複雑で極端に角張った脊柱側弯変形.特に重度の外側後弯に対しては.従来の整形外科的な方法では無理があり.軟部組織のリリースや変形を矯正するための装置の埋め込みだけに頼ることが多く.時には満足な治療結果を得ることが困難な場合もあり.脊椎骨切りが新しいトレンドとなり.中国のいくつかの病院で実施されているようです。
脊椎骨切り術で側弯症を矯正する場合.脊椎の頭頂部の後方構造を除去して脊椎をある程度柔軟に回復させるとともに.脊椎の凸側を短くすることで側弯の凹側の過剰支持を抑え.変形を最大限に矯正することができます。 しかし.脊椎骨切り術は複雑で.技術的に難しい手術手技です。
脊髄周辺に関連する手術など.特殊な解剖学的構造を持つため.出血多量.手術時間の長さ.複雑な手術などの問題に直面することに加え.脊髄骨切り術の実施を決定する際には.取り返しのつかない結果につながる手術中のミスを許さない慎重な技術であると言えます。
I. 正しいケースの選択
整形外科的な脊柱変形の手段.いやむしろ道として.脊柱骨切り術は従来の技術を補完するものとしてのみ使用されるべきものである。 一般的に脊椎骨切り術の適応は.変形の柔軟性が30％以下の重度の側弯症や外側後弯症で.従来の手法ではより良い装具が得られない患者に限られると言われています。 また.成人の特発性側弯症の場合.曲げ伸ばしが硬く.脊椎の不安定性や脊柱管・神経根管の狭窄を伴うことが多くあります。
そのため.通常のブレース.コンプレッション.ディローテーションといった矯正技術では.満足のいく結果を得ることが難しい場合が多いのです。 このような患者さんでは.前方の椎間板や環状骨を除去・開放することで硬くなった脊椎の柔軟性を高めることができますが.前方開放手術はどうしても手術の外傷や治療費が増えてしまい.すでに低下している肺機能にさらなるダメージを与えてしまう可能性があるのです。
脊椎骨切り術に先立ち.変形した脊椎構造を注意深く調べるために.X線やCTによる3次元再構成を行い.必要に応じてMRIで.脊柱管内の対応する脊髄神経構造に異常がないか.骨隆起はないか.その他の脊髄塞栓はないかなど.十分な画像評価を行う必要があります。 これらの画像検査を通じて.骨切りの部位や範囲.内固定に適したアンカーポイントなどを決定し.綿密な手術計画を立案することができます。
適切な骨切り法の選択
脊椎骨切り術の伝統的な方法には.開口骨切り術.閉塞骨切り術.閉塞開口骨切り術がある。 しかし.従来の骨切り術は背骨の矢状面に着目していたのに対し.脊柱側弯症は3次元的な変形であるため.整形外科的プロセスにおいてより冠状面に着目することが必要です。
したがって.脊柱骨切り術を脊柱側弯症の治療に用いる場合.様々な骨切り法について総合的かつ深く理解することが重要である。 最も古典的な脊椎骨切り術には.SP骨切り術.トランスアーチ “V “骨切り術.脊椎骨切り術がある。
SP骨切り術（Smith-Petersenosteotomy：SPO）は.脊柱後方の構造を切断・閉鎖し.脊柱前方の椎間板を開放することで後弯を矯正する古典的な開骨術で.多くは椎体の後縁にヒンジの中心が位置しています。
文献では1セグメントのSPOで約30°の矯正が得られると報告されていますが.前柱の楔状開口部はどうしても脊椎矯正後の椎体間の骨接触を妨げ.前中柱の安定性が著しく損なわれ.オッセオインテグレーションの遅延や後方内固定がうまくいかず.麻痺性腸閉塞や血管合併の危険さえあるのです。 脊柱管狭窄症の場合.SPO法では椎間板前方リングの完全な破断・開口は必要ないことが多く.1セグメントあたり10～15°を達成するための適切な伸展のみで.多セグメント骨切りは整形外科的能力を大幅に向上させることが可能です。
