VIII.非転移性疾患の臨床像と治療法
1.悪性ポリープの診断と治療
粘膜下層に浸潤したがんを悪性ポリープと定義し.粘膜下層に浸潤していないin situのポリープは.所属リンパ節転移を認めない。 内視鏡でポリープや腺腫を切除した後.さらに外科的切除を行うかどうかは.病理学的な評価と患者との協議が必要です。
浸潤癌が先端が尖ったポリープ（腺腫）の中にあっても.尖ってないポリープ（腺腫）の中にあっても.切除が完全で組織学的特徴が良好であれば.それ以上の手術は必要ありません。 組織学的特徴としては.グレード1または2.脈管リンパ管侵襲がない.切除断端が陰性であることが望ましい。 大腸切除は.組織学的特徴が良好で切除断端が陰性の.完全に切除された単一血栓のないポリープに対しても可能である。血栓のないポリープは.再発.死亡.血行性転移などの負の転帰の発生率が著しく高くなるからである。
標本が断片的でマージンが評価できない場合.あるいは標本の組織学的特徴が乏しい場合は.大腸切除.リンパ節全層郭清.腹腔鏡下切除も選択肢となる。 組織学的な特徴としては.グレード3または4.血管リンパ管侵襲.切除断端陽性などが悪いとされています。 断端陽性とは.横方向の断端から1～2mm以内に腫瘍が存在すること.または熱焼灼断面内に腫瘍細胞が存在することと定義できる。
ポリープを切除したすべての患者さんは.他のポリープを除外するために全大腸内視鏡検査を受け.内視鏡的にフォローアップする必要があります。
2.浸潤性非転移性大腸癌の診断と管理
PET/CTはルーチンのベースライン検査ではないが.CTやMRIで疑わしい異常が見つかり.結論が出ない場合.特にその所見が治療方針を変える可能性がある場合に検討されることがある。 戦略です。 1cm未満の病変にはPET/CTは推奨されません。
完全な腸閉塞を伴う切除可能な大腸癌の場合.所属リンパ節の完全切除を伴う大腸切除術を行い.必要に応じて迂回手術やステント留置後の大腸切除術を行うべきである。 ステント治療は通常遠位部の損傷に使用され.ステント治療により近位部の結腸圧を除去し.選択的大腸切除術のための吻合を容易にすることができます。 大腸がんが局所的に切除不能な場合や手術に耐えられない場合は.切除可能な状態への転換を図るために化学療法が推奨されます。
(1) 外科的治療
切除可能な非転移性大腸がんに対しては.大腸切除と所属リンパ節の完全摘出が望ましい手術療法です。 結腸切除の手順は.腫瘍の位置.腸の切除.動脈弓内に含まれる所属リンパ節によって異なります。 静脈の起始部にある腫瘍を養っているリンパ節や.切除領域外の疑わしいリンパ節など.その他のリンパ節も可能であれば切除し.生検を行う必要があります。 可能な限り治癒を目的とした手術を行い.切除しない陽性リンパ節はR2切除としてください。
(2) 腹腔鏡下大腸切除術
委員会は.腹腔鏡下大腸切除術は経験豊富な外科医のみが行うべきであり.全腹部探査は手術の一部であるべきであると勧告している。 閉塞.穿孔.腫瘍による周辺構造への明らかな浸潤には推奨されません。 腹腔鏡手術は腹部癒着のリスクが高い患者には推奨されず.術中に癒着が確認された場合は開腹手術に変更する必要があります。
3.切除可能な結腸癌に対する術後補助化学療法
(1)補助化学療法の効果は大きく.主に病期に応じて化学療法を選択する。
ステージⅠの患者さんでは.アジュバント療法は必要ありません。
(2) 低リスクのII期患者については.経過観察またはカペシタビンや5-FU/LV療法を検討するために.臨床試験に登録することができる。 FOLFOXは.高リスク因子を持たないステージIIの患者さんの治療には推奨されません。
T4.低分化（MSI-Hを除く）.リンパ管侵襲.神経周囲侵襲.腸閉塞.腫瘍に近接した穿孔.切除断端が不明瞭または陽性.リンパ節転移12個未満などの高リスク因子を有するII期患者には.5-FU/LV.カペシタビン.FOLFOX.CapeOXまたはFLOXなどのアジュバント化学療法が検討されるべきです。 また.観察も考慮される場合があります。
術後6ヶ月の補助化学療法は.III期の患者にはFOLFOX（推奨）.CapeOX（推奨）.FLOX.5-FU/LV.oxaliplatin療法に適さない患者にはcapecitabineなどのレジメンが推奨されます。 委員会は.非転移性疾患の術後補助療法として.ベバシズマブ.セツキシマブ.パニツムマブ.イリノテカンを推奨していません。
(5) MSI-Hを有するII期患者は予後良好であり.5-FUの術後補助療法は有用でない。 委員会は.II期患者はMMRを受けるべきであり.低分化の病理型はMSI-Hを伴う場合は高リスクとは考えないことを推奨している。
(2)多遺伝子解析
II期.III期の患者さんに術後補助化学療法を行うかどうかの判断材料として.予後予測に有望な多遺伝子解析がいくつかあり.Oncotype DXでは.再発リスク遺伝子7つと参照遺伝子5つを調べ.患者さんを低・中・高再発リスクと分類しているそうです。 この試験では.ステージIIまたはIIIの患者さんにおいて.再発.OS.DFSに有意差を示しましたが.アジュバント化学療法の有用性を予測することはできませんでした。
ColoPrint は 18 種類の遺伝子を検査して予後を低リスクと高リスクに分類し.T ステージ.穿孔. リンパ節の数.腫瘍のグレードなど他のリスク因子とは無関係に ColoPrint により再発のリスクが確認される。 CoIDx は II 期大腸がんにおける高再発リスクの検出に用いられ.他のリスク因子とは無関係に CoIDx により再発のリスクが確認される。
上記の検査により.再発のリスクをより高く評価することができますが.委員会はその価値を疑問視し.化学療法の潜在的な利益を予測する証拠がないため.現在.多遺伝子検査で補助化学療法を実施するかどうかを決定することは推奨されません。
(3) 高齢者における術後補助化学療法
アジュバント化学療法の使用は患者の高齢化とともに減少し.高齢の患者における化学療法の安全性と有効性に関する疑問は解決が困難である。 コホート研究により.高齢者でもアジュバント療法が有効であることが示されており.いくつかの研究では高齢者と若年者で5-FU/LVアジュバント療法の利点と毒性が同等であることが示されています。 委員会は.70歳以上のステージIIおよびIIIの患者に対し.5-FU/LVにオキサリプラチンを追加することの治療上の有益性は証明されていないと注意を促した。
(4) 術後補助化学療法の実施時期
化学療法が4週間遅れるごとにOSが14％低下するという研究もあるので.アジュバント化学療法は患者さんに余裕がある限り早期に開始すべきです。
(5)術後補助放射線療法
5-FUを含む化学療法と併用する放射線療法は.T4腫瘍が固定構造に入り込んでいる場合や再発した場合など.高度に選択された患者にのみ使用されるべきである。 放射線治療領域は腫瘍床を含む。 術中放射線治療は漸増的な放射線治療が必要な患者に適しており.術中放射線治療が不可能な場合は.10-20Gy刻みの外部照射やブラキセラピーを用いることが可能である。 術前の5-FU放射線併用療法は切除性を高め.共焦点放射線療法を行うことが望ましい。 強度変調放射線治療は.正常組織への毒性を低減し.再発患者への再照射など特殊な状況下で使用されるべきである。