心房細動は心房の急速な興奮と非有効な収縮によって特徴づけられる不整脈であり.臨床で最もよくみられる不整脈の一つである。 正常な心臓は心房と心室からなり.正常な洞調律のもとで協調して収縮し.心房は心室の補助的なポンプ機能を果たす。 心房細動患者は心房細動障害により.全体的な心拍障害が起こり.心機能が徐々に低下し.一連の臨床症状と危険性が生じる：1.生活と仕事の質に影響する：一般的な心房細動患者は動悸.めまい.息切れなどがあり.不快感を感じ.生活.仕事の質が影響を受ける。 特に心臓の機能は比較的悪く.日常生活もままならない。 心房細動の患者のなかには.脱力感.呼吸困難.失神などの重篤な症状を示す人もいる。 心房細動患者のQOLスコアは. 年齢をマッチさせた健常者のQOLスコアよりも はるかに低いことが.これまでの研究で示されている。 QOLは.女性.69歳未満.心房細動の持続期間が長い（1ヵ月以上）.活動耐容能が低下している患者において.より大きな影響を受ける。 最近の研究では.高齢の心房細動患者は同年齢の健常人に比べて認知機能が有意に悪いことが示されており.心房細動が痴呆の危険因子であることが示唆されている。 このことは.後述する心房細動のより重篤なもう1つの危険因子である脳塞栓症に関連している可能性がある。 血栓症および塞栓症：これは心房細動の最も重篤な合併症である。 心房細動による心房収縮機能の低下.心房内の血液の停滞や血栓の形成.血栓が血液と一緒に体内の各部位に移動し.腎臓.肝臓.腸の血管の動脈や他の塞栓症を引き起こす可能性があり.より深刻で一般的な脳塞栓症（すなわち.脳卒中.片麻痺）.四肢の動脈塞栓症（深刻なケースでは.手足を切断する必要がある）につながることです。 他の疾患を伴わない心房細動患者で60歳未満の場合.脳卒中の年間発症率は約1％であるが.60〜75歳以上では年間発症率は2％である。 他の塞栓危険因子を伴う場合 脳卒中の年間発症率は4％に達し.これは健常人の5〜6倍である。 さらに.心房細動による脳卒中は障害率が高く.死亡率も高く.心房細動患者の最も重要な死因である。 一方.心房細動患者における無症候性脳塞栓症は認知症と有意に関連している。 心房細動における脳塞栓症の危険因子は.過去の塞栓症の既往.高血圧.糖尿病.冠動脈疾患.心不全.左房拡大.65歳以上である。 3.心不全：正常な心臓の収縮は非常に規則的である：心房収縮が先で.心室収縮は非常に協調的で.心拍は60~100回/分である。 不規則な心拍を伴う心房細動は.一方では.心拍が100回/分より大きいとき.急速な心室速度の応答で.時間の経過とともに不整脈原性心筋症につながり.心不全になります。他方では.調整されていない心房と心室の収縮のために.心臓の駆出能力は30％低下することができます。 元々心不全であれば.病状は著しく悪化し.心不全にまで至る。 同時に.心不全と心房圧を上昇させ.交感神経系を活性化させ.心房線維化を促進し.心房細動発作に促され.心房細動と心不全の形成が相互に悪循環を補強する。 4.死亡率の増加：心房細動が死亡率増加の危険因子であることは多くの研究で示されている。 他の心血管系疾患がない場合.心房細動は死亡率を1倍上昇させる。 心不全と合併した場合.心房細動がない場合と比較して.心房細動は男性で2.2倍.女性で1.8倍死亡率を増加させる。 したがって.心房細動は有害な結果をもたらすという点では悪性の不整脈である。 控えめに見積もっても.現在中国には約900万人の心房細動患者がおり.その絶対数は世界一で.そのうち300万人以上の発作性心房細動や原因不明の心房細動は優先的な治療が必要である。 2050年には.世界の心房細動患者数は現在の3倍以上になると予想されている。 心房細動の発症率は高く.有害であるため.積極的かつ効果的に心房細動を予防・治療することが重要である。 まず.心房細動の予防法について説明しよう。 例えば.高血圧の場合.薬物療法を遵守し.血圧を基準値に合わせる。 冠状動脈性心臓病.糖尿病.タイムリーなコントロールは.心房細動の発生を減らすことができます。 高脂血症は.最新の研究では.血中脂肪を下げることが心房細動の予防に有効であることが示されている。 第二に.良い生活習慣を身につけることである。 規則正しい生活.