脊柱側弯症の治療において.SPOは脊柱の矢状面の変形を改善しますが.その整形外科的効果は.椎弓結節などの後柱構造の除去により脊柱の柔軟性を高め.脊柱側弯症の整形外科的効果をより高めると考えられています。 そのため.SPO法は硬直した長円形の外側後弯の矯正に適している。
PSO（Pedicle Subtraction Osteotomy）は.1949年に “eggshellprocedure “として誕生した。 また.この方法は脊椎の矢状面の変形に対して最初に用いられ.その後改良されて今日の代表的な骨切り術であるPSOとなり.脊柱後板.ペディクル.前椎体の「V」字型の除去.その後後方閉鎖で前中柱の骨接触（ボノンボーン）が達成されるようになりました。 閉じた骨切りです。 この整形外科手術では.矯正のヒンジポイントは椎体の前方皮質に位置しています。
PSO法では.脊柱後部の構造を短くするだけでなく.脊柱前部の中柱も短くすることができます。 一方.骨切り部位を短くすることで.前柱.中柱ともに骨と骨が接触し.脊椎が安定し.脊椎の癒合率も高くなります。 一方.骨切り部位が高い場合.後柱を過度に短くすると必然的に脊椎が屈曲.折りたたまれてしまい.重い神経系合併症を引き起こす可能性があります。 このような特徴から.PSO法は主に位置が低く.椎体の変形変化が大きい角型カーブに適応される一方.可能であればそれらの硬い扁平型カーブに対する整形外科的治療の選択肢にはならないのです。
椎弓切除術（VCR）は.上下の椎間板構造を含む1つまたは複数の脊椎セグメントを完全に切除することです。 手順は.まず両側の横肋骨関節と近位肋骨の一部を閉塞して後方構造を除去し.両側から骨膜下剥離を行い.前方の椎体を露出させてすべて閉塞し.器具で圧迫して脊椎の短縮を実現するものです。 この方法は一般的に閉開骨切り術であり.前中柱から除去される骨構造の量が多いため.前中柱の安定性を再確立するためには.通常.構造的または非支持的な骨移植が必要とされます。
radfordらは.重度の硬直性脊柱側弯症患者の矯正に前方-後方アプローチによる椎弓切除術を併用したのに対し.Suk [8] らは重度の脊椎変形を矯正するために純粋な経後方椎弓切除術を用いました。 理論的には.VCR法では変形した椎骨を完全に除去し.必要に応じて前柱を再建して矢状面と冠状面の変形を完全に矯正します。 しかし.VCR法は術中・術後の安定性が悪く.出血量も多く.神経損傷のリスクも高いため.脊柱管狭窄症の矯正に広く使われることはないと思われます。
私たちの臨床では.PVCR法とeggshell法の利点を組み合わせ.単一または複数の椎体の除神経と隣接する椎間板の削り取りをexpanded eggshell法で実現しました。 海綿骨から始めて空洞の殻をつくり.硬い殻を内側から薄くしていき.最後に椎弓管周辺の皮質構造を完全に除去する方法です。 この技術は.研削ドリルによる微細な操作が可能なため.制御性が高く.神経構造を損傷するリスクも低い。
脊椎変形の再配置と再調整は.単一または複数の頭頂椎骨のデブライドメントによって非常によく達成される。 この手術で特に重要なのは.椎体という骨の残存部分を部分的に変性させ.骨のケージとして機能させ.早期の骨癒合を促進し.脊椎の安定性の再確立を容易にすることである。
結論として.重度の側弯症の矯正のために脊椎骨切り術を提案する前に.後柱楔状骨切り術.経椎弓骨切り術.脊椎骨切り術などの異なる骨切り術を.変形の種類と重症度.神経障害の有無.患者の全身状態に応じて選択しなければなりません。 仰臥位での左右側屈平面X線写真で脊柱変形がほとんど矯正されておらず.冠状cobb角90°以上.矢状cobb角50°以上の患者には.SPOまたはVCR.そして我々の拡大卵殻法も検討することができる。
