頚椎変性症の診断は.かつては頚椎症と総称され.臨床医にも広く用いられていた。 しかし.頚椎症の概念は曖昧で.頚椎椎間板ヘルニア.頚椎椎間板脱.椎体分節肥大など.複数の頚椎疾患を混同している場合が多くあります。 CTやMRIの診断技術の向上により.頚椎症に対する理解が進み.頚椎症の病態変化や臨床像がより深く理解されるようになりました。 近年.頚椎椎間板ヘルニアと臨床症状を伴う頚部脊柱管狭窄症は別の疾患であると認識されるようになりました。 頚部脊椎症をより理解していただくために.私の臨床経験を踏まえ.多裂紋型頚部脊椎症の診断と治療に関する考え方をお話しさせていただきます。
I. 多裂性脊髄膜小胞の概念
多節頚椎症とは.頚椎の骨棘.靭帯肥大・石灰化.椎間板変性・ヘルニアなど.3節以上連続または不連続の変性病変が存在し.頚髄や神経を圧迫して対応する臨床症状を呈するもので.頚髄症とは.頚椎の骨棘.靭帯の肥厚.椎間板の変性.ヘルニアなど.頚椎の変性病変が存在するものをいいます。 もし.クレマスチン頚椎症を分節の数で分類する必要があるならば.単分節.複分節（連続.跳躍）.多分節（≧3分節）の頚椎症に区別することがより適切であると筆者は考える。
多節性クレマスチン頚椎症と頚部脊柱管狭窄症の関係
第2回全国頸椎症シンポジウムにおいて.頸椎症の分類が統一され.それまで頸椎症の一部として挙げられていた発達性頸部脊柱管狭窄症と頸椎椎間板ヘルニアが別疾患として分類されることになりました。 シンポジウムによると.頚椎症は頚椎椎間板組織の退行性変化とその周辺組織（神経根.クレマス.椎骨動脈.交感神経など）が関与する二次的な病変と定義され.臨床症状は画像変化に対応しています。
この定義には.4つの基本要素があります。
(1)頚椎椎間板の変性又は椎間関節の変性。
(2)周辺組織への浸潤
(3)対応する臨床症状の有無。
(4)対応する画像変化。
臨床の現場では.頚椎症と変性頚部狭窄症が診断名として混同されることが多い。 狭義の頚部脊柱管狭窄症は.原発性脊柱管狭窄症と呼ばれ.先天性と発達性の両方の要因で起こります。 広義の頚部脊柱管狭窄症は.頚椎症.すなわち後天性頚部狭窄症を含む脊柱管の直径を減少させるすべての病理的変化を包含し.変性頚部狭窄症.代謝異常.医原性因子.外傷などの異なる病理的タイプを有しています。 変性性頚部脊柱管狭窄症は.後天性二次性頚部脊柱管狭窄症の最も多い原因であり.主に頚椎の変性.後頚椎椎体の過形成.後頚椎滑膜の肥大.関節包の肥大.後縦靭帯やフラバン靭帯の過形成.肥大に基づく二次性頚部脊柱管狭窄症であり.その原因は.後頚椎椎体.後頚部靱帯.後縦靭帯の肥厚にあります。 頚椎変性疾患の診断分類では.これまで頚椎症であったものの主要部分を変性頚椎狭窄症.すなわち頚椎に関連する組織の変性肥大により脊柱管や神経根管が狭くなり.神経圧迫の症状を伴うものと命名し.従来よりも明確に.一般化した頚椎症の概念を克服しています。 しかし.この診断分類はまだ専門家のコンセンサスとして大多数に受け入れられておらず.コンセンサスを得るためには広範な議論を組織する必要があります。
III.多枝紋筋性脊髄症頚椎症であるかどうかの判定方法
頚椎症の定義から言えば.頚椎症の診断には.画像側のクレマス神経圧迫の有無と.それに対応する臨床症状の有無の2つの側面が必要です。 以下の3点に留意する必要がある。
(1)頚髄圧迫の臨床的徴候・症状があること。
(2) 画像検査.特にMRIが臨床像と一致すること。
(3) 硬膜外側部硬化症.硬膜内腫瘍.末梢神経炎などの疾患を除外する必要があり.特に硬膜外側部硬化症はCSMとは病因.病態.経過.予後ともに全く異なる。 このことは.対応する臨床症状を引き起こさない画像上の圧迫の存在だけでは.頸椎症の診断にならないことを明確に示しています。
頚椎症の診断を確定するためには.以下の診断原則を満たす必要があります。
(1)頚椎症の臨床症状（症状・徴候）があること。
