいている。

T：原発腫瘍の広がりを表し、主に原発腫瘍巣の大きさと浸潤の程度を指す。

N：所属リンパ節転移を表し、転移巣の数と所属リンパ節転移巣の範囲を含む。

M：遠隔転移を表す。

特記事項：T、N、Mにはアラビア数字が付される。

病期分類

さまざまなTNM病期に従って、最終的に患者の総合病期（予後グループ）が決定され、ローマ字のI、II、III、IVで示されます。

ⅡA期

T2bN0M0

ⅡBステージ T1a～cN1M0T2aN1M0T2bN1M0T3N0M0

ⅡB期

T1a～cN1M0T2aN1M0T2bN1M0T3N0M0

第ⅡA相 T1a～cN2M0T2a～bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0

ステージIIIA

T1a～cN2M0T2a～bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0

ステージⅢB T1a～cN3M0T2a～bN3M0T3N2M0T4N2M0

ステージIIIB

T1a～cN3M0T2a～bN3M0T3N2M0T4N2M0

ステージIIICT3N3M0T4N3M0

ステージIIIC

T3N3M0T4N3M0

第IV相任意のT、任意のN、M1a～b

IVA期

任意のT、任意のN、M1a～b

第IVB相 Tのいずれでも、Nのいずれでも、M1c

ステージIVB

任意のT、任意のN、M1c

鑑別診断

典型的な肺癌の発見と診断は比較的容易である。 しかし、肺がんの症状や画像検査などの一部は、時に他の肺疾患と混同されることがある。

結核

類似点：結核患者にも咳、痰のからみ、痰に血が混じる、喀血などの症状がみられることがあり、画像検査では結核球が形成されると末梢の肺癌との鑑別が難しくなる。

相違点：結核は若年者に好発し、午後の微熱や寝汗などの特殊な症状があるが、抗結核治療により軽快または消失する。 結核では結核菌が、肺癌では癌細胞が見える病理検査で判断できる。

治療

治療の原則

集学的治療（MDT）モード

肺がんの治療は一般的に、集学的包括的治療と個別化治療を組み合わせて全体を管理するという原則を採用している。

患者の身体状態、腫瘍の病理組織型、分子型、浸潤の程度、発育の傾向に応じて、集学的包括的治療のモードを採用する。

手術、放射線治療、化学療法、分子標的治療、免疫療法などを計画的かつ合理的に適用し、患者の生存期間を最大限に延長し、生存率を向上させ、腫瘍の進行を制御し、患者の生活の質を向上させるという目的を達成する。

治療方法

一般的に、非小細胞肺がんは手術を含む集学的な総合治療で、小細胞肺がんは放射線治療と化学療法を中心とした総合治療で治療される。

肺がんの薬物療法としては、化学療法、分子標的治療、免疫療法などがあります。

特記事項

薬物治療、特に化学療法は腫瘍細胞を死滅させると同時に正常な体細胞にもダメージを与えるため、専門医の指導のもと適切な治療計画を選択し、個々に合った診断と治療を行う必要があります。

外科的治療

肺がんの治療の第一選択は手術療法で、肺がんを治す唯一の方法です。

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手術分類

切除する肺組織の量によって、楔状切除術、分割切除術、肺葉切除術、肺全摘術、拡大切除術に分けられます。

切開と外傷の大きさによって、通常の開胸手術、小切開開胸手術、胸腔鏡下低侵襲手術に分けられます。

主な手術適応

肺癌が強く疑われるが、各種検査で診断が確定できず、病巣の完全切除が可能と推定される方。

臨床病期Ⅰ期、Ⅱ期、一部ⅢA期（T3N1M0）の非小細胞肺がん。

IIIB期およびIIIC期の肺癌で、ネオアジュバント療法後に病期を縮小して外科的切除が可能なもの。

限局期小細胞肺癌に対する化学療法後に寛解を得た者。

手術方法

開胸手術

開胸手術は、主に胸部後側切開、胸部小切開などの胸部切開を行い、直視下で行う。

肺葉切除や組織的リンパ節郭清のために、病変のある肺組織を視覚的に露出することができる。

通常、切開創は20～30cmと長く、手術に外傷を伴い、術後の回復も遅くなります。

補助胸腔鏡手術(VATS)

