消化性潰瘍は.主に胃や十二指腸に発生する潰瘍のことです。 近年.一般的で頻度の高い疾患である消化性潰瘍の原因や病態が深く研究され.消化性潰瘍治療の進歩により.多くの新しい治療薬が提供されています。1970年代のH2受容体拮抗薬の登場は.消化性潰瘍併発率を著しく低下させ.消化性潰瘍疾患の治療におけるマイルストーンとなりました。1980年代に.ヒスタミンH2受容体遮断薬よりも強力かつ長期の持続性があるH2受容体遮断薬の登場が待たれています。 ヒスタミンH2受容体拮抗薬よりも強力で持続的な制酸作用を持つH+-K+ ATPase（プロトンポンプ）阻害薬の登場により.潰瘍の治癒率は大きく向上した。潰瘍の主因がH. pyloriであることは世界的にコンセンサスが得られており.ピロリ菌は潰瘍の原因となる。 シュワルツの古典的な理論に.「ピロリ菌がいなければ潰瘍の再発はない」という新しい概念が加わったのである。 その後.ピロリ菌の治療により潰瘍の再発を効果的に抑えることができ.潰瘍疾患の治療方針に大きな変化をもたらしています。 これにより.潰瘍性疾患の治療方針が大きく変わり.潰瘍の治癒率が向上するだけでなく.再発率も低下するようになったのです。 消化性潰瘍の治療に新たな時代を切り開いた。
同時に.胃粘膜攻撃防御因子バランス理論の導入や最近の研究により.胃粘膜防御力の低下が潰瘍形成の重要な因子であること.すなわち胃粘膜防御力の強化と粘膜修復の促進が消化性潰瘍の治療における重要な側面の一つであることが病態生理学者や臨床医の間で新たに理解されるようにもなってきました。 また.胃粘膜の保護効果を高めるために開発された胃粘膜保護剤も開発されています。 これにより.現代の消化性潰瘍疾患の薬物療法は大いに充実したものとなっている。 薬物療法は.攻撃的な因子を除去または弱め.防御的な因子を回復または強化することを目的としています。 症状を緩和し.潰瘍を治癒させ.再発や合併症を予防することが目的です（ただし.薬の安全性や効果・価格比もあらゆる疾患の臨床治療において考慮されるべき要素です）。
I. 消化性潰瘍治療薬選択の原則
1.酸を抑える薬が主役：ヒスタミンH2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬は.胃・十二指腸潰瘍の治療薬として選択することができます。 一般に.バルバル潰瘍の治癒および維持療法には.H2RAよりPPIが優れていると言われています。
胃潰瘍と十二指腸潰瘍の病態は全く同じではなく.胃潰瘍の病態は粘膜バリア機構の障害に基づくものであり.胃粘膜バリアを強化する薬剤を中心に.制酸剤を補充して使用します。 十二指腸潰瘍の患者さんでは.胃酸やペプシンの病的な分泌過多を伴うことが多いので.胃酸分泌を抑制する薬剤を治療の中心に据える必要があります。
3.ヘリコバクター・ピロリ（Hp）除菌治療：Hp感染は.現在世界で最も広く蔓延している慢性細菌感染症です。 発展途上国におけるHpの感染率は50-90％であり.年齢が上がるにつれてHpの感染率は高くなります。 口から口へ」「糞便から噛む」経路で感染しやすいため.Hp感染症は家族性に群発することが多い。
単剤ではHpを根絶することはできないが.ビスマスを含む3剤併用療法やプロトンポンプ阻害剤を含む3剤併用療法.あるいは4剤併用療法を行うことができる。 しかし.薬剤耐性はすでに現在の研究課題として盛んに行われています。
4.NSAIDs関連潰瘍は.粘膜のプロスタグランジン（PG）合成を阻害し.粘膜の細胞保護機能を弱め.傷害に対する粘膜の感受性を増強する。 NSAIDsは.可能であれば中止または減量するか.他の薬剤に置き換える必要があります。 が治療のカギとなります。 このような潰瘍には.H2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬を投与することで.潰瘍の治癒が促されます。
