腰椎椎間板ヘルニア（LDH）は.腰椎の退行性変化や外力による腰椎椎間板の内外圧バランスの崩れにより.腰椎椎間板ヘルニアが破裂して髄核が突出し.腰椎の神経根や血管.脊髄.馬尾を圧迫して起こる中高年に多い疾患であり.別名「腰椎ヘルニア」とも呼ばれます。 1934年.MixterとBarrは.腰椎椎間板ヘルニアの外科的切除に成功し.良好な結果を得たことを報告した。 それ以来.国内外の学者が腰椎椎間板ヘルニアの摘出手術を行い.腰椎椎間板ヘルニアについて深く研究しています。 無錫中医院脊椎整形外科 張亜峰 【病因】思春期以降.人体の各組織に退行性変化が起こり.その中でも椎間板の変化は早く起こり.主な変化は髄核の脱水で.その後椎間板は正常な弾性と張力を失い.その上に重い外傷や繰り返しの目立たない傷で繊維輪の弱化や破裂により髄核がその部位から突出します。 髄核は.片側（場合によっては両側）から脊柱管の外側と後方に突出し.神経根を圧迫して神経根損傷の兆候を生じます。また.中心部と後方に突出して馬尾を圧迫し.排尿・排便障害を引き起こすこともあります。 また.環椎が完全に破裂し.断片化した髄核が脊柱管に入り込むと.馬尾に大きな損傷を与えることがあります。 腰部には大きな負荷がかかり.活動性も高いため.突出は腰椎4-5間.腰椎5-仙骨1間に多く発生する。 臨床症状】（a）腰痛と一下肢からの放散痛が主症状です。 腰痛が下肢痛に先行することが多く.また両者が同時に起こることもある。多くは外傷の既往があり.また原因が明らかでない場合もある。 痛みの特徴としては.1.坐骨神経に沿って放散痛が伝わり.ふくらはぎ外側.足背.足指に達する 2.咳.くしゃみ.排便など脳脊髄液の圧力を高めるすべての動作で腰痛.放散痛が悪化する 3.活動すると痛みが増し.安静すると痛みが減る などがある。 ベッドポジション：多くの患者は側臥位で患肢を屈曲させる。個々の重症例では.すべてのポジションで痛みを感じ.症状を緩和するためには.ベッド上で股関節を屈曲させ膝を曲げるしかない。 腰部脊柱管狭窄症を併発した場合.間欠性跛行がよくみられます。 (ii) 脊柱側弯変形：主に腰が曲がり.前屈でより顕著になります。 側弯の方向は髄核ヘルニアと神経根の関係に依存し.ヘルニアが神経根の前方にある場合.体幹は通常患側へ曲がる。 (髄核ヘルニアが神経根を圧迫することにより.腰部の筋肉に保護緊張が生じ.片側または両側の筋肉に緊張が生じます。 腰部筋の緊張の結果.腰椎の生理的な前方への凸が失われます。 脊椎の前屈・伸展が制限され.前屈・伸展時に片方の下肢への放散痛が生じることがあります。 側屈は片側のみに制限されることが多く.腰椎の結核や腫瘍との鑑別が可能です。 補助的検査】 腰仙椎の正面と側面のX線写真を撮影し.必要に応じて左右の斜位X線写真も撮影します。 X線所見は腰椎椎間板ヘルニアの診断に決定的なものではないが.腰椎結核.変形性関節症.骨折.腫瘍.脊椎すべり症など多くの疾患を除外するために用いることができる。 重症例や非典型例では.診断が困難な場合に.診断やヘルニア部位を明確にするために脊髄ヨード検査.CTスキャン.MRIなどの特殊検査を検討します。 上記検査で有意な異常がない患者さんでも.腰椎椎間板ヘルニアを完全に除外することはできません。 鑑別診断】①後腰部関節障害 隣接する椎骨の上下の関節突起は後腰部関節を形成し.神経が分布する滑膜性関節である。 後方関節の上下の滑膜突起の関係に異常があると.急性期には滑膜の嵌頓により痛みが生じ.慢性期には後方関節の外傷性関節炎が生じ.腰痛を生じることがある。 この痛みは棘突起に隣接する1.5cmの部分に多く発生し.同側の臀部や大腿後面への放散痛を伴うことがあり.腰椎椎間板ヘルニアと混同されやすいとされています。 通常.放散痛は膝関節を越えて広がることはなく.感覚や筋力の低下.反射の消失といった神経根損傷の徴候は伴わない。 同定が困難な場合は.病変部の小関節隆起部付近に2％プロカイン5mlを注射し.症状が消失すれば.腰椎椎間板ヘルニアを否定することができる。 (腰部脊柱管狭窄症 間欠性跛行が最も顕著な症状で.一定距離を歩くと下肢の痛み.しびれ.脱力を訴え.しゃがんで休まないと歩けなくなります。 サイクリングは無症状の場合もあります。 訴えが多く.徴候が少ない患者さんも重要な特徴です。 少数ではあるが.根尖神経損傷の徴候を示す患者もいる。 