VTASは1～3cmの切開を行うだけで、従来の開胸直接手術の20～30cmの切開に取って代わり、外傷が少なく、回復が早く、良好な結果が得られ、中国における肺癌の外科治療の主な手術方法となっている。

胸腔鏡下肺切除術の欠点は、手術時間が長く、出血しやすいことである。 現在のところ、主に初期の末梢肺がんや、肺機能が開腹手術に耐えられない高齢の患者に適している。

より先進的な技術としては、ロボット支援胸腔鏡（RATS）を用いた3D胸腔鏡手術があり、ダヴィンチロボット支援胸腔鏡とも呼ばれ、高精細な立体視のもとでの微細な手術が可能で、手術の安全性が高いという利点がある。

化学療法

化学療法は、細胞傷害性薬剤を用いてがん細胞を破壊する全身療法である。 化学療法は治療の目的によって、術前化学療法、術後補助化学療法、緩和化学療法に分けられる。

一般的に、非小細胞肺癌は小細胞肺癌に比べて化学療法に対する感受性が低い。

非小細胞肺がんに対する化学療法

早期肺癌に対しては補助化学療法、局所進行肺癌に対してはネオアジュバント化学療法、補助化学療法または放射線同時併用療法、進行肺癌に対しては緩和化学療法が行われる。

一般的に使用される一次化学療法レジメンは以下の通りである：

T1～2N0を超える限局期小細胞肺癌に対しては、放射線療法と化学療法を中心とした併用療法が推奨される。

限局期小細胞肺がんに対する一般的な一次化学療法レジメン

EPレジメン：エトポシド＋シスプラチン。

ECレジメン：エトポシド＋カルボプラチン。

肺癌患者の治療を開始する前に、一般的に腫瘍組織を入手してEGFR、ALK、ROS1などのドライバー遺伝子変異検査を行い、上記のドライバー遺伝子の状態に応じて対応する治療戦略を決定することが推奨される。

異なる臨床効果と薬剤特性により、ドライバー遺伝子陽性の標的薬剤は現在3世代に分けられ、中には第4世代となるものもあるが、現時点ではまだ臨床試験中であり、販売承認されていない。

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第二世代

アファチニブ、ダクラチニブ

第三世代 オシチニブ、アミチニブ、ボミチニブ

第三世代

オキシチニブ、アレクチニブ、ボミチニブ

ALK陽性

ALK融合遺伝子陽性に対する標的薬（ALK阻害薬）は、現在3世代に分類されている。

代表的な薬剤

第一世代クリゾチニブ

第一世代

クリゾチニブ

第二世代 セリチニブ、アレイチニブ、エンザチニブ、ブガチニブ

第二世代

セリチニブ、アレイチニブ、エンサチニブ、ブガチニブ

第三世代 ロラチニブ

第三世代

ロラチニブ

ROS1陽性

現在、ROS1酵素特異的阻害薬の研究は成功しておらず、ALKキナーゼ阻害薬もROS1キナーゼ活性を阻害する可能性があるため、現在は主にALK阻害薬が適用されている。

現在、国内のガイドラインで推奨されているALK阻害薬はクリゾチニブのみであり、外国で承認されている薬剤にはエントレクチニブ（Entrectinib）がある。

その他の遺伝子陽性

MET14エクソンスキッピング変異を有する進行非扁平上皮癌で化学療法に耐えられない患者は、セボルチニブを使用することができる。

BRAF V600E遺伝子変異陽性の進行NSCLC患者には、ダブラフェニブとトラメチニブを併用することができる。

その他のまれな変異を有する患者は、プラチナ製剤を含む2剤併用化学療法を受けるか、臨床試験に参加することができる。

免疫療法

現在、肺癌の免疫療法では、免疫チェックポイント阻害薬が主に応用されており、PD-1阻害薬（パボリズマブ、ナブリズマブ、シンドリズマブ、ティリリズマブ、カレリズマブなど）、PD-L1阻害薬（デュバリズマブ、アティリズマブ、スギリズマブなど）が一般的である。

