概要 腹腔鏡下胃癌手術には，腹腔鏡下胃部分切除術（主に腹腔鏡下胃切除術と腹腔鏡下胃内粘膜切除術）と腹腔鏡下胃切除術（腹腔鏡下遠位胃切除術がよく行われる）があります。 前者はリンパ節転移のない早期胃がん.後者は胃周囲リンパ節（N1）転移のリスクのある早期胃がん患者への適応となり.進行性胃がんにも手術適応が拡大されます。 腹腔鏡下胃がん手術は.実現可能で.安全で.腫瘍根治手術の原則に沿ったものです。 開腹胃がん手術と比較して.術後疼痛.消化管機能の回復.入院期間.審美性.QOLの面で短期・長期成績は同等であり.優れています。
胃がん診断の技術機器の向上により.早期胃がんの発見が増え.早期胃がん手術後の再発率が低く.生存期間が長いため.術後のQOLが評価されています。 低侵襲手術の時代において.腹腔鏡手術は外傷が少ない.術後の痛みが少ない.消化管機能の回復が早い.入院期間が短い.体の免疫機能への影響が少ない等の利点があり.胃がんに対する腹腔鏡手術の模索が進められてきました。 1991年に早期胃癌に対する最初の腹腔鏡下胃切除術が行われて以来.世界中の多くの外科医が腹腔鏡下胃切除術を行い.満足のいく結果を得ている。 1994年に北野慎一郎らが腹腔鏡補助下Billroth I胃切除術.1995年にWatson DIらが腹腔鏡補助下Billroth II胃切除術.Uyama Iらが腹腔鏡補助下Billroth II胃切除術を報告し.さらに.1994年には.Billros II胃切除の報告がある。 1999年に宇山一らが進行性胃癌に対する腹腔鏡補助下近位側胃切除術（D2）を.2001年にGoh PMらが進行性胃癌に対する腹腔鏡下根治的胃切除術（D2）を報告。 本稿では，腹腔鏡下胃癌手術の主な術式，適応，手術成績の現状について概説する。
1.腹腔鏡下胃部分切除術
主な術式は.腹腔鏡下楔状切除術（LWR）と胃内粘膜切除術（IGMR）である[6]。LWRは.胃の前門部.小弯.大弯の病変に用いられ.その適応は以下の通りです。
1. 粘膜内胃癌の術前診断。
2.隆起した病変の直径が25mm未満であること。
胃壁の全縫合リフトまたはTバーの胃内挿入により病変部を持ち上げ.持ち上げた病変部を胃壁の一部とともに病変部の端から1.0cmの距離でエンドカッターまたはエンドGIAで剥離します。 また.小切開による胃の局所切除も報告されている。
IGMRの適応はLWRと同様で.主に胃後壁.噴門部付近の病変に対して行われ.PTMERと胃瘻による腹腔鏡下粘膜切除術の2種類に分けられる。PTMERは右上腹部の5mm穿刺孔から腸鉗子を入れて十二指腸を一時的に閉鎖し.胃管から胃内にガス（二酸化炭素）を流し.腹壁と胃壁からトロカール3本を胃内に挿入し.手術器具に従って.胃瘻による切除を行う方法である。 腹腔鏡.胃カメラで観察しながら.腫瘤の縁から1.0cm以上離れた粘膜を電気メスで切除する。 手術の最後には.胃カメラの三爪鉗子を用いて標本を取り出し.最後に病変部の縁の粘膜を縫合し.胃壁の穿刺を腹腔鏡で一本ずつ縫合します。 腹腔鏡下経胃瘻粘膜切除術は.解離または内視鏡的胃瘻造設を行った後.視野の中央部を病変部に一致させ.手術台上の支持装置に固定したBuess型手術用顕微鏡を瘻孔から胃内に挿入し.PTEMR法に基づいて病変部を切除します。
1.2 有効性の評価 LWRは.日本では主に早期胃癌の治療に用いられているが.世界的には消化管の粘膜下腫瘍（平滑筋腫瘍や平滑筋肉腫など）に多く用いられており.IGMRは手術操作が困難なためどこでもあまり使用されるものではない。 日本内視鏡外科学会によると.1991年から2001年の間に日本で行われたIGMRは260例.LWRは1428例で.術中・術後合併症はIGMRが7.1%.LWRが4.6%.6.5%とされている。 主な合併症は出血と胃内容排出障害であり.openと比較して発症率は高くなかった。 腹腔鏡下胃部分切除術後の短期・長期成績の報告は少ない。
大上らは.局所胃切除術（LWR93.IGMR18）を施行した早期胃癌111例で.手術標本のマージンが縦横ともに十分で.重大な合併症や手術死はなく.4～8日で治癒して退院し.中間開腹手術はなかったと報告している。2例は初回手術後2年以内に再発し.開腹手術で病巣を切除し4 -清水らは.腹腔鏡下胃部分切除術24例（LWR20例.IGMR4例.中間開腹手術1例）の手術時間を144±34分.298±106分.出血量を56±94g.33±58g.在院日数を Hikiは.胃部分切除術を受けた29名の患者において.46ヶ月のフォローアップで再発がなかったと報告している。 リンパ節転移のない早期胃癌に対して.適切な手術適応があれば.腹腔鏡下胃部分切除術は根治的で低侵襲な治療法である。
2.腹腔鏡下胃切除術
