腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板の各部位（髄核.線維輪.軟骨板）に様々な程度の変性変化が生じ.特に髄核が外的要因によって破裂し.髄核組織が破裂部位から後方または脊柱管に突出（または脱出）し.隣接する脊髄神経根に刺激または圧迫を与えて腰椎の痛みを生じる.より一般的な疾患の1つであります。 その結果.片方または両方の下肢のしびれや痛みなど.一連の臨床症状を引き起こします。 腰椎椎間板ヘルニアの発症率は.腰椎4～5番と腰椎5～仙骨1番が最も高く.約95%を占めています。
病因
I. 基本的な病因：
1.腰椎椎間板の変性変化が基本要因.
2.長期の繰り返し外力により軽度の損傷を受け.変性が増悪.
3.椎間板自身の解剖学的要因で弱くなる.
4.家族性発症があり.有色人種では本症は低いと報告されている.
5.腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板ヘルニアが最も多い.
6.腰椎ヘルニアは腰椎椎間板ヘルニアが多い.
7.腰椎椎間板ヘルニアが少ない.
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5.腰仙部の先天性異常。 腰椎仙骨化.仙骨腰椎化.半椎間板変形.小関節変形.関節隆起部の非対称性などがあげられます。
このような要因によって.下部腰椎にかかるストレスが変化し.椎間板の内圧が上昇し.変性や傷害を起こしやすくなります。
椎間板の変性に基づき.椎間板圧の急激な上昇を誘発する特定の要因が髄核ヘルニアにつながる可能性があります。
一般的な素因としては.腹圧の上昇.腰の低い姿勢.急激な体重負荷.妊娠.寒さや湿気にさらされることなどが挙げられます。
臨床的な分類
病的な変化とCTやMRIの症状から.治療方法と合わせて以下のように分類することができます。
1.膨隆型
繊維輪が一部破裂し.表層はそのままで.その際に髄核が圧迫されて脊柱管内に限局して膨隆するが.表面は滑らかである。 このタイプは保存療法でほとんど軽快.治癒します。
2.突出型
繊維輪が完全に破れ.髄核が脊柱管内に突出し.後縦靭帯や繊維膜の層のみで覆われ.表面は凹凸やカリフラワー状で.外科的治療が必要な場合が多いです。
3.脱出・遊離型
破裂して突出した椎間板の組織や断片が.脊柱管内に外れたり完全に遊離したもの。 このタイプは神経根症状だけでなく馬尾症状も引き起こすことがあり.手術以外の治療は効果がないことが多い。
4.シュモール結節
上下の終板の軟骨の亀裂から髄核が椎体の海綿骨に入り.通常は腰痛のみで神経根症状はなく.多くは外科的治療の必要はありません。
臨床症状
（a）臨床症状
1.腰痛
ほとんどの患者さんに最初に現れる症状で.その発生率は約91％です。 下部腰椎の誘導痛は.椎骨洞神経を介して髄核が線維輪や後縦靭帯の外層を刺激することにより生じ.時に臀部の痛みを伴う。
2.下肢の放散痛
高位腰椎椎間板ヘルニア（腰椎2～3.腰椎3～4）では大腿神経痛を起こすことがありますが.臨床的には5％以下とまれです。 大半は腰椎4～5番.腰椎5～仙骨1番の腔にヘルニアがあり.坐骨神経痛を認めます。 典型的な坐骨神経痛は.腰部下部から臀部.大腿後面.ふくらはぎ外側.足先までの放散痛で.くしゃみや咳などの腹圧上昇に反応して痛みが増します。 放散痛は片側の手足に出ることが多く.中心性または傍中心性の髄核ヘルニアで両下肢に症状が出ることは稀です。 坐骨神経痛の原因は.（1）破裂した椎間板による化学的刺激や自己免疫反応による神経根の炎症.（2）すでに炎症を起こしている神経根にヘルニアの髄核が圧迫・牽引され.静脈還流が阻害され水腫がさらに増加し痛みに敏感になる.（3）圧迫された神経根の虚血の3つが挙げられます。 3）圧迫された神経根が虚血状態になることです。
3.馬尾症状
飛び出した髄核や脱出した遊離椎間板組織が馬尾神経を圧迫し.主に腸や尿の障害.会陰・肛門周囲の異常感覚として現れる。 重症例では.腸のコントロールができなくなり.両下肢の不完全麻痺を起こすこともありますが.臨床では稀なケースです。
（2）腰椎椎間板ヘルニアの兆候
1.一般的な兆候
（1）腰椎前弯
痛みを緩和するための姿勢の代償変形である。 髄核ヘルニアの部位と神経根の関係により.背骨が健側に湾曲する場合と患側に湾曲する場合があります。 髄核ヘルニアが脊髄神経根の内側にある場合は.背骨が患側に曲がることで脊髄神経根の緊張が緩和されるため.腰椎は患側に曲がり.逆に髄核ヘルニアが脊髄神経根の外側にある場合は.腰椎は健側に曲がりやすい傾向があるのです。
