私たちの臨床では.様々な感染症で入院する肝硬変患者をよく見かけます。肝硬変患者の多くは食道胃静脈瘤に対して緊急あるいは選択的に内視鏡治療（硬化療法.結紮術.組織接着剤治療）を必要としますが.内視鏡治療は感染のリスクを高め.既存の感染症を悪化させることになります。肝硬変の減圧症患者は.感染症や重症化する頻度が高く.肝性脳症.肝腎症候群などを誘発しやすく.死に至ることもある。統計によると.非代償性肝硬変患者の細菌感染は.罹患率と死亡率を3.75倍に高め.1ヵ月後の罹患率と1年後の死亡率は.それぞれ30％と63％に達するそうです。肝硬変の患者さんにとって.ひとたび感染症にかかると.それはもう災難としか言いようがありませんが.多くの患者さんやそのご家族が十分な注意を払わないために.結局は病状が急速に悪化し.生命を脅かすことになるのです。 1.肝硬変患者が感染症にかかりやすい理由 肝硬変患者が感染症を併発しやすいのは.主に次のような要因が考えられます。まず.肝硬変の後.肝機能が低下した患者.補体などの自然免疫分子の肝臓の合成.分泌型パターン認識受容体と他の減少.体の防御能力が低下し.免疫機能の欠陥があります。次に.門脈圧亢進症により腸管粘膜のバリアーが傷つき.腸壁の透過性が高まり.腸管内腔の細菌がリンパや門脈から血液循環に入り込みます。一方.門脈圧亢進症による腹水は細菌の増殖に適した環境であり.細菌の増殖・繁殖に好条件を与えています。第三に.肝硬変の減圧症患者では門脈体側副血行路が開通しており.静脈瘤が破裂・出血すると腸内フローラの転流や感染につながる可能性があることです。また.肝硬変の進行した患者さんでは.脾機能低下や造血機能低下により.好中球.T細胞.B細胞.肝クファー細胞貪食能などの循環免疫細胞が減少し.患者さんの感染に対する抵抗力が低下することになります。 2.感染症はそれらの深刻な結果を引き起こす可能性がある 肝硬変患者における感染症の発生率は.一般集団の4-5倍であり.その結果はより深刻です。感染症は.しばしば遅発性プラス急性肝不全の主因となります。さらに.肝硬変患者さんにおける感染症は.どのような深刻な結果をもたらすのでしょうか。まず.感染症は体内で炎症反応を引き起こし.重症の場合は全身性の炎症反応に発展する可能性があります。肝臓そのものの障害を悪化させるだけでなく.他の臓器にも障害を与える可能性があります。 肝性脳症の一般的な発症要因として.感染症が挙げられます。体内に感染があると.脳のアストロサイトや内皮細胞から様々な炎症性メディエーターが放出され.頭蓋内圧の上昇や脳浮腫を引き起こすと考えられています。また.感染時には生体の異化作用が亢進し.組織でのアンモニアの産生が増加するという悪循環に陥る。 肝硬変患者では.重度の門脈圧亢進と内臓循環亢進により.腎血流が低下し.腎皮質の灌流不全を起こすため.肝腎症候群が発生する。肝腎症候群は.感染時に産生される炎症性メディエーターの増加.内皮細胞によるNO産生促進.内臓血管の拡張性.有効循環血液量の減少などにより誘発されます。一方.感染によって産生されるこれらの炎症性メディエーターは.それ自体が腎血管を収縮させる作用が強く.腎臓を重度の灌流不足に陥らせる。 3.感染症の発生をいかに防ぐか 感染症は.肝硬変患者さんにおいて.入院を繰り返し.QOLを低下させ.医療費を増大させる原因としてよく知られています。肝硬変の患者さんにとって.感染症の発症を防ぐことは.病状を安定させ.予後を改善するために重要なことです。日常生活では.居室の換気に注意し.身の回りの衛生習慣を身につけ.風邪をひかないようにする.不潔な食事をしない.外食を控えるなどの注意が必要です。また.食道胃静脈瘤出血は独立した感染症の危険因子であるため.肝硬変患者.特に減圧期の患者は定期的に食道胃静脈瘤の検査・観察を行い.静脈瘤出血を積極的に予防する必要があります。入院患者に対しては.滅菌・隔離を強化し.交差感染を減らし.無菌操作を徹底し.侵襲的な手術を最小限に抑え.入院期間を短縮させるべきである。手術や内視鏡治療が必要な患者に対しては.周術期感染に注意する必要がある。急性出血で入院した患者には.ガイドラインに従って予防的な抗生物質を使用する。 4. 肝硬変患者の感染症治療 肝硬変患者の多くは.病勢が重く.生物反応能力が低く.感染症の症状や経過が初期には窺い知れない。感染症を早期に発見し診断することは.患者の治療にとって非常に重要である。現在.CRP（C-reactive protein）が早期診断や効果観察の指標として利用できると考える研究が増えています。肝硬変患者においてCRPが10ng/mlを超える場合，潜伏性細菌感染や持続性細菌転座に伴うSIRSの存在を示唆することが文献的に報告されている．感染症治療では.抗生物質の適切な投与が重要である。肝硬変患者における感染症は，自然発症の細菌性腹膜炎（SBP）が最も多く，次いで呼吸器感染症，腸管感染症，敗血症，尿路感染症などが挙げられる。細菌培養や薬剤感受性試験の結果が出るまでは，感染部位や重症度，感染源に応じて抗生物質を用いた経験的治療を目標とする必要がある。 疫学的データによると，市中感染症はグラム陰性桿菌が主体であり，治療には第3世代セファロスポリン系抗生物質が望ましいとされている。近年.セファロスポリン系やフルオロキノロン系抗生物質の大量使用により.院内感染におけるグラム陽性球菌の割合が増加している。薬剤の選択は.バンコマイシン.アミカシン.コトリモキサゾールなどを考慮する必要がある。また.二次的な真菌感染に注意し.早期に病原体培養を行い.薬剤感受性試験を目安に.適量.適期.静脈内併用投与を行い.患者フローラの変化に注意し.二次感染の発生を予防する必要がある。 さらに.肝硬変感染症患者の治療には.アルブミン輸液も重要な役割を担っている。肝硬変患者における血漿アルブミン濃度の低下は.腹水形成の重要な要因の一つであることはよく知られています。今回.無作為化比較試験により.アルブミン静注により肝硬変患者の腎不全と死亡のリスクが減少することが明らかになりました。アルブミンの補給は.体が有効な循環血液量を維持し.腎の過灌流を緩和するのに役立ち.利尿剤の使用と同様に腹水の産生を減らすことができる。抗生物質と併用することで.有効性と予後を改善することができます。 感染は肝硬変の進行のきっかけとなり.感染を繰り返すと臓器不全や死亡のリスクが非常に高くなります。したがって.積極的な予防.感染の早期発見・診断.合理的な抗生剤治療の使用は.患者の生存率とQOLの向上に重要な役割を果たすのです。