2.1 手技と適応 腹腔鏡下胃切除術には.全腹腔鏡下胃切除術と腹腔鏡下補助下胃切除術の2つのルートがある。 前者はテレビで腹腔鏡監視をしながら行う手術で.より複雑で時間もかかり.費用も高くなります。 腹腔鏡補助下胃切除術とは.手術の大部分をテレビ腹腔鏡監視下で行い.その後.腹壁の小さな二次切開から胃管を取り出し.吻合する方法です。 腹腔鏡補助下遠位胃切除術（LADG）.近位胃切除術.胃全摘術などが含まれます。 LADGは.胃がんに対して.胃周囲リンパ節郭清（D1）.傍肝リンパ節郭清（D1+）.拡張リンパ節郭清（D2）とともに最もよく行われます。 主な手術は.通常5つのポークホールを必要とする気腹の作成.超音波ナイフの適用による大網と横行結腸間膜の切除.膵臓表面の胃大網の右血管の剥離.幽門下リンパ節の切除などである。
小網を剥離し.左胃動脈をダブルクランプして剥離し.左心尖リンパ節と胃上部リンパ節を下方に.右胃動脈を結紮して幽門上リンパ節を除去し.腹腔鏡下で胃遠位3分の2を完全に遊離した後.中剣直下を5cm切開して十二指腸を切断.胃遠位3分の2を切除し.胃遠位に沿って所属リンパ節を同時除去します。 消化管はBillroth I型胃腸管.Billroth II型胃腸管.Roux-Y型胃腸管で再建することができます。 腹腔鏡下胃切除術は.主に胃周囲リンパ節への転移の危険性がある早期胃癌患者（N1）の治療に適応されます。 早期胃癌の治療で良好な結果が得られたことから.最近では進行性胃癌にも手術の適応を拡大する著者もいます。 しかし.一般に進行胃がんには不向きとされており.胃の腫瘍が大きく腹腔内を占拠していると手術操作に影響を与え検体採取が困難であり.また胃周囲リンパ節癒着が困難であるとされています。
1997年.Gohらは.良性胃疾患および胃腫瘍118例に対してLADGを行った12カ国16名の外科医の調査結果を初めて発表した。10名の外科医は.LADGは術後回復が早く.痛みが少なく.美容的効果が高いことから.従来のopen distal gastrectomy（ODG）に勝るものと考えている。 2000年には.腹腔鏡下胃切除術は開腹による遠位胃切除術に比べ.術後の体重減少.嚥下困難.心臓への負担.早期ダンピング症候群の点で有意に優れていると報告しています。 は.外科的外傷.消化管機能の回復.入院日数の短縮の点で優れています。
最近では.Kitanoらが.早期胃癌患者28名を対象とした腹腔鏡下胃切除術の無作為化比較試験を発表し.術前と術後3日目の肺機能.安静時.咳.歩行時の疼痛レベルを目視観察している。 その結果.LADG後の早期回復.疼痛の軽減.肺機能への影響の軽減が認められた。 Huscheらの研究では.進行性胃がん59例の無作為化臨床試験において.腹腔鏡下胃切除術の術中・術後の利点として.術中出血の減少.早期の胃切除が認められた。
経口食の再開と早期退院を実現した。
2001年の日本内視鏡外科学会によると.過去10年間に2,600例のLADGが行われ.死亡率は0％.LADGに伴う術中および術後の合併症はそれぞれ1.4％.9.75％であった。 AdachiらはLADGの合併症率をODGと同程度と報告している。MochikiらはLADG後の腸閉塞はODGより少ないと報告している（2％対19％.p＝0.003）。 これらの結果は.LADGが安全な手術であることを示唆している。
これらの有望な結果にもかかわらず.テレビモニターを用いた腹腔鏡手術が.開腹による腫瘍切除範囲とリンパ節郭清という従来の基準を満たすことができるかどうかについては.まだ多くの疑問が残っています。 Huscheらによる胃癌に対する59例のリンパ節郭清の研究では.リンパ節数はopen群33.4±17.4.腹腔鏡群30.0±14.9で.両群間に差はなかった。
胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術の長期成績に関する報告は少ない。 1999年白石は.類洞および胃体部の早期胃癌に対する腹腔鏡補助下胃切除術およびリンパ節郭清術40例について.術後死亡および21ヶ月後のフォローアップで再発がなかったと報告した。 この10年間.北野らは116例の早期胃癌に対してLADGを成功させ.平均45ヶ月の追跡期間中に.脳出血で死亡した1例を除き.全例が再発せず.突き破りによる転移もなく生存している。 Huscherらは遠位胃30例に腹腔鏡下根治的胃亜全摘術を行い.全5年生存率は58.9%.無腫瘍生存率は57.3%であり.対応する無作為化対照29例では55.7%.54.8%であった。
3.概要
腹腔鏡下胃がん手術はまだ議論のあるところですが.予備的な臨床試験により.実現可能で安全であり.根治的な腫瘍手術の原則に合致していることが示されています。 開腹胃がん手術と比較して.術後疼痛.消化管機能の回復.入院期間.審美性.QOLの面で短期・長期成績は同等であり.優れています。 しかし.腹腔鏡下胃がん手術は.腹腔鏡下胃切除術を行う前に.一定の器具と腹腔鏡技術および手術に関する適切なトレーニングが必要です。 腹腔鏡下胃がん手術に関する.より前向きな多施設共同無作為化臨床試験の結果を期待しています。