(2)腰部の運動制限
ほとんどの患者さんで.特に急性期には程度の差こそあれ腰部の運動制限があり.中でも前屈の制限が顕著で.前屈はさらに髄核が後方に移動して圧迫されている神経根の負担が増加するためと言われています。
(3) 圧痛.打診痛.仙骨筋の痙攣
圧痛.打診痛の部位は基本的に病巣の椎間部に対応し.8～9割の症例で陽性となる。 打診痛は棘突起に顕著で.打診により病巣を振動させることで発生する。 圧痛は主に傍脊椎から1cmの位置にあり.坐骨神経に沿った放散痛を含むこともある。 約1/3の患者さんに腰部の仙髄筋の痙攣が見られます。
2.特殊徴候
(1) Straight leg raise test and strengthening test
患者は膝を伸ばして仰臥位になり.患肢を受動的に挙上する。 健常者では神経根の滑りが4mmで.下肢を60°～70°に挙上するとN窩に違和感を感じる。 腰椎椎間板ヘルニア患者では.神経根の圧迫や癒着により滑走の程度が低下または消失し.60°以下の挙上でも坐骨神経痛を感じることがあり.これを直下挙上試験陽性と呼びます。 陽性患者では.放射性疼痛が消失するまで患肢をゆっくり下げ.その後.患肢の足関節を受動的に屈曲させると.再び放射性疼痛が誘発されることから.陽性強化テストと呼ばれています。 また.髄核が大きいため.健側の下肢を挙上すると.硬膜が引っ張られて患側の坐骨神経に放散痛が誘発されることもある。
(2) 大腿神経牽引試験
患者をうつ伏せにし.患肢の膝を完全に伸ばした状態にする。 検査者は.伸展した下肢を股関節が過伸展するように挙上し.過伸展が一定以上になると大腿前面の大腿神経分布域に痛みがある場合に陽性となる検査です。 この検査は主に腰椎2～3番.腰椎3～4番の椎間板ヘルニアの患者さんの検査に使用されます。
3.神経症状
(1) 感覚障害
患部である脊髄神経根の位置により.その神経が支配する領域の感覚に異常が生じることがある。 陽性率は80％以上です。 初期には皮膚感覚.次いでしびれ.うずき.痛覚過敏などの症状が現れることが多い。 関与する神経根はほとんどが片側性なので.感覚障害の範囲は小さいですが.馬尾が関与する場合（中枢型.傍中枢型）は.感覚障害の範囲が広くなります。
(2)筋力の低下
70～75％の患者さんに筋力低下が見られ.腰部5神経根病変の場合は足首や足先の背屈が.仙骨1神経根病変の場合は足先や足の裏の屈曲が低下することが知られています。
(3)反射変化
も典型的な兆候である。 腰部4神経根が侵された場合.膝関節反射が障害されることがあり.初期には活発で.その後急速に反射が低下する。 仙骨1神経根の病変では.アキレス腱反射が障害されます。 反射の変化は.侵された神経の局在という点で.より重要である。
検査
1.腰椎のX線プレーンフィルム
X線だけでは椎間板ヘルニアの有無は直接わかりませんが.間接的な指標として椎間部の狭窄や椎骨縁の過形成などの変性変化がX線で認められることがあり.患者によっては脊柱偏位や側湾が認められることがあります。 また.X線プレーンフィルムでは.結核や腫瘍などの骨疾患の存在を確認することができ.鑑別診断上重要な意味を持ちます。
2.CT検査
椎間板ヘルニアの神経根や硬膜嚢の位置.大きさ.形.変位.また椎体板や靭帯の肥大.小関節の過形成.脊柱管や外側伏在窩の狭小化などが明確にわかり.この疾患の診断的価値が高く.現在は一般的に使用されています。
電気生理学的検査（筋電図.神経伝導速度.誘発電位）は.神経損傷の範囲と程度を決定し.治療の効果を観察するのに役立ちます。 臨床検査は主に一部の疾患を除外し.鑑別診断的な役割を担います。
診断
病歴.身体所見.画像診断を組み合わせた典型的な症例の診断は.特にCTやMRIの技術が普及した現在では.通常問題なく行うことができます。 臨床症状がなくCTやMRIの所見のみであれば.本疾患と診断するべきではありません。
治療
1.非外科的治療
腰椎椎間板ヘルニアの患者のほとんどは.非外科的治療によって緩和または治癒することができます。 治療の原則は.変性してヘルニアになった椎間板組織を元の位置に戻すのではなく.椎間板組織と圧迫された神経根の相対的位置を変えるか.部分的に後退させて.神経根への圧迫を減らし.神経根の癒着を解除して神経根の炎症を除去し.症状を緩和させることです。 非手術的治療の主な適応は.（1）若年者.初発者.罹患期間が短い者.（2）症状が軽く.安静にしていれば自然に症状が軽減する者.（3）画像上明らかな脊柱管狭窄がない者.です。