5.薬物療法のコースは規則的であるべきである。 以下の場合.長期の酸コントロール療法が必要である。
(1)Hp感染を伴わない潰瘍性疾患（PUD）。
(2) Hp 除菌療法が無効であった者。
(3)難治性潰瘍。
(4) 高ガストリン血症.ガストリノーマ.高カルシウム血症.急速な胃排出。
(5) アスピリン等のNSAIDsを長期間服用する必要がある消化性潰瘍患者 NSAIDs服用患者におけるH. pyloriの事前除菌は.NSAIDs関連潰瘍の発症予防に有効である。
II. 消化性潰瘍治療薬の分類と用途
(i) 粘膜への浸潤性を低下させる薬物
1. H2受容体拮抗薬：H2受容体拮抗薬は.ヒスタミンが胃粘膜のH2受容体に結合するのを阻害し.壁細胞からの胃酸分泌を減少させることができます。 中国ではシメチジン.ラニチジン.ファモチジンの3種類の薬がよく使われています。 十二指腸潰瘍の治療にはメクリジンで4～8週間.胃潰瘍の治療には8～12週間を要します。
2.プロトンポンプ阻害剤：胃酸分泌の最終過程で.壁細胞の膜にあるH+-K+-ATPase（プロトンポンプ）が活性化し.H+（HCL）を胃内腔に分泌させる。 プロトンポンプ阻害剤は.あらゆる刺激による胃酸の分泌を抑制することができます。 現在.中国ではオメプラゾール.ランソプラゾール.パントプラゾール.ラベプラゾールが上市されており.臨床的に使用されています。
一般的に使用されるプロトンポンプ阻害剤は.オメプラゾール.ネキシン.ランソプラゾール（ランソプラゾール）.パントプラゾール.ラベプラゾール.一般的に使用される用量は20mg/日；20mg/日；30mg/日；40mg/日；10mg/日の順に.1～3日で症状をコントロールでき.服用後2週間でDU治癒率は70％に達し.4週間で90%以上.6週間でほぼ治癒します。 ～GUはDUに比べ治癒効果が劣るため.服用時間を適宜延長する必要があります。
3.酸産生物質：1970年代以前は.消化性潰瘍の治療は主にこれらの薬に頼っていた。 約100年前から使われている。 主にいくつかの無機弱塩基で.経口摂取後.直接胃酸を中和し.胃酸による潰瘍表面への刺激や腐食作用を弱めたり緩和したりすることができるものです。 比較的安価で.炭酸水素ナトリウム（重曹）.水酸化アルミニウム.水酸化マグネシウム.炭酸カルシウムが一般的です。 これらの薬剤は.例えばガストロピン（水酸化アルミニウム.三ケイ酸マグネシウム.ベラドンナ輸液を含む）等.主に複合製剤にされています。 炭酸水素ナトリウムは副作用が多すぎるため.淘汰される傾向にある。 現在では.コロイダルアルミニウム・マグネシウム配合と複合炭酸カルシウムはまだ使われているが.それ以外は放棄された。 新世代の制酸剤と粘膜保護剤としての炭酸マグネシウム・アルミニウム。
(B) 薬物の粘膜防御を強化する
胃粘膜保護剤 胃粘膜の保護作用の弱化が潰瘍形成の重要な要因であることが知られており.最近の研究では.胃粘膜の保護作用を強化し.粘膜の修復を促進することが消化性潰瘍の治療において重要な点の一つであると結論付けられています。 一方.胃粘膜の保護効果を高めるための胃粘膜保護剤の開発も続けられている。 例えば.コロイド状ビスマス.チオグリコール酸アルミニウム.炭酸マグネシウム.シュウェザー.メツォリム-S顆粒などの各種剤形および前立腺の誘導体などが挙げられる。 内服だけでなく外用も可能で.近年では出血性胃痛や胃潰瘍・十二指腸潰瘍に内服しているとの報告もあります。 H2受容体拮抗薬との併用により.康復信内服液は消化性潰瘍の治療においてロキサコールと同等の効果を発揮します。