(2) 画像診断により.頚椎椎間板または椎間関節に退行性変化が認められること。
(3)画像所見で臨床症状を説明できる。
一方.高齢者の椎間板ヘルニアでは.複数セグメントを撮影することで硬膜嚢の圧迫が起こることが非常に多く.それが臨床症状を引き起こすかどうかは.現在の技術では判断が難しいところです。 クレマス信号の異常がある圧迫のあるセグメントは責任セグメントであることが多いが.クレマス信号の変化がないことは否定できるのか？答えは「ノー」です。 頚椎の変性が軽度で.画像上.頂膜髄質圧迫が認められないということは.神経症状が認められないということでしょうか？
繰り返しになりますが.確実ではありません。圧迫があると必ず臨床症状が出るのでしょうか？実は.骨性・変性性椎間板ヘルニアのすべてが臨床的に症状を示すわけではありません。 画像処理は頸椎の局所構造に影響を与えることがありますが.これは絶対的なものではありません。 画像診断は非常に重いが.臨床症状は軽い患者もいれば.頸椎の変性はあまりひどくないが.症状が早く出て重くなる患者もいます。 その大きな理由のひとつは.頸部脊柱管の実際の大きさが.神経症状の発症の早さや遅さを決定する大きな要因のひとつであることです。 このような困難があるからこそ.臨床診断に混乱が生じ.手術の幅が広がるのである。
IV.手術範囲の拡大を避けるため.予防的減圧という考え方は好ましくない
減圧の程度は画像診断だけで判断するのではなく.臨床症状.つまり臨床症状を引き起こす圧迫因子の除去によって判断する必要があります。 多節変性症の場合.すべての骨性・変性椎間板に臨床的な症状が出るわけではないので.「圧迫があればどこでも減圧」という原則は適用しない方がよいでしょう。 近年.専門文献でも臨床でも.MRIで有意な圧迫がなく.椎間板変性のみで.予防的減圧術は明らかに不適切な症例をよく見かけるようになった。 頚椎変性症は.「安定-不安定-再安定」のサイクルを繰り返しています。 個人によっては.病的な変化が長期にわたって停滞したり.ある発展段階で終了したりすることもあり.軽い臨床症状でも自己解決して長期にわたって安定した状態を保つことがあります。 画像上では変性しているがまだ症状のない非責任部位の減圧や.正常な椎間板の減圧・癒合は.患者から自己治癒の機会を奪うだけでなく.手術による合併症の危険性にもさらされることになります。 やみくもに減圧範囲を広げることで.頚椎全体の運動によるせん断力が.すでに変性や不安定性などの病的変化を起こしている隣接区分の少数の椎間板に集中し.術後の隣接区分へのストレスが増大し.その変性過程を加速させることは議論の余地がないことである。 融合したセグメントが長いほど.インプラントの融合率は低くなります。 前方多節亜全摘術では.インプラントが非融合となる可能性が高くなります。 そのため.手術前に責任部位を明確にし.正確に減圧することで.手術の範囲を広げないようにする必要があります。
V. 手術方法の選択は個別に行うべきである。
前方アプローチと後方アプローチの長所と短所.そして患者さんの状態の多様性を考慮し.アプローチの選択は個々に行う必要があります。 前方アプローチの利点は.直接減圧できること.長期成績が良いこと.生理的湾曲と椎間高さが回復すること.軸性疼痛が軽減されることです。 デメリットとしては.比較的リスクが高いこと.多節の椎体亜全摘術後の非結合率が高いことなどが挙げられます。 後方からのアプローチは比較的リスクが低く.非癒合率も低い。 しかし.この手術の主な欠点は.間接的な除圧であること.長期成績が悪いこと.合併症（軸性疼痛.後球部変形.C5神経障害など）が多いことです。
最近の研究・臨床の傾向として.前方神経機能の改善が良好な前方手術が好まれる。 前方手術を選択する場合.手術に関連する合併症や再手術の可能性も考慮すべきである。複数セグメントにまたがる減圧・固定は.手術の難度を上げ.非融合のリスクを高め.偽関節形成.内蔵の破損や変位.可動性の喪失.隣接セグメントの変性につながるからである 合併症があるため.多くの改良型手術が登場しています。 これらの処置の出現により.処置に伴う合併症は減少しましたが.まだ欠点があります。 それぞれのケースに応じたアプローチをとることが望まれます。
