I. 概要
甲状腺結節は.さまざまな原因によって甲状腺に生じた異常な組織構造の塊またはその集合体です。 触診でわかる甲状腺結節は甲状腺領域の腫瘤.超音波検査でわかる甲状腺結節は局所的なエコー異常の領域など.検査によってその現れ方はさまざまです。 例えば.健康診断で甲状腺のしこりが見つかっても.甲状腺の超音波検査で結節が見つからない場合や.健康診断で甲状腺の結節が触知されないのに甲状腺の超音波検査で見つかる場合など.二つの検査の結果が一致しないことがあるのです。
甲状腺結節は非常によく見られるものです。 触診による甲状腺結節の有病率は一般人口で3～7％.高精細超音波検査による有病率は20～70％です。 甲状腺結節の多くは良性で.悪性結節は甲状腺結節の約5％に過ぎません。 甲状腺結節の診断と治療のポイントは.良性結節と悪性結節を見極めることです。
分類と病因
1.過形成性結節性甲状腺腫。
ヨウ素摂取量の多寡.甲状腺腫の原因となる物質の摂取.甲状腺腫の原因となる薬剤の使用.甲状腺ホルモン合成酵素の異常など。
2.腫瘍性結節
甲状腺良性腺腫.甲状腺乳頭癌.濾胞細胞癌.ヒュルトレ細胞癌.甲状腺髄質癌.未分化癌.リンパ腫.その他甲状腺の濾胞性および非濾胞性悪性腫瘍.および転移性癌。
3.シスト
結節性甲状腺腫.退行性腺腫と嚢胞性変化を伴う古い出血.嚢胞性甲状腺癌.先天性甲状腺嚢胞と第四鰓孔の残骸による嚢胞。
4.炎症性結節。
急性敗血症性甲状腺炎.亜急性甲状腺炎.慢性リンパ球性甲状腺炎は.いずれも結節として現れることがあります。 まれに.結核や梅毒が原因で甲状腺結節ができることがあります。
クリニカルプレゼンテーション
甲状腺結節の患者さんの大半は臨床症状がなく.身体検査や自分で触ってみたり.画像診断で発見されることが多いようです。 結節が周囲の組織を圧迫すると.それに伴って嗄声.息苦しさ.嚥下困難などの臨床症状が現れることがあります。 甲状腺機能亢進症（ハイパーサイスロディズム）との併用により.動悸.発汗過多.手の震えなど.甲状腺機能亢進症に対応する臨床症状が見られることがあります。
甲状腺結節の性質を評価するためには.詳細な病歴聴取と徹底的な身体検査が重要です。 病歴聴取のポイントは.患者さんの年齢.性別.頭頸部X線検査による治療歴.結節の大きさと変化・成長速度.局所症状の有無.甲状腺機能亢進症・低下症（甲状腺機能低下症）の症状の有無.甲状腺腫瘍.甲状腺髄様癌や多発性内分泌腺腫症2型（MEN2）.家族性ポリポーシス.カウデン病.などがあります。 ガードナー症候群など家族歴のある方 身体検査では.結節の数.大きさ.質感.可動性.圧迫痛の有無.頸部のリンパ節腫脹の有無などを中心に調べます。
甲状腺の悪性結節を示唆する臨床的証拠には.以下のようなものがあります。
(1)頸部のX線撮影による治療歴がある。
(2)甲状腺髄様癌またはMEN2型の家族歴がある。
(3)年齢が20歳未満または70歳以上であること。
(4) 男性 ;
(5)直径2cm以上の急速に成長する結節。
(6) 持続的な嗄声.発声障害.嚥下障害.呼吸困難。
(7) 結節は硬く.不規則で固定された形状である。
(8)頸部のリンパ節の腫脹。
検体検査・付帯検査
1.血清チロトロピン（TSH）および甲状腺ホルモン。
甲状腺結節のある患者は全員.血清TSHと甲状腺ホルモン値を測定する必要がある。 甲状腺の悪性腫瘍の患者さんの大半は.甲状腺機能が正常です。 血清TsHが低く.甲状腺ホルモンが高ければ.結節の機能が高いことを示しています。 これらの結節の大部分は良性である。
2.甲状腺自己抗体。
血清甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）とサイログロブリン抗体（TgAb）の値は.橋本甲状腺炎を発見するための金字塔の一つであり.特に血清TSH値が上昇している場合に有効です。橋本甲状腺炎の患者の85％は血清抗甲状腺抗体値が上昇していると言われています。 しかし.橋本甲状腺炎の患者さんの中には.ごくまれに甲状腺乳頭癌や甲状腺リンパ腫を併発することがあります。