免疫チェックポイント阻害薬は現在、進行・局所進行非小細胞肺癌（NSCLC）および小細胞肺癌（SCLC）に使用されており、単剤または他の治療法との併用で使用される。 より多くの臨床適応が常に検討されており、具体的なレジメンは患者の実際の状態に基づいて医師が策定する必要がある。

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進行/局所進行非小細胞肺がん

ドライバー変異陰性

現在一般的に使用されている免疫療法レジメンには以下のものがあるが、これらに限定されるものではない：

免疫併用化学療法：カリリズマブ、ペムブロリズマブ、ティリリズマブ、シンディリズマブまたはアティリズマブに基づくプラチナ製剤を含む2剤併用化学療法とペメトレキセドの併用が可能である。

単剤

免疫学的併用化学療法および血管新生療法：アチリズマブ＋ベバシズマブ＋パクリタキセル＋カルボプラチン。

ステージIIIのドライバー変異陰性切除不能NSCLC

放射線療法を併用しても病勢進行がみられず、切除不能なIII期NSCLC患者には、1年間のジバシズマブ逐次投与を考慮してもよい。

ドライバー遺伝子変異陽性NSCLC

ドライバー遺伝子陽性NSCLCに対する免疫療法のエビデンスは不十分であり、免疫療法が使用可能かどうかについては、医療専門家に相談するか、臨床試験に参加することが推奨される。

進行小細胞肺がん

広範なステージの小細胞肺がんに対しては、化学療法（EPまたはECレジメン）に免疫療法を併用することが選択肢となる。

放射線療法

放射線療法と呼ばれる放射線治療は、肺癌の重要な治療法であり、特に臨床病期がI期またはII期の肺癌患者で、様々な理由により手術を受けられない、または受けたくない患者に対する治療法である。

放射線治療に対する肺がんの感受性は、小細胞肺がんが最も高く、次いで扁平上皮がん、腺がんの順であるため、照射線量は小細胞肺がんで最も小さく、腺がんで最も大きくなる。

肺がんの放射線治療には根治的放射線治療、緩和的放射線治療、包括的放射線治療がある。

放射線療法

原発性肺癌病巣とその局所転移リンパ節を除去し、患者の健康を可能な限り回復させることを目的とする。

様々な理由で手術ができない早期非小細胞肺がん、切除不能な局所進行非小細胞肺がん、限局期小細胞肺がんなど、体調の良い患者さん（KPSスコア70点以上）に適しています。

緩和的放射線療法

腫瘍の増殖を抑え、患者さんの苦痛をできるだけ軽減し、生活の質を向上させることを目的とする。

進行した肺がんの原発巣や転移巣に対する腫瘍縮小治療に適している。

手術で単発脳転移を切除した非小細胞肺癌患者に対しては、手術部位の局所放射線治療または定位放射線治療を観察または実施することができる。 広範な病期の小細胞肺癌患者に対しては、胸部放射線治療が可能である。

統合放射線治療

補助放射線療法：術前放射線療法、術後断端陽性、多発縦隔リンパ節転移を示唆する外科病理所見を有する患者に適している。

外科的適応を失い、全身化学療法が無効な進行患者に適している。

肺癌による気道狭窄や肺無気肺の患者を対象とする。

通常、放射性ヨード粒子（125I）などの放射性粒子を留置し、腫瘍による閉塞や喀血の症状を緩和する。

ステント留置療法

従来の治療では緩和できない気道狭窄や気道瘻の患者に対して行う。

気道内ステントは金属ステントと非金属ステントに分けられ、非金属ステントはシリコンステントとプラスチックステントに分けられる。

一般的に、電子気管支鏡ガイド下で気管気管支ステントを留置した後、患者の呼吸困難などの症状を緩和し、最近の生存の質を著しく改善することができます。

漢方治療

治療効果

漢方治療は肺がんの補助治療として使用することができ、放射線治療、化学療法、免疫療法の副作用を軽減することができます。

患者の免疫機能と体調を調整し、がんのQOLを改善し、肺がん患者の長期生存率を向上させる一定の役割を果たすことができます。

よく使われる薬

個々の漢方薬の錠剤は通常、治療薬として使用されることはない。

よく使用される独自の漢方薬には、康来湯ソフトカプセル、複方紅豆腐カプセルなどがある。

[特別注意】秘伝処方、偏った処方、民間療法などの治療方法は科学的根拠がなく、効能、効果が明確でなく、安全性を保証することが難しいため、使用することをお勧めしません。

