I. 主要な血管と神経
甲状腺の外側は2層の結合組織である上皮で.内層は豊富な血管網を持つ真性被膜.外側の仮性被膜は気管支前筋膜の一部で.2層の上皮の間は緩やかに結合しています。 したがって.甲状腺の外科的露出は.出血の少ない腹膜の間で行う必要があります。 甲状腺懸垂靭帯は.甲状腺鞘が島状葉と外側葉の上に厚くなることで形成され.甲状腺を喉頭軟骨と気管軟骨に固定しています。 外葉の甲状腺後鞘は.気管と食道の筋膜と頚動脈鞘に繋がっており.反回喉頭神経と下甲状腺動脈が交差しています。
迷走神経は頭蓋骨を出て.頸動脈鞘の動脈と静脈の間を後方に下り.喉頭で声門上神経と声門後神経に分岐しています。 上喉頭神経は.頸動脈の後面から斜め内側に下降し.喉頭に近づくにつれて内枝と外枝に分かれる。 内枝は上甲状腺動脈喉頭枝とともに声帯上部の喉頭粘膜の感覚を支配し.外枝は上甲状腺動脈とその枝とともに輪状甲状筋に達しこの筋肉を支配します。内枝を損傷すると同側の声帯上部の喉頭粘膜の感覚が失われ.外枝を損傷すると輪状甲状筋が麻痺して調音が弱まり容易に疲労するようになります。
喉頭神経は左右対称ではなく.左は大動脈弓の下縁.右は右鎖骨下動脈の下縁から発し.発した後.対応する動脈の下方に巻き付き.後方.内側に曲がって気管と食道の溝に沿って喉頭へ入っていきます。 右反回喉頭神経が鎖骨下動脈の下を通らず.頸部の喉頭に直接入ることがあり.これを「非還流性喉頭神経」と呼びます。 これは.甲状腺の手術でよく見られる重大な合併症です。 甲状腺の静脈にはより多くのバリエーションがありますが.手術時に少し注意すれば.通常.大きな問題はありません。
II.外科的考察
体の正しい位置が重要な意味を持つのです。 仰臥位では頸部が十分に露出して使用できるが.患者の顔には不快なあざを呈さないようにする必要がある。 患者の頭を前方に曲げた状態で傷口を閉じることができるはずです。
一般に.患者の頭頸部が片側に偏位することは.特定の重要な解剖学的構造を体表に明確に示すことができ.術中の不注意による損傷を避けることができます。 Kocher：切開は両側の胸鎖乳突筋の外側縁から行う。
広背筋は.皮膚切開と同じ高さで切断する。 皮下止血が十分であること。
頸部筋（胸鎖乳突筋.きょうさにゅうとつきん）の正しい切断については.多くの議論があります。 ケースバイケースで行うべきで.原則的なルールはないはずです。 この筋肉を切断することは.未熟なオペレーターにとって大きな助けとなることは間違いなく.危険も少なくなる。 また.経験者でも筋肉を切断して取り除かなければならない甲状腺腫もある。 切除後の筋肉の治癒は一般に順調であり.術後の嚥下痛はデメリットと考えるべきではありません。 逆に.特に小さな甲状腺腫では.これらの筋肉はためらうことなく温存すべきなのです。
神経を保護するため.横方向に切断する場合は.より高い位置で切断する必要があります。 よくある間違いは.皮膚と広頚筋を筋肉の上下で広範囲に剥いてしまうことです。 筋肉を切るかどうかは.手術に支障をきたすかどうかで判断したほうがよさそうです。 甲状腺腫の剥離は.後述の合併症を避け.手術を容易にするため.内果と外果の間に緩い繊維組織があるため.剥離が容易で出血や副傷が少なくなるように行う。
甲状腺腫を剥離・旋削する際に起こりうるより一般的な合併症として
1. 出血
2.ガス塞栓症が発生する。
3.リターンN傷。
4.術後けいれんを伴う副甲状腺損傷。
5.縦隔洞気腫。
6.リンパ液の漏出を伴う胸管損傷.この合併症は頻度が少なく.重篤であるため.注意が必要です。
甲状腺下極を回転させる際.稀に篩骨胸膜を誤って損傷していないかにも注意が必要である。
気管を損傷した場合.気道と術野の相互運用性から.2つの大きなリスクがあります。
(1)気道による術野の汚染により術後感染を起こすが.ドレナージと抗炎症治療.気管傷口の一期縫合で対応できる。
(2) 誤って血液を吸引し.窒息または限定的な無気肺となった場合。 したがって.不用意に気管を傷つけた場合は.直ちに指で傷口をふさぎ.周囲の血液を除去して直ちに縫合し.縫合がうまくいかなかった場合はカテーテルを挿入することが望ましいです。
術後のドレナージは通常24～48時間以内に除去され.ほとんどがスキンスリップで除去されます。 腫瘤が巨大で大きな空洞ができる可能性がある場合は.陰圧カニューレドレナージが適切である。 術中予防：厳重な止血と死腔の排除。
術後：ベッドサイドの気管切開キット。 大きな甲状腺腫瘤を有する患者が.腫瘤摘出後に既存の軟化した気管壁が押して沈下を支持したため.緊急気管切開と再手術を行った例です。 適時の蘇生処置により.患者の生命は救われた。
術後危険期：4時間以内に.術中の痙攣や電気凝固で止まっていた血管の再開通による出血で血腫圧迫が生じる。 3日以内であれば.咳をしたり.乾燥したものや筋の多いものを食べたりすることで発生することがあります。 患部は比較的小さく.重要な構造物が多いため.腹部に比べて少量の出血でも呼吸ができなくなったり.首のA鞘を圧迫して命にかかわるような傷になることがあるので.術後3日間.特に6時間はよく観察する必要があります。 包帯で術野を圧迫しても出血は止まらず.呼吸や食事.術者の滲出液観察ができないことがありますので厚手の包帯は推奨しません。
下甲状腺動脈の結紮は.手術スペース内ではなく.その外側.つまり筋被膜の外側（筋外）で行う必要があります。 筋被膜スペース内での手術は.喉頭リターンNの損傷を避けるため.ほぼ常に可能です。 結紮はできるだけ側方.頸動脈に近い位置で行い.ここでの出血は許されない。 最大の難点は.当然ながらこの動脈を検出できないことだ。
現代では甲状腺腫を切り離す前に甲状腺動脈を結紮（けっさつ）することが多い。
メリット
1.腫瘤を切り離す前に.術野の直視性を高め.Aを結紮することでNへの偶発的な損傷を避けることができます。
2.Aを結紮すると.腺が小さくなり.移動が可能になるため.分離が容易になります。
3.静脈が潰れ.出血の危険なく止血鉗子で腺をクランプできるため.空気塞栓の危険性が低くなります。
手術中.Aを結紮した後にズレが生じると.切断した部分が多量の出血となり.止血が困難となり.血だまりでやみくもにクランプすると.よりダメージを受ける可能性があります。
回避：腺腫を切除する際.動脈切片とともに甲状腺組織の小片を上極に残すことがあります。 血管を完全に分離して明確に結紮するか.少量の組織で結紮するかについては.かなりの議論がある。