VI.ほとんどの症例で前方・後方除圧の併用は必要ない
前方除圧術と後方除圧術の併用は.必然的に手術合併症が増加する危険性があります。 後方手術の適応は.4節以上の病変.重度の脊柱管狭窄症.または靭帯骨化など明らかな後方圧迫がある場合である。 後方管拡大術は.脊柱管の容積を拡大し.クレマの後方圧迫を直接的に緩和するとともに.クレマの後方変位によりクレマの前方圧迫を間接的に緩和する効果があります。 しかし.紋章状髄質の前方圧迫が強い患者さんでは.後方手術で紋章状髄質の後方変位を制限しても紋章状髄質の前方圧迫の解消には効果がなく.前方除圧の併用が必要です。
リスクの高い頚椎症」の場合.前方手術だけではリスクが高く.クレマスターを損傷しやすいので.通常は後方手術を先に行い.クレマスターを後方に移動し.クレマスターの前のスペースを広げ.脊柱管内の圧力を下げ.静脈叢のうっ血を抑え.クレマスターの血流を改善するようにします。 理論的には.この時点で硬膜の損傷の可能性は低くなります。
頚椎症患者では.前方・後方の広範な除圧を併用する場合や孤立した症例を除き.前方・後方の同時固定を必要とせず.片側の内固定で十分な固定が可能です。 前方手術でしっかりした骨癒合が得られていれば.2回目の後方除圧で内固定をする必要はありません。 内固定術の誤用は.患者の経済的負担を増大させるだけでなく.隣接するセグメントの変性の発生率を増加させる。
前方手術の方法はたくさんあり.複雑なものではなく.シンプルであるべきです
隣接セグメント変性の正確な原因は不明ですが.強い内固定.固定セグメントの多さなどが関係している可能性があります。 融合した部分が長くなればなるほど.骨移植の融合率は低くなります。 複数セグメントの前方亜全切除を伴う多セグメント頚椎症では.骨移植の非融合化の可能性が高くなります。 可能な限り1回の椎弓切除術に1～2回の椎体間伸展術を併用することで.複数回の椎弓切除術と比較して非結合の発生率が低下し.術後の安定性が向上します。 多裂性頚椎症の予後を改善し.合併症を減らし.安全性を高めるためには.正確な診断.明確な責任分担.シンプルだが複雑ではない術式の選択.合理的な固定部位の設計が必要である。
VIII.問題点と展望
また.臨床上.頚椎症と変性頚部脊柱管狭窄症を診断名として混同していることが多い。 高齢者の画像診断では多枝頸部変性が多く.画像と症状の不一致から責任枝数の判断が難しく.さらに臨床診断の混乱.手術範囲の拡大.手術アプローチの多様化につながっています。 手術部位の決定は.臨床的.画像的.電気生理学的側面を総合的に分析する必要がある。
画像診断だけで予防的に減圧するという考え方は得策ではありません。 クレマスチン病に対する手術方法の選択.特に前方-後方アプローチについては.これまで議論がなされてきました。 手術アプローチの選択は.コンプレッサー.関与するセグメントの数.頚椎の矢状配列.患者自身の状態など多くの要因に依存し.各手技の熟練度や好みも手術戦略の重要な要素である。 外科的アプローチの選択の指針となる質の高いエビデンスが不足しています。 しかし.多くの研究により.前方または後方の単独手術で良好な臨床結果が得られることが多く.後方-前方除圧の併用は.ほとんどの場合不要な手術合併症が増加する危険性があるため.手術方法の選択は個々に行う必要があることが確認されています。 多枝型クレマス性頚椎症の概念を明確にし.手術療法の標準化.コンセンサス形成が急務である。 しかし.今回の研究デザインの最大の欠点は.無作為化がなされておらず.症例の選択が人的要因に左右されるため.結果に偏りが生じやすく.信頼性が低下していることである。