(1)絶対安静 初発時は安静を徹底し.排便・排尿のためにベッドから出ない.座らないことを強調すると.より効果的である。 3週間の安静の後.腰の装具に守られて起き上がり.動き回ることができるようになり.3ヶ月間は前かがみになったり.物を持ったりしないようにします。 この方法は簡単で効果的ですが.遵守するのがより困難です。 寛解後は.再発の可能性を低くするために腰の筋肉を強化する必要があります。
（2）牽引療法 骨盤牽引を行うことで.椎骨の幅を広げ.椎間板の内圧を下げ.ヘルニア部分が引っ込み.神経根の刺激や圧迫を減らすことができますが.専門医の指導のもとで行う必要があります。
(3)理学療法.マッサージ.推拿は.筋肉の痙攣を和らげ.椎間板内の圧力を下げることができますが.激しいマッサージや推拿は悪化させる可能性があるので注意が必要です。
(4) 副腎皮質ステロイド硬膜外注射
副腎皮質ステロイドは長時間作用型の抗炎症剤で.神経根周囲の炎症や癒着を抑えることができます。 硬膜外注射には通常.長時間作用型の副腎皮質ホルモン製剤＋2％リドカインが用いられ.週1回×3回.2～4週間後にさらに1回を行います。
(5)髄核化学溶解法
椎間板内や硬膜と髄核ヘルニアの間にコラゲナーゼやパパインを注入し.神経根を傷つけずに髄核と線維輪を選択的に溶解し.椎間板内の圧力を下げたり髄核ヘルニアを小さくして症状を緩和する方法です。 しかし.この方法はアレルギー反応を起こす危険性があります。
2.経皮的髄核摘出術・レーザー蒸散術
X線透視下で特殊な器具を用いて椎骨間隙に入り.髄核の一部を削り取ったりレーザーで蒸散させたりして.椎間板内の圧力を下げ.症状を改善させる方法です。
3.手術
(1) 手術の適応
(1) 3ヶ月以上の経過で.厳しい保存療法が無効.または保存療法が有効であっても再発が多く.痛みが強い場合
(2) 初発で.特に下肢に強い痛みがあり.動きにくく.寝にくい状態で.無理な体勢でいる場合
(3) 馬尾圧迫が合併している場合
(1) 手術の適応はない
(1) 3ヶ月以上の経過で.厳しい保存療法が有効な場合
(2) 3ヶ月以上の経過で.下肢に強い痛みがあり.動きやすく寝にくい状態で.無理をした状態でいる場合
(3) 馬尾の圧迫はある
(3)
(4) 筋萎縮や筋力低下を伴う単神経根の麻痺.
(5) 脊柱管狭窄症を合併したもの。
(2) 手術方法
①近年.微小円板切除術.微小内視鏡下円板切除術.経皮的椎間板切除術などの低侵襲手術法により.手術の傷が少なく.最近ではより良い治療成績が得られていますが.高い手術技術を必要とし.そうでなければ.手術は非常にリスクが高く.神経を損傷しやすく.不完全な切除と.従来の手術に比べてやや高い再発率になることが分かっています。 中心性椎間板ヘルニアに対しては.椎弓切除術後に硬膜外または硬膜内椎間板切除術を行う。
(3) 腰部不安定症.腰椎分離症.腰部脊柱管狭窄症を合併した場合は.同時に脊椎固定術が必要である。 また.高位椎間板ヘルニアや体重の重い患者も腰椎固定術の治療カテゴリーに分類され.幅広い学識者が参加しています。 腰椎固定術は.椎間板組織を完全に除去することができ.手術後に再発することがないため.腰椎椎間板ヘルニアの究極の治療法になりえます。 腰椎固定術を受けた後.再発することなく完全に正常な生活に戻ることができ.手術の侵襲は多少大きいですが.生活の質を向上させ.悩みを解決することができます。
予防
腰椎椎間板ヘルニアは.退行性変化に基づいて傷が蓄積され.それが椎間板の退行を悪化させるため.予防の焦点は傷の蓄積を減らすことです。 座る姿勢を良くすること.寝るときにベッドが柔らかすぎないようにすることが大切です。 長期デスクワークの人は.テーブルや椅子の高さに注意し.定期的に姿勢を変える必要があります。 職業上.屈む動作が多い人は.定期的に胸を張って持ち上げ.幅広のベルトを使用すること。 腰部装具を長期間使用する人は.廃用性筋萎縮の弊害を防ぐため.腰背部筋の運動に特に注意する必要があります。 物を取るために前かがみになる必要がある場合は.腰椎椎間板後部の圧迫を軽減するために.股関節屈曲や膝関節屈曲のスクワットを行うとよいでしょう。