甲状腺結節は非常によく見られるもので.私たちの人口における甲状腺結節の有病率は10.2〜18.6％です。 有病率は女性より男性の方が低い。 有病率は年齢とともに有意に増加し.60歳以上の年齢層で甲状腺結節の有病率が最も高くなっています。 甲状腺結節の大部分は良性で.悪性結節は甲状腺結節の5～10％に過ぎません。
1.歴史と徴候
甲状腺結節の患者の大半は臨床症状がなく.身体検査や自己触診.画像診断で発見されることが多い。 甲状腺結節の診断には.詳しい病歴と徹底的な身体検査が必要です。 病歴は.患者の年齢.性別.頭頸部への放射線被曝歴.甲状腺結節の変化や成長速度に関する詳しい質問.首の痛み.嗄声.呼吸困難.動悸.過剰発汗.手の震えや無気力.むくみなどの既往に焦点を当てる必要があります。甲状腺疾患の履歴とその家族歴も記載する必要があります。 身体検査では.結節の数.大きさ.質感.可動性.圧迫痛の有無.頸部のリンパ節腫脹の有無に注目する必要があります。
甲状腺結節の診断と管理の鍵は.良性病変と悪性病変の鑑別にあります。 甲状腺結節が悪性である可能性を示す臨床的証拠は以下の通り：(1)小児期または思春期に頭頸部放射線被曝の既往がある.(2)甲状腺髄様癌または2型多発内分泌新生物の家族歴.(3)年齢20才未満または70才以上.(4)男性.(5)結節の腫脹.(6)最近の声変わり.飲みこみや呼吸の異常.(7)硬くて不整形.移動度の悪い結節.(8)首がある。 (8)頸部リンパ節腫脹を伴う。
孤立性甲状腺結節.多結節性甲状腺腫.臨床的に触知可能な結節.偶発的甲状腺結節（つまり偶発的腫瘍）の4つは.悪性の可能性が同じであります。 また.入手可能なデータでは.小さな甲状腺結節は大きな甲状腺結節と同様に浸潤性があり.甲状腺包や周囲のリンパ節に浸潤することが示唆されており.結節の大きさが浸潤性の指標になるとは考えられません。
2.血清学的検査
(1) 甲状腺機能検査：甲状腺結節の患者さんの多くは.血清甲状腺ホルモンと甲状腺刺激ホルモン（TSH）の値が正常範囲にありますが.甲状腺悪性腫瘍の患者さんではごく一部の方に甲状腺機能異常がみられます。
(2) サイログロブリン値（TG）の測定：TGの上昇は.すべての甲状腺結節の原因において見られます。 良性結節性甲状腺腫の患者では.血清TGは正常または高値である。T4治療後.結節は治まり.血清TGは低下する。 多結節性甲状腺腫の患者では.血清TGは正常または上昇し.結節の大きさとともに増加し.ヨウ素補給により減少する。 甲状腺がん患者と他の疾患患者のTG値に有意差はない。 TGの検査は甲状腺がんの診断には意味がないが.TGの動的変化を観察することにより.分化型甲状腺がんの術後残存.再発.転移の早期発見に有効である。 甲状腺と131Iデブライドの患者において.TG値測定は高い特異性と感度を有する。
(3) 甲状腺自己抗体検査：甲状腺刺激抗体（TSAB）陽性はバセドウ病を示唆.ヨード輸送体抗体陽性は甲状腺悪性腫瘍の診断を支持しない.サイログロブリン抗体（TGAB）.甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAB）などの他の抗体は良悪性の識別に特に臨床的意義はないが橋本甲状腺炎の診断に有用.特筆すべきは 血清TSHが高値の患者において
(4) カルシトニン値の測定：甲状腺結節の患者さんでは.血清カルシトニン値が有意に上昇しており.甲状腺髄様癌の早期診断に役立つとされています。 血清カルシトニン値は.腫瘍の大きさと正の相関があります。 甲状腺髄様がんまたは2型多発性内分泌腫瘍の家族歴のある患者では.血清カルシトニン値を基礎状態または刺激状態で測定する必要がある。 しかし.現在の研究では.甲状腺結節を持つ患者のルーチン検査としては推奨されていない。