具体的な骨切り方法は.3次元CT再構成画像での変形の位置関係を基に.様々な骨切り方法のメリット・デメリットを合わせて決定する必要があります。 もちろん.術者が最も得意とする手術方法・アプローチを採用することも重要です。
骨切り部位の選択と骨切り範囲について
従来.椎骨の骨切りはT10以下が一般的で.それ以上の骨切りは大量出血や不可逆的な麻痺が起こりやすかったからです。 私たちの臨床経験から.患者さんの具体的な状況に応じて適切な骨切り方法を選択することができ.適切に行う限り.T10以上の骨切りはダメな領域ではありません。 切除する椎骨は.一般的に頂点が横に凸のものを選び.凸側の冠状面に下端がある楔状骨切りを行います。 側屈角度が大きい場合は.矯正率を上げ.内固定装置へのストレスを分散させるために.複数の冠状椎骨切り術を行うことが可能です。
胸椎の単椎骨切り術の場合.冠状.矢状にかかわらず.脊髄の過度の短縮や蛇行を抑え.相対的な脊柱管狭窄の原因となるため.過度の骨切りは避け.楔状骨切り部の下端の高さは骨切りした椎体の高さの1/3以下とします。
IV.合併症の予防
脊椎骨切り術は非常に難しい脊椎の手術手技で.うまく扱えば理想的な手術結果が得られる一方.間違えると手術合併症を引き起こす可能性が非常に高くなります。 現在.一般的な手術の合併症として.神経損傷や血管損傷などがあります。 手術に伴うリスクを熟知し.回避することは.すべての外科医が直面する問題です。
神経損傷：最も多い原因は.骨切り完了後の骨切り部閉鎖時の脊髄のけいれんや.椎体板による脊髄の圧迫です。 また.脊髄は安定した構造物で適切に保護されていないと.骨切り完了時に損傷しやすい。
主な回避策は以下の通りです。
(1) VCR法のように脊椎全体を完全に切断する場合.脊髄の周方向の減圧が完全であることが必要であり.整形手術の過程で脊髄が前後方向のいかなる骨構造によっても圧迫されないことを十分推定する必要がある。 骨切り後の脊椎の矢状移動（ST）を避け.脊髄を損傷する恐れがあるため.骨切り前にチタンロッドによる仮固定が必要である。
(2)頭頂椎を圧迫した後に脊椎が過度に短縮し.脊髄を損傷する恐れがあるため.骨切りはあまり長くならないようにすること。
(3) 頭頂棘の矯正は.凸側を圧迫し.凹側を適切に支持することを基本とする。
(4) 骨切り部の下端の高さは.椎体の高さの1/3を超えないことが望ましく.そうでないと脊髄が太くなり蛇行圧迫されて脊髄圧迫症状が出ることがある。
(5) 脊髄神経を傷つけないように術野を確保し.直視下で脊髄の拍動をダイナミックに観察する。
(6) 整形外科手術の際には.関連する神経学的モニタリングシステムによる動的検査を実施することが望まれる。
血管合併症：脊椎骨切り術を行う場合.低血圧を適度にコントロールすることは.術中の出血を抑えるのに有効である。 もちろん.完全止血や骨蝋による骨傷の封鎖など.術中操作の中にも出血を抑える効果があるものもあります。
術中出血は主に脊柱管内壁・後壁の切除時に集中する。 硬膜外神経叢からの出血を抑えることは非常に難しく.バイポーラ電気凝固法も止血ガーゼも出血抑制に有効ではないが.硬膜外神経叢との干渉や手術時間の短縮のために.切除前に研削ドリルで残存骨を効果的に薄くして切除を容易にすることが肝要である[12]。 また.術中の自己血輸血の使用は.同種血液の投入を減らすのに有効である。