3.サイログロブリン（Tg）値の測定。
血清Tgは結節の性状を特定するのに有用でない。
4.血清カルシトニン値の測定。
血清カルシトニン値の有意な上昇は.甲状腺髄質結節を示唆する。 甲状腺髄様がんまたは多発性内分泌腺腫症の家族歴がある場合.血清カルシトニン値を基礎状態または刺激状態で測定する必要がある。
5.甲状腺の超音波検査。
高分解能の甲状腺超音波検査は.甲状腺結節を評価する最も感度の高い方法である。 結節の性質を判断するためだけでなく.超音波ガイド下での甲状腺の細針吸引や細胞診（FNAc）にも使用できます。 報告書には.結節の位置.形態.大きさ.数.結節縁の状態.内部構造.エコーパターン.血流状態.頸部リンパ節を記載する。
悪性結節を示唆する特徴は以下の通りです。
(1)微小石灰化。
(2)結節の縁が不規則であること。
(3）結節内の血流の乱れ。
いずれも悪性病変を示唆する特異度は80%以上と高いが.感度は29%から77.5%と低い。 したがって.一つの特徴だけでは悪性病変の診断に十分とは言えません。 しかし.2つ以上の特徴がある場合.あるいは低エコーの結節にこれらの特徴の1つが組み合わされた場合.悪性病変の診断の感度は87％-93％に上昇する。 甲状腺外包や甲状腺周囲の筋肉に浸潤した低エコー結節.あるいはリンパ節門脈構造の消失を伴う頸部リンパ節の腫大.嚢胞性変化.血流信号が乱れたリンパ節内の微石灰化などがあれば.悪性結節であると考えられる。 結節の良し悪しは結節の大きさに関係なく.直径1cm以下の結節では悪性は珍しくないこと.結節が触知できるかどうか.結節が単発か多発か.結節が嚢胞性変化を伴うかどうかは関係ないことが現在の知見として示されていることは注目に値すると思われます。
6.甲状腺核種イメージング。
甲状腺核種画像は.結節の機能を評価することができるのが特徴です。 結節は放射性核種を取り込む能力によって「ホット結節」「ウォーム結節」「コールド結節」に分類される。” ホットノジュール」は10％.「コールドノジュール」は80％を占めている。 甲状腺核種画像で結節が嚢胞性であったり.甲状腺嚢胞があると.「コールドノジュール」とも表示されることに注意が必要です。 この場合.甲状腺の超音波検査を併用することが診断に有効です。 ホットノジュールは99％が良性で.悪性のノジュールは極めて稀です。 寒冷結節は5-8%の症例で悪性である。 したがって.甲状腺の核が「ホットノジュール」であれば.良性と判断してよいでしょう。 甲状腺結節の良性・悪性の判断に.「コールドノジュール」はあまり役に立ちません。
7.磁気共鳴画像（MRI）.コンピュータ断層撮影（CT）検査。
MRIやCTは.甲状腺の超音波検査に比べて.甲状腺結節の検出やその性質を判断するための感度が低く.費用も高額です。 したがって.日常的な使用は推奨されません。 しかし.甲状腺結節と周辺組織との関係.特に後胸部甲状腺腫の発見に診断的価値がある。
8.FNAC検査。
FNAC検査は.良性結節と悪性結節を鑑別するための最も信頼性の高い貴重な診断方法である。 文献によると.感度83％.特異度92％.正確度95％と報告されています。 悪性結節が疑われるすべての症例でFNACを実施すべきである。 術前FNAC検査は.手術前に細胞学的にがんの種類を特定し.正しい手術計画を決定するのに役立ちます。 FNAC検査では.濾胞癌と甲状腺濾胞細胞腺腫の鑑別ができないことに注意が必要です。
V. 治療
1.甲状腺悪性結節の管理。
甲状腺の悪性結節の大部分は手術が必要です。 甲状腺未分化がんは悪性度が高く.診断時に遠隔転移があるため.手術だけでは治療目的を達成することが難しく.総合的な治療が必要です。 甲状腺リンパ腫は化学療法や放射線療法に感受性が高いので.診断されたら化学療法や放射線療法を行う必要があります。
2.良性結節の管理。
良性の甲状腺結節の患者の大半は治療の必要はなく.6～12ヶ月ごとに経過観察する必要があります。 必要に応じて.甲状腺の超音波検査や甲状腺の再度のFNACが適応となる場合があります。 治療が必要な患者さんは少数です。