重症の中心狭窄症では便失禁を伴うこともある。 脊髄造影やCTスキャンなどの特殊検査でさらに診断が確定することがある。 (腰椎結核 初期の限局性腰椎結核は.隣接する神経根を刺激し.腰痛と下肢の放 射性疼痛を引き起こすことがあります。 CT検査は.X線で描出できない早期の椎体限局性結核病変に特異的に有用である。 (椎体転移 痛みが増し.夜間に悪化し.患者は衰弱し.原発腫瘍を発見することができる。 (脊髄髄膜腫および馬尾神経腫は.間欠的な改善や自己治癒を伴わない慢性進行性の疾患で.しばしば尿失禁や糞失禁を伴う。 脊髄造影.CT.MRIで確定診断が可能です。 治療】 ほとんどの患者さんは非外科的治療で軽快することができます。 外科的治療を必要とする患者さんは少数派です。 非外科的治療で椎間板ヘルニアを引っ込め.破裂した環状線維を治癒させることができるかどうかを結論づけるには十分な証拠がない。 しかし.少なくとも神経根の無菌性炎症が治まり.癒着が緩み.圧迫が一部または完全に緩和され.症状が緩和または完全に消失する可能性はあります。 しかし.重症例では.大きく飛び出した髄核のために神経圧迫が強く.早期に手術で神経圧迫を解除しないと.神経に不可逆的な変化が生じる場合があります。 (i) 非外科的治療 非外科的治療には.(1)まず完全な絶対安静が必要で.排尿・排便を含む急性期初期にはベッドから出ず.体重・筋力・外的負荷による椎間板への圧迫を解除でき.椎間板ヘルニアの基本治療となる。 硬いベッドが必要で.腰椎牽引.温湿布.理学療法.鍼灸.マッサージなどの治療と組み合わせることができます。 急性期の患者さんは.一般的に3週間の安静でかなり改善されます。 この時点で.腰背部筋の運動をその都度開始し.腰帯の保護のもとで起き上がり.体を動かすようにします。 起き上がった後も.腰背部筋の強化を続け.徐々に腰帯をはずすようにします。 背筋を鍛えずに腰回りを長時間使用すると.腰の筋肉が萎縮し.将来的に腰回りを外すことができなくなりますので.ご注意ください。 (2) 骨盤牽引：牽引は椎間板内の圧力をさらに減少させることができ.特に初期の患者にはより効果的です。 (3)推拿マッサージ：手技は優しく.乱暴にしないことが大切です。 (4) 薬物：脱水剤とホルモン剤の使用は.主に圧迫された神経根の浮腫を沈静化させ.炎症反応を抑えるためです。 また.対症療法的な痛み止めを使用することもあります。 (2) 手術の適応：(1)腰椎椎間板ヘルニアの病歴が6ヶ月以上あり.厳しい保存療法が無効であるか.保存療法は有効であるが再発が多く.痛みが強い場合 (2) 腰椎椎間板ヘルニアの初発痛が激しく.特に下肢に痛みがあり.痛みのため動きにくく.寝にくい.側臥位で股関節や膝を曲げざるを得ない.あるいは膝がつく場合 (3) 単神経麻痺や馬尾神経が存在する場合。 中高年で病歴が長く.仕事や生活に支障がある場合 ○5 病歴は非典型的だが.脊髄造影や硬膜外・椎骨静脈造影で著しい充填欠損を認め圧迫の兆候がある.あるいは椎間板造影で大量のヘルニアを伴う椎間板全変形を認める場合 ○6 他の原因の腰部脊椎狭窄を伴う椎間板ヘルニア 1.従来の腰椎椎間板除去法 この方法は.一般的に受け入れられており.信頼できる方法である。 ており.現在も広く用いられている信頼性の高い術式です。 ヘルニアとなった髄核を手術で除去し.神経根管を拡大することで圧迫を取り除き.治療を実現します。 手術は.皮膚を切開し.仙棘筋を剥がし.引っ込んで完全に露出させ.靭帯と椎体板を食いちぎります。 どの程度剥がすかによって.○1 椎弓切除術（髄核除去を伴う全層剥離術）は.椎弓と棘突起を両側から剥がし.完全に露出させて完全減圧を行うもの。 片側の椎体の髄核を除去し.反対側の椎体板と棘突起を温存する○2半椎弓切除術。 腰椎椎間板ヘルニア限定摘出術と従来の手術の違いは.椎間板の遊離・ヘルニア部分のみを摘出し.椎間核の中心部や外側を摘出しない点です。 しかし.腰椎椎間板ヘルニア限定摘出術は.大きな議論を呼んでいます。 元の椎間板に沿って未投与の髄核組織が再投与されるかどうか.長期的な転帰がどうなるかは議論の余地がある。3.腰椎椎間板ヘルニアの低侵襲治療 3.1 化学的髄核溶解； 3.2 経皮穿刺髄核切除； 3.3 経皮レーザー椎間板切除； 3.4 経鼻線維内視鏡後方切除術（MED)； 3.5 人工椎間板の使用 3.6髄核の高周波焼灼術(Nucleoplasty)。