バランスの取れた食事.喫煙.アルコールの摂取を控える.強いお茶やコーヒーなどの刺激物を控える。 第三に.体重をコントロールすることである。 肥満度の高い人は心房細動を発症する可能性が高い。 肥満の人自身も高血圧や高脂血症になりやすく.心房細動と関連がある。 心房細動の治療法について話す前に.まず心房細動の臨床的分類とその発生機序についての現在の理解を理解しよう！ 心房細動のエピソードの特徴によって.心房細動は4つのカテゴリーに分類される：1.一次性心房細動：心房細動の最初の発見を指す。 症状はあってもなくてもよく.発作性心房細動.持続性心房細動.永続性心房細動がある。 2.発作性心房細動：心房細動の持続時間が7d以下で.48時間以内のものを指し.このタイプの心房細動のほとんどは薬物療法や電気的逆流療法を必要とせず.洞調律に戻すことができる。 3.持続性心房細動：心房細動が7日以上持続し.自己制限性がなく.洞調律に戻すために薬物や電気的逆流療法が必要なものを指す。 4.永続性心房細動：薬物または電気的逆流により洞調律に戻すことができない心房細動.または薬物により洞調律に戻すことが維持できない心房細動を指す。 慢性心房細動：1年以上心房細動が持続し.薬物・電気的除細動が無効な永続的心房細動。 器質的心疾患の有無と危険因子の分類：1.心房細動と合併する器質的心疾患.例えば.風心疾患.高血圧.冠状動脈性心疾患.先天性心疾患など。 孤立性心房細動：60歳未満の心房細動で.心血管疾患などの危険因子がないもの。 家族性心房細動：家族歴のある家族に心房細動が起こる。 心房細動のメカニズムはまだ完全には解明されていない。 多発性マイクロ波不応性”.”急速放出インパルス病巣”.”細動様伝導で駆動される限局性静脈病巣 “から.最近では “肺静脈-左房不応性 “などがある。 左房折りたたみ “などの説がある。 共通しているのは.心房細動の発生には “局所的な引き金 “と “異常な基質の維持 “の両方が必要であるということである。 トリガーは一般に原因であり.異常基質は心房細動の維持に関与していると考えられている。 現在では.両方の因子が通常.肺静脈と左房に存在すると考えられている。 今日の心房細動の根本的治療は.このような最近の理論に基づいている。 この時点で.上記の症例は高血圧性心変化を伴う発作性心房細動（一次性）であり.心房細動の発症中に症状を呈し再発を繰り返し.洞に転換できないこともわかる。 長期にわたる発症は.心機能の低下や血栓・塞栓症の形成をもたらす危険性がある。 では.心房細動の治療には現在どのような方法があるのだろうか？ 心房細動の治療目的：1.洞調律を回復させる：心房細動治療の最良の方法であり.洞調律を回復させるだけで.心房細動の完全な治療の目的を達成するため.心房細動患者は治療方法の洞調律を回復させることを試みるべきである。 2.速い心室拍動を抑制する：洞調律を回復できない心房細動患者には.速い心室拍動を抑制する薬剤を使用することができる。 3.血栓症と脳卒中の予防：心房細動で洞調律を回復できない場合.抗凝固薬を投与して血栓症と脳卒中を予防する。 心房細動の治療：I.洞調律の回復と維持：1.調律を回復させる薬：発作性心房細動と持続性心房細動の治療に用いる。 洞調律を維持することは.症状を消失させ.塞栓事象を減少させ.心房リモデリングを減少または消失させるのに役立つ。 伝統的な薬剤にはクラスIa.Ic.クラスIIIの抗不整脈薬がある。 心房細動の持続時間が48時間を超えない場合.薬物蘇生の有効率は6o%〜9o%である。心房細動の持続時間が長くなると.薬物蘇生の効果は徐々に減少し.10%に減少することもある。 よく使用される薬剤は心筋蘇生薬.キニジン.プロカインアミド.アミオダロンなどである。 中でもアミオダロン（ケトロラク）は.洞調律をリセットし維持するために最もよく使用され.より効果的な薬剤である。 医療ガイドラインでは.明確な心疾患.特に急性心筋虚血や心不全.左室肥大のある患者や.他の薬剤が無効な軽度または中等度の心疾患の患者において.リズムをリセットするためにアミオダロンが選択される薬剤であるとされている。 イブチリドは新しい抗不整脈薬で.近年.最近発生した心房細動をリセットするために使用されている。 現在.点滴でのみ使用可能である。 