1.コロイド状亜硝酸ビスマス（CBS）：臨床用量は120mg.1日4回.8週間の治療で.DUとGUの治癒率はH2受容体拮抗薬と同程度であった。
2.チオグリコール酸アルミニウム（スクラルファート）：1g.1日3〜4回を目安に服用。
3.炭酸アルミニウム・マグネシウム（タイシッド）：用法は1g.1日3〜4回。
4.プロスタグランジン
E）：現在，ミソプロストール（misoprostol）とエンプロスチル（enprostil）の2種類の臨床応用，200ug，4回/日と35ug，2回/日，4週間の治療コース，シメチジンと類似の有効性
5.リハビリテーション新内服液：用量は10-20ml.3-4回/日です。
(C) ヘリコバクター・ピロリ菌を死滅させる。
(1) ビスマス含有3剤併用：CBS 240mg・2回/日＋メトロニダゾール400mg・2回/日＋テトラサイクリン500mg・2回/日.またはCBS 240mg・2回/日＋メトロニダゾール400mg・2回/日＋アモキシシリン500mg。
2回/日.またはCBS 240mg/2回/日＋メトロニダゾール 400mg/2回/日＋クラリスロマイシン 250mg/2回/日で1～2週間.H. pylori除菌率は85％以上。
(2) プロトンポンプ阻害剤を含む3剤併用療法：オメプラゾール20mg（又は他のPPI製剤）1日2回＋メトロニダゾール400mg1日2回＋クラリスロマイシン250mg1日2回.又はオメプラゾール20mg（又は他のPPI製剤）1日2回＋メトロニダゾール400mg1日2回＋クラリスロマイシン250mg1日2回.又はオメプラゾール20mg（又は他のPPI製剤）。
2回/日 + メトロニダゾール400mg。
2回/日＋アモキシシリン1000mg 2回/日.又はオメプラゾール20mg（又は他のPPI製剤）2回/日＋クラリスロマイシン250mg 2回/日＋アモキシシリン1000mg 2回/日を1週間コースとし.ピロリの除菌率が90%以上であったこと。
(3) 3剤併用療法が無効の場合.ビスマス含有3剤併用療法＋プロトンポンプ阻害剤1週間の4剤併用療法が可能である。
(iv) ピロリ菌の薬剤耐性について
ピロリ菌の解明や治療法の開発.抗生物質の普及に伴い.抗生物質に対する耐性菌の割合が増加しています。 H. pyloriの耐性率は国地域によって異なります。 メトロニダゾールとクラリスロマイシンの耐性率は世界的に上昇傾向にあり.メトロニダゾールは20〜80％（平均30〜40％）.クラリスロマイシンは1〜20％となっています。 不規則な治療レジメン.患者のコンプライアンス不良.抗生物質の誤用はすべて.抗生物質耐性の重要な原因となっています。
中国ヘリコバクター・ピロリ撲滅グループが推奨する以下の対策により.薬剤耐性の発生を抑え.治療効果を向上させることができます。
1.除菌の適応を厳密に把握し.正式かつ効果的な治療プロトコルを選択すること。
2.薬剤を組み合わせ.抗生物質や抗菌剤の単剤使用を避ける。
3.プライマリケア医のピロリ菌治療に関する知識とアップデートの強化。
4.除菌治療が失敗した患者に対しては.再治療の前に薬剤感受性試験を可能な限りユニットで実施し.耐性のある抗生物質の使用を回避する。
5.漢方薬と西洋薬の併用など.ピロリ菌治療のための新薬の継続的な開発。
6. H. pyloriの薬剤耐性により.必要であればPPI3剤併用療法を2週間実施する。
7. 第一選択療法に失敗し.改善療法に切り替えた患者には.ニトロイミダゾールはできるだけ避け.代わりにフラゾリドンや胃内滞留性ゲンタマイシン徐放錠など.他の薬剤を使用すること。
8.ピロリ菌の免疫制御を現実のものとするため.ピロリ菌ワクチンの研究開発に取り組むべきである。
治療法の選択については.薬剤耐性の発現を回避するための原則を守る必要があります。