3.画像検査
(1) 甲状腺の超音波検査：超音波検査は.甲状腺結節様病変の検査において選択される画像診断法の一つです。2次元およびカラードップラー超音波検査は.甲状腺結節の診断および鑑別診断に臨床的に重要です。 甲状腺結節が疑われる患者さんには.必ず甲状腺超音波検査を受けていただきます。 甲状腺の超音波検査は.結節の性質を判断し.嚢胞性病変と固形病変を区別し.必要であれば甲状腺の超音波ガイド下微細針吸引・細胞診（FNAC）を実施することが可能です。 報告書には.結節の位置.形状.大きさ.数.結節縁の状態.内部構造.エコー源性.血流.頸部リンパ節などが記載されること。 超音波検査で甲状腺結節の良性・悪性診断ができない場合は.結節を直接触診し.結節の境界.可動性.感触.結節周辺や首のリンパ節腫脹の有無などに注意します。 超音波検査による甲状腺病変の正しい診断には.臨床検査が非常に有効です。 超音波検査で良性・悪性の診断が困難な症例は.臨床検査との併用が必要です。
高解像度の甲状腺超音波検査は.現在.甲状腺結節の評価法として最も感度の高い方法です。 悪性結節を示唆する高解像度甲状腺超音波所見の特徴として.（1）微小石灰化.（2）結節縁の不整.（3）結節内の血流障害.が挙げられます。 3つとも悪性結節を示唆する特異度は80%以上と高いが.感度は29%〜77.5%と低い。 そのため.一つの特徴だけでは悪性病変の診断には不十分である。 しかし.2つ以上の特徴を持つ場合.あるいは低エコー結節とこれらの特徴の1つを併せ持つ場合.悪性病変の診断感度は87％-93％に上昇する。 結節の悪性度は.結節の大きさ.単発か多発か.嚢胞性病変との複合かどうかには関係ありません。
組織の力学的特性を画像化する新しい技術であるリアルタイム超音波エラストグラフィ（UE）は.病巣と組織の硬さの違いや.病巣自体の弾性特性に基づいており.従来の超音波検査を補完する重要な技術であると言えるでしょう。 甲状腺悪性結節の診断における従来の超音波検査とエラストグラフィーの組み合わせの感度は73,33％.特異度は88,37％.正確度は89,66％であった。
超音波検査の使用により.腫瘍の発見率が向上しました。 この技術は.末梢静脈から造影剤を注入し.血液中に大量のマイクロバブル造影剤を浮遊させ.血液とガスの音響インピーダンス差を大きくすることで.マイクロバブルの後方散乱を増強し.その結果.部位でのエコー信号を増強してエコーのS/N比を向上させるものです。 造影剤は甲状腺や肝臓などの実質的な臓器を可視化し.組織の血液灌流の状態を観察したり.腫瘍の微小血管の表示を強調したりすることができます。 Zhao Yingら[18]は.悪性甲状腺結節の造影パターンはほとんどがびまん性全体増強であり.良性結節はほとんどが内部増強前の周辺周縁増強であり.内部増強はわずかか常にないことを明らかにした。
(2) 甲状腺のCT.MRI：CTスキャン.MRIは結節を発見し.その大きさ.数.位置.リンパ節腫大を把握するのに役立つが.結節の性質を判断することはできず.臨床では日常的に使用されることはない。 甲状腺のCTやMRIは主に胸骨後部の甲状腺結節に用いられ.気管圧迫を評価することができます。
(3）PETは良性結節と悪性結節を区別できるが.高価であり.一般病棟では使用できず.生検の代わりにはならないので.推奨されない。
4.細胞診検査