ドフェチリドは.より特異的な抗不整脈薬で.最近の心房細動にのみ使用されている。 心房細動のリセットと洞調律の維持に使用でき.経口投与も可能であるが.治療域が狭く.悪性心室性不整脈を起こすことがあるので.臨床応用は限られている。 ソタロールは主に洞調律の維持に応用されるが.75歳以上の患者.心不全.狭心症の症状がある患者.4週間以内に心筋梗塞を起こした患者.慢性肺疾患のある患者には適用できない。 全体的に言えば.薬物の再開と洞調律の維持の成功率は低く.再発率は高く.それ自体が不整脈の影響を持っており.高齢患者の不良なアドヒアランスは.心房細動の治療のルートではありません。 2.電気リセット：緊急リセット血行動態不安定患者または選択的代替薬物リセットに使用されます。 一般的に直流蘇生術を用い.蘇生成功率は70～90％で.電気的蘇生術の後.患者の一部は洞調律を維持できるが.再発率は高い。 電気蘇生法の注意点：病気性洞症候群.低カリウム血症.ジギタリス中毒がないこと。 ワルファリン経口抗凝固療法を蘇生前3週間.蘇生後4週間継続する。 心房細動の電気的リセットは通常全身麻酔下で行われ.最近では覚醒鎮静下でも行われる。 3.手術：心房細動につながる心房折りたたみ経路を遮断し.切断-縫合技術を用いた開心術を通じて.しかし.高い要件.外科手術の難しさ.合併症.および問題の数が多い術後再発の可能性のための症例の適応の選択は.ある程度.そのアプリケーションの普及を制限する。 4.高周波アブレーション：心房細動の高周波アブレーション治療は画期的であり.理想的な手段の洞リズムの非薬理学的修復であり.その主な目的は.心房細動患者の症状を改善することであり.患者の生活の質を向上させる。 高周波電気エネルギーは一種の低電圧高周波電気エネルギーであり.高周波電極を通して放出され.特定の局所の心筋細胞を脱水.変性.壊死させ.自己調節と伝導性能を変化させ.不整脈を根絶する。 心房細動アブレーション技術の成熟と関連機器の絶え間ない改良により.欧米のほとんどの医療センターで発作性心房細動に対する第一選択治療となっている。 最近の研究では.カテーテルアブレーションが抗不整脈薬物療法よりも有意に優れていることが証明されている。 例えば.Paroxysmal Atrial Fibrillation Ablation Trialの結果では.カテーテルアブレーション群では86％の除細動能が得られたのに対し.薬物治療群では22％であった。 慢性心房細動に関しては.カテーテルアブレーションの成功率は63％であったのに対し.抗不整脈薬の成功率は17％であった。 現在.経験豊富な施設では発作性心房細動に対する1回のカテーテルアブレーションの成功率は約80％であり.2回で90％に達する。 慢性心房細動の場合.1回のカテーテルアブレーションの成功率は約70％で.2回目以降は80〜90％に達する。 心房細動のカテーテルアブレーションの安全性は.理解の深化.経験の蓄積.器具の改良により.ますます高くなってきており.同時に.その治療方法と手段も.個別化された標的治療の原則を反映し.ますます完璧になってきている：(1)セグメント肺静脈電気的隔離：その目的は.肺静脈と心房の間の電気的活動を分離させることであり.最終的に肺静脈の電位は完全に消失し.心房障害の電気的活動を誘発することができなくなり.肺静脈を原因から治療することができる。 この手技の目的は.肺静脈と心房の間の電気活動を分離させ.肺静脈の電位が完全に消失し.心房の障害された電気活動を誘発できないようにすることであり.その結果.肺静脈によって誘発される心房細動を根源から根絶することである。 臨床データによると.この方法は発作性心房細動に有効であり.1回のアブレーションの成功率は50〜70％.2〜3回のアブレーション後の再発患者の治癒率は70〜80％であり.早期から広く行われている方法の1つである。 (2)周回的肺静脈アブレーションとその拡張は現在広く行われている術式であり.CARTOキャリブレーションシステム(最新の進歩は次項で詳述する)のガイダンスのもとに肺静脈と心房のシミュレーション3次元画像を再構成し.各肺静脈の口を中心に周回的リニアアブレーションを行い.CARTOシステムによりワイヤ径の連続性をモニターする方法である。 (3) 複合フラグメント電位アブレーション：心房細動が洞調律に移行するまでの間.すべてのフラグメント電位を記録し.CARTOシステムでアブレーションする方法である。 (4)神経叢アブレーション：心房細動の発生と維持には心臓の植物神経系が重要な役割を果たしており.現在.上記の手技の補助として用いられている。 (5）ステップバイステップアブレーション-慢性心房細動の治療法：慢性心房細動アブレーションの成功率を向上させるために.さまざまなアブレーション法を柔軟に統合したものである。 心拍コントロール：心房細動における心拍コントロールの好ましい方法は薬物療法である。 心室レートコントロールに用いられる薬剤にはジギタリス製剤.β遮断薬.カルシウム拮抗薬.クラスIII抗不整脈薬などがある。 しかし.心室速度のコントロールは.心房細動の存在の本質を変えるものではなく.長期経口抗不整脈薬自体が不整脈誘発作用を有するため.心房細動がもたらす危険に対する完全な解決策はなく.基本的には心房細動治療の理想的な方法とは言えないが.理想的な薬剤がない場合にのみ.心房細動の洞調律の再開と維持の緩和的治療を行うことができ.すべてのタイプの心房細動に対するラジオ波アブレーション治療により.心房細動のコントロールは急速に進歩している。 心室頻拍療法は大幅に減少した。 第3に抗凝固療法：心房細動発生後72時間経過すると.心房内に血栓が形成されることがある。 経食道心エコーでは左心房の14％に血栓が認められる。 血栓塞栓合併症を予防するために.抗凝固薬が使用される。 薬剤：ワルファリンが最もよく使用される。 ワルファリンは65歳以上，特に75歳以上で，虚血性脳卒中の既往，重大な心臓弁膜症，高血圧，糖尿病，冠動脈疾患，心不全などの基礎心疾患や危険因子を有する心房細動患者にはハイリスク群として推奨されるが，出血の危険性がある。 アスピリン：心房細動患者に対する抗凝固効果は議論のあるところである。 ヘパリン：ヘパリンは緊急リエントリー時の迅速な抗凝固薬として使用できる。 直接トロンビン阻害薬：新しいタイプの経口抗凝固薬で.作用の発現が早く.効果が速やかに消失し.出血の危険性がないなどの特徴があるが.まだ臨床試験の段階であり.心房細動に対する抗凝固療法の新しい方法として期待されている。 第四に.最新の進歩：1.スタチン系脂質低下薬：近年.炎症と心房細動の発症には密接な関係があることが研究されており.スタチン系抗炎症薬には抗炎症作用以外に脂質低下作用があり.リズム再開後の孤立性心房細動の再発率を有意に低下させることができることが示されている。 予備的研究では.スタチンが心房細動の発生を予防する役割を持つことが判明しており.さらなる詳細な研究が必要である。 2.アンジオテンシン変換酵素阻害薬と受容体拮抗薬（降圧薬）：現在のところ.これらの薬剤は心房の電気的および構造的リモデリングを改善し.心房細動の一次予防と二次予防に有益であると考えられており.高血圧.心室肥大.心不全のある患者では長期間の投与により心房細動の発生が抑制される可能性がある（一次予防）；リズム再開後にすでに心房細動がある患者では.抗不整脈薬との併用により心房細動の再発が抑制される可能性がある（二次予防）。 二次予防)。 3.CARTO磁気ナビゲーションシステム：カテーテルインターベンション分野における画期的な進歩である。 磁気ナビゲーションアブレーションカテーテルは.磁力線の牽引により心腔内の標的ポイントに容易かつ正確に到達することができ.心房細動に対する高周波アブレーションの成功率をさらに向上させると同時に.患者や術者の手術合併症や術中のX線照射時間を短縮することができる。 さらに.CARTOシステムは心臓MRIや回転CT画像とリアルタイムで統合できるようになり.カテーテルアブレーションをより直感的で安全かつ効果的に行えるようになった。 同時に.新しいアブレーション技術である冷生理食塩水の注入と.心房細動のアブレーション治療用の新しいタイプの検体カテーテルは.アブレーション効果を大幅に高め.手技時間を短縮することができる。 結論として.新しい技術と方法の応用により.あらゆる種類の心房細動に対するカテーテルアブレーションの適応は広がりつつあり.心房細動を根絶するための日常的な治療法の選択肢となるだろう。