直腸の腫瘍は主に粘膜上皮から発生するものであり.すなわち上記の直腸癌であるが.脂肪.筋肉.粘膜関連リンパ組織.血管内皮などの間葉系組織の腫瘍はまれである。
その結果.これらの多くは直腸間葉系腫瘍であることが判明しました。 同じような問題は.当初平滑筋や血管由来と考えられていた腫瘍が最終的に間葉系腫瘍であることが確認された文献にも報告されている。
間葉系腫瘍の概念は.ある程度の過程と実用的な意義をもって発展し.受け入れられてきた。 一般に消化管間質腫瘍（GIST）と呼ばれる「間葉系腫瘍」は.消化管や腹腔に発生する間葉系細胞腫瘍を総称し.消化管腫瘍全体の約1％を占めています。 直腸間葉系腫瘍はGISTの約5％.直腸間葉系組織腫瘍の約80％を占めています。
もともと直腸の非上皮性腫瘍は由来が多様で複雑であり.その診断と管理は直接手術に頼ることがほとんどで.術後の有効な補助療法はないと考えられていた。 近年.直腸間葉系腫瘍の大部分を占めるGISTは.CD117（c-Kit）染色が特徴的に陽性であることから.腫瘍標的薬グリベックに特異的に結合してその機能を阻害することができ.80％の患者さんが良好な臨床転帰を得られることがわかり.その治療戦略が大きく変化しています。
I. 直腸間葉系腫瘍のメカニズム
c-Kitは.染色体4q11からq12に位置するc-Kit原遺伝子がコードするチロシンキナーゼ膜貫通型受容体タンパク質である。 リガンドは幹細胞因子（SCF）で.細胞膜外でc-Kitと相互作用して後者を二量体とし.c-Kitタンパク質の細胞内チロシン残基がSCFによってリン酸化されてc-Kitを活性化する。このシグナルは下流に伝わり細胞基質をリン酸化して細胞増殖を促し.細胞の生存率を高める。 c-Kitのシグナルは下流に伝達され.細胞増殖を刺激し.細胞の生存を高める。 ほぼすべてのGISTはc-Kitタンパク質を発現しており.変異c-Kit遺伝子もc-Kitタンパク質を発現する性質を保持しています。
II.直腸間葉系腫瘍の臨床的特徴
我々のデータでは.直腸間葉系腫瘍患者の男女差は有意ではなく.年齢は27～69歳で.中央値は59.5歳である可能性がある。 特異な臨床症状はありませんが.初期症状として血便.直腸の腫脹.腸の習性の変化.腫瘍の増大による便の形状の変化.さらには周辺組織への浸潤に伴う会陰部の疼痛性不快感がみられます。 腫瘍は通常.定期的な健康診断.内視鏡検査.画像診断で発見されます。
腫瘍は通常肛門に近い位置（2～9cm）にあるため.直腸触診で触知することができます。 そのため.直腸触診は見落としてはいけない検査といえます。
直腸GISTは侵襲性が低いため.より大きく成長する可能性があります。 私たちのグループのある患者さんでは.腫瘤の直径が12cmを超えていましたが.それでも境界がはっきりした無傷の包皮を持ち.隣接臓器への浸潤はありませんでした。 文献によると.腫瘤の10％から40％が周囲組織に浸潤しており.切除後の再発率が40％から80％と高いことが報告されています。 腫瘍切除の際.腫瘍の外皮が破裂し.容易に着床する。 再発は.ほとんどが肝臓の局所か.腹部.骨盤.肺.縦隔に発生する。 リンパ節への転移はまれです。
現在.直腸間葉系腫瘍の画像診断には.単純X線（バリウム注腸）.超音波（通常超音波.腔内超音波.超音波検査）.ファイバースコープ内視鏡.収束内視鏡.CT.MRI.選択的血管撮影（DSA）.さらにはポジトロン放射断層撮影（PET）などがあります。 それぞれの方法の特徴や感度を考慮して選択することになります。
1.従来のX線検査 主なものは.バリウム注腸検査です。 直腸間葉系腫瘍は拡張性に増殖する傾向があり.内腔に突出し.粘膜の膨隆として現れ.時には粘膜破壊や潰瘍形成.壊死を伴う場合は洞道の出現を伴う。 主な画像所見は.粘膜の圧迫.腸管内腔の狭小化.あるいは表面に粘膜破壊や潰瘍形成を伴う充填欠損.時に液気平を呈する。
2.CT検査 CT検査では.腫瘍の形状はほとんどが円形または円形に近いもので.少数が不整形であることがわかります。 良性腫瘍は.ほとんどがサイズが小さく.密度が均一で.エッジがシャープです。 隣接する臓器に浸潤することはほとんどなく.石灰化を示すこともあります。 悪性腫瘍は通常5cm以上の大きさで.時に境界が不明瞭で.隣接臓器に癒着することがあります。 腫瘍は時に小葉状で.壊死.嚢胞性変化.出血を示す傾向があり.密度は不均一である（図4）。 増強はほとんどが均一から中等度または著明で.静脈相でより顕著である。 壊死や嚢胞性変化を伴う大きな腫瘍の場合.腫瘍の周辺部で増強が明らかになることが多い。
3.MRI検査 間葉系腫瘍のMRI検査は.比較的複雑である。 小さな良性腫瘍の場合.T1強調信号は筋肉と同様で.T2強調信号は一様に同等かやや高く.境界は明瞭ですが.大きな腫瘍の場合.腫瘍内の壊死.嚢胞性変化.出血などによりT1またはT2強調像が不均一になることがあります。 状況に応じて解析を行う必要があります。
4.選択的血管造影 腫瘍が小さい場合.血管造影は明瞭で.血液を供給する動脈はわずかに肥厚し.腫瘍の周囲の血管はボールの形をしています。 腫瘍が肥大または悪性の場合.血液供給動脈は明らかに肥厚し.血管は増加し乱れ.途切れ.乱れた毛や蜘蛛の巣状になることもあり.一部の血管の縁は不鮮明である。 腫瘍の中心部の造影剤プールが明らかな場合もあれば.腫瘍の中心部の壊死性液状化のためか.血管が少なかったり.なかったりする場合もあります。
5.PETは現在.腫瘍を機能レベルで検出する最も優れた方法です。 腫瘍の活動度を示すことができ.良性腫瘍と悪性腫瘍の識別に特に有望である。 