予後

肺癌患者の予後は主に生存期間、再発、転移などに左右され、患者の総合的な臨床病理学的特徴によって決定される。

生存期間

肺癌患者の生存期間は一般的に5年生存率で評価することができ、これは発見時の臨床病期と腫瘍の病理学的タイプに大きく依存する。

5年生存率とは、様々な包括的治療を受けた後に腫瘍が5年以上生存した患者の割合を指し、患者が5年しか生存できないという意味ではない。

生存率は臨床研究で用いられる統計であり、通常は特定のがん（例えば病期）を有する大規模集団の過去の研究結果に基づいており、これらの統計はいかなる個人の生存も予測したり代表したりするものではない。

[補足］関連する薬剤の導入により、ドライバー遺伝子陽性の肺がん患者はより長い生存期間を達成できる可能性がある。 この集団における生存期間に関する詳しい情報については、EGFR変異肺がん、ALK融合肺がん、ROS1融合肺がんを読むを参照のこと。

中国における肺癌生存データ

2000年から2012年までのいくつかの大規模統計を包括的に分析した研究によると、中国における非小細胞肺癌と小細胞肺癌の全ステージにおける5年生存率は以下の通りである [1] 。

非小細胞肺がん（NSCLC）

ステージ 5年生存率

I期 75

I期

75%

II期 55

ステージII

55 パーセント

ステージIII 20パーセント

ステージ III

20 パーセント

ステージIV 5パーセント

ステージIV

5パーセント

小細胞肺がん（SCLC）

病期別5年生存率

ステージI 45

I期

45パーセント

II期 25

ステージII

25% ステージ

ステージIII 8パーセント

ステージIII

8 パーセント

ステージIV 3パーセント

ステージIV

3パーセント

米国がん合同委員会（AJCC）肺がん生存率データ

AJCC 8th Edition Tumour Staging Manual 2017のメタアナリシスの結果によると、肺がんの生存率は以下の通りである[13]：

非小細胞肺がん（NSCLC）

IA期の患者の5年生存率は約80％で、そのうちIA1期、IA2期、IA3期の患者の5年生存率はそれぞれ92％、83％、77％であり、IB期の患者の5年生存率は68％であった。

II期患者の5年生存率は約55％であった。

III期では5年生存率は約20％に低下する。

IV期の患者の5年生存率は5％弱である。

小細胞肺癌（SCLC）

I期の5年生存率は約50％、II期は約25％、III期は約10％、IV期は3％未満である。

再発と転移

肺癌の再発と転移は病型と臨床病期と密接な関係がある。

現在、術後のデータに関する研究が進んでおり、I期、II期のNSCLCの術後5年以内の再発率は約30％、III期のNSCLCの術後5年以内の再発・転移率は約60％である。

SCLCはNSCLCよりも悪性度が高く、再発・転移しやすい。

予後因子

予後因子とは、患者の全生存期間とQOLに影響を及ぼす因子のことである。

非小細胞肺がん

現在のところ、受診時の病期、臨床的因子、病理型が重要な予後因子と考えられており、中でも病期が予後に最も大きな影響を及ぼす。

また、年齢や日常の身体状況も肺癌患者の予後と重要な相関関係があることが示されている。

一般に、早期病期分類、早期標準化治療、発症前の個人的体力が良好な患者は比較的予後が良好である。

腺癌と扁平上皮癌の違いが予後に影響するかどうかについては、統一された結論はない。

小細胞肺癌

最も重要な予後因子は、受診時の病変の広がり（病期）である。 さらに、日常的な身体状態の不良および/または体重減少は、生存期間の短縮と関連している。

日常生活

手術、放射線療法、化学療法で肺がんを治療したからといって、油断は禁物です。 積極的で厳格な日常管理を行うことで、患者さんはがんに打ち勝つことができます。

日常管理

マインドセットと感情の調整

良い感情や考え方は薬に取って代わることはできません。