甲状腺の細針吸引細胞診（FNAC）は.良性結節と悪性結節を区別するための最も信頼性の高い貴重な診断方法である。 文献上では.感度83％.特異度92％.精度94％と報告されています。 FNACの結果は.①良性病変.②悪性病変.③接合部病変.④非診断となります。 術前FNACは.術前に細胞学的にがんの種類を特定し.正しい手術計画を決定するために役立ちます。 FNACは.手術などの管理のために悪性または悪性の可能性のある結節をスクリーニングするだけでなく.盲目的で過度の侵襲的な外科手術を防ぐためにも有用である。 副甲状腺嚢胞など FNAC検査では.甲状腺の濾胞がんと濾胞細胞腺腫を区別することができないことに注意が必要です。
FNACは.満足のいく検体が得られないために失敗することがある。 失敗の理由としては.技術が未熟である.検体中の細胞数が少ない.あるいは全く見えない.病理医の経験が浅い.あるいは技術が低い.検体が希釈されている.嚢胞液がある.などが考えられる。 術前教育は.患者の緊張や不安を効果的に軽減し.痛みを緩和することができるため.穿刺効率の向上.穿刺時間の短縮.穿刺失敗の減少につながる。
近年.超音波ガイド下FNACの開発により.FNACの正確率が大きく向上しています。 現在.ほとんどの権威あるガイドラインは.超音波ガイド下FNACの明確な要件と適応を示している。すなわち.超音波ガイドが利用可能な7つの条件：（1）触診できない1cm以上の結節.（2）触診できる1.5cm未満の結節.（3）深い甲状腺結節.（4）血管に隣接した結節.（5）嚢胞または混合結節.（6）従来のFNACでは診断できない場合。 (6) 通常のFNACでは診断できない結節 (7) 触知困難なリンパ節が併存している。
5.甲状腺核医学検査
甲状腺核種スキャンは.通常.I123とI131の画像を使って行われます。 結節の機能を評価できることが特徴です。 結節は.放射性核種を取り込む能力によって「ホットノジュール」「ウォームノジュール」「コールドノジュール」に分類される。 「ホットノジュール」は10％.「コールドノジュール」は80％を占めている。 ホットノジュール」のほとんどは良性病変で.悪性病変は非常に稀です。 コールドノジュール」の悪性化率は5〜8％です。 したがって.甲状腺の核が「ホットノジュール」であれば.ほぼ良性と判断でき.TSHが低下して核検査で高機能結節が確認された人はFNACを受ける必要はない。 甲状腺結節が良性か悪性かの判断に.「コールドノジュール」はあまり役に立ちません。 甲状腺核検査は.甲状腺結節に甲状腺機能亢進症や潜在性甲状腺機能亢進症を合併している患者さんに適応されます。
甲状腺99TcmO-4/99Tcm
標識されたメトキシイソブチルイソシアニド（99TcmO-4／99Tcm
2MIBI）併用画像診断により.甲状腺悪性結節の陽性適中率は47.5％ですが.陰性適中率は96.9％と良好であり.すなわち陰性であれば悪性の可能性はほとんどないと判断できます。
6.遺伝子検査と腫瘍マーカー
近年.甲状腺結節の良性・悪性の鑑別や予後を推定するための特異的な腫瘍マーカーの同定・決定が盛んに研究されている分野です。 分子生物学を応用すれば.穿刺した細胞からBRAF遺伝子の変異を検出することができ.変異が検出されれば乳頭腺癌を特定することができる。 従来の細胞診で結論が出ない症例の10-16%で.遺伝子検査の適用により正しい診断が得られると報告されている RET遺伝子スクリーニングは.甲状腺髄様癌の家族.内分泌症候群のMEN2A.2Bの近親者において.顕微鏡的髄様癌の早期発見や家族への予防的甲状腺切除の根拠として重要でもあります。 一般的な腫瘍マーカーは.マトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）.抗ヒト白血球抗原モノクローナル抗体系（CD）.ヒトTg.上皮成長因子（EGF）.トランスフォーミング成長因子（TGF）.ガレクチン-3などである。 しかし.甲状腺結節の性質を確認するための理想的な腫瘍マーカーは見つかっていない。