1973年.Madisomは脾機能低下症を伴う門脈圧亢進症に対する脾動脈塞栓術の臨床試験を初めて報告し.脾臓の収縮と末梢血球の急速な改善をもたらした。1980年.Spigosらは部分的脾臓塞栓術PSEを適用し.脾臓全塞栓術に伴う合併症を有意に減少させた。1985年.Jonassonらは.脾臓機能低下症の治療としてゼラチンスポンジのペレットを用いた脾臓動脈部分塞栓術が.長期（1～8年）フォローアップで重大な合併症が少なく.安全で有効であることを報告した。
脾臓動脈部分塞栓術は.合併症率や死亡率の低い外科的脾臓摘出術の代替治療として.中国国内外で広く脾臓機能低下症の治療に使用されている。東湖病院放射線科では.臨床部門と協力して.肝硬変に脾機能低下症を合併した3症例に対してインターベンション技術を実施し.かなり満足のいく臨床結果を得ることに成功しました。脾臓機能低下症に対するインターベンション治療の理解を深めるために.文献に照らして臨床的に関連する問題についてさらに議論するつもりである。
I. 肝硬変における脾機能低下症の原因.解剖学的基盤および脾機能低下症に対するPSEの機序
1. 肝硬変における脾臓機能低下症の原因
肝硬変の門脈圧亢進症における脾腫と脾臓過多症の主な原因は.脾血還流の停滞と脾動脈の血流増加である。門脈圧亢進症は脾機能低下症発生のイニシエーションファクターであり.脾静脈血流に対する抵抗が増大し.受動的な脾臓のうっ血と肥大をもたらす可能性があります。伝達物質分泌による脾動脈の血流増加は.脾動脈の能動的なうっ血を引き起こし.脾臓のうっ血と肥大を維持・進展させます。その結果.肥大した脾臓に大量の血液が停滞し.機能的に活性化したマクロファージ系によって血球が大量に破壊される。肝硬変における脾臓機能低下症は.一連の臨床的結果を引き起こしかねません。患者は.免疫不全や凝固機能障害により.しばしば感染症や出血.さらには肝不全を起こしやすく.また.脾静脈からの返血の増加により門脈圧がさらに上昇し.食道静脈瘤の破裂や出血の可能性が高くなるのです。
2. 脾臓機能低下症に対するPSEの解剖学的基礎。
脾動脈の分節的な分布の特徴は.PSE手技の解剖学的な基礎を提供する。脾動脈は腹部動脈本管から出た後.脾臓丘付近で第1レベルの終末枝.すなわち脾葉動脈（ほとんどが2枝）に分岐し.各脾葉動脈はその後1〜3本の脾節動脈（第2枝）に分岐し.さらに亜節動脈（第3枝.9〜21.平均16）にも分岐することが可能である。場合によっては.脾葉動脈が分枝する前に脾極動脈に分枝し.極分枝を形成することもある。各脾葉.分節.亜分節は血管吻合部が極めて少なく.低血管領域として扱われる。上記の特徴は.PSE手技の解剖学的根拠.すなわち.葉や分節枝の結紮や塞栓を行うと.対応する部位の脾臓組織の虚血梗塞が発生することを示すものである。
しかし近年では.脾動脈の葉状・分節化が明確であるにもかかわらず.脾動脈内吻合は珍しくないというのが一般的な認識である。文献によると.脾外吻合（葉状動脈間吻合）では6.6％～15.3％.脾内吻合（脾内葉状動脈間吻合・分節間吻合）では15.3％～43.3％の脾動脈枝が報告されています。また.葉状吻合や分節間吻合の発生は52％と報告されている。
脾動脈吻合の有無がPSEの効果に影響を与えるかどうかは.塞栓物質の選択と塞栓する脾動脈のセグメントによって決まる。PSE後の病理変化は.初期には脾臓に多巣性の楔状虚血域が生じ.1週間後には凝固壊死と点状出血.2～3週間後には壊死域に肉芽が生じる。2～3週間後には壊死部に肉芽組織が形成され.その後線維化.脾臓の容積減少.末梢の線維性瘢痕様装甲が生じ.脾臓組織の再生が制限されます。
3. 3. 脾臓機能低下症に対するPSEの機序
PSEは.脾動脈の血流の一部を遮断し.脾臓の血流を減少させ.脾臓実質の梗塞を起こし.血球破壊の部位を減少させることで治療目的を達成するものである。また.PSE後の血小板上昇の免疫機構については多くの研究があり.血小板抗体分泌が有意に低下し.術後の血小板生存率が延長することが示されています。また.塞栓の程度が60％を超えると.門脈圧を効果的に低下させ.低脾臓症再発のイニシエーションファクターや食道破裂・出血のリスクを低減させることができます。PSEは.外科的脾臓摘出術に比べ.脾臓の免疫機能を維持したまま.低侵襲で合併症が少なく.適応範囲が広いため.肝硬変における脾機能低下症の治療に広く用いられています。
脾臓機能低下症塞栓術の適応と禁忌（肝硬変以外の脾臓機能低下症の治療も含む）
1.適応症
手術適応のある脾臓機能低下症を合併した脾臓肥大のすべての原因に対して.インターベンション治療が適している。
(1)門脈圧亢進症などによる脾機能低下症。
(2)門脈圧亢進症に食道静脈破裂出血を合併しているもの。
(3)自己免疫性血小板減少性紫斑病で.内科的治療で著明に改善しないもの。
(4) サラセミア.遺伝性の球形または楕円形の赤血球造血。
(5)脾臓動脈瘤.血管奇形。
(6)脾臓の外傷や腹膜下血腫による破裂性出血
(7)肝脾腫を起こすゴーシェ病。
(8) 腎移植前および肝細胞癌に対する介入中の白血球減少症
(9)血小板減少を伴う骨髄異形成症
(10) 脾臓.門脈血栓症.海綿状病変を合併し.脾臓機能低下と脾臓腫大を示すもの。
2. 2. 禁忌
(1) 極度の全身不全.重症感染症.発熱は絶対禁忌と考える。
(2)明らかな出血傾向.凝固機能障害は相対的禁忌とする。
(3) 脾動脈の選択的カニュレーションに失敗し.腹部動脈幹への塞栓剤の注入が不可能な者。
(4）動脈造影に適さない者は.脾臓塞栓術にも適さない。
3.脾動脈塞栓術の術式と程度
1.脾動脈塞栓術の様式は次の通りです。
(1)脾動脈幹部を塞栓する方法。1～3個の大きなステンレススチールスプリングコイルまたは脱着式バルーンを使用し.脾動脈幹に留置する方法が一般的で.脾動脈結紮術と同等である。
(2) 全脾臓塞栓術：脾臓組織の梗塞量が90%以上に達する。塞栓後の患者の反応が重く.脾臓膿瘍の発生率が高いこと.脾臓機能の一部を温存するという目的に合致しないことから.一般的にはあまり使用されない方法ですが.脾臓悪性腫瘍の治療には使用することができます。
(3) 部分的脾臓塞栓術（PSE）。脾臓組織の梗塞率は90％以下である。塞栓注入には2つの方法がよく使われる。
低圧フローコントロール法。脾動脈の本幹に塞栓剤を注入し.血流に沿って塞栓が対応する口径の脾動脈の枝をランダムに一様に閉塞させる。脾臓塞栓の大きさについては.正確な計算方法がないため.術中に塞栓の範囲を正しく判断することが臨床上の課題となっています。
超選択的下脾極動脈塞栓法。上脾極動脈塞栓術後の左胸痛や呼吸制限による左下肺炎.無気肺などの合併症を回避し.塞栓量のコントロールが容易なことから.国内の学者が初めて試みた方法。再拡大は不明。
2. PSE塞栓量の選択
塞栓量は一般的に40％～70％と言われていますが.少なすぎると治療効果が得られず.多すぎると巨大脾臓の患者さんなどの合併症が増加し.塞栓50～60％は術後重篤な反応や合併症を起こす可能性があるので.少数の塞栓方法を採用し.最初の塞栓20～40％.術後2～3カ月後に再度塞栓20～30％.必要に応じて3度目の塞栓を行います。門脈のある患者に対して 門脈圧亢進症の患者に対して.赤血球や血小板を増やすことが目的であれば.塞栓量は小さく.脾静脈の還流を抑えて門脈圧亢進症を緩和することが目的であれば大きくする必要があります。一般に.塞栓量の大きさは.患者さんの状況に応じて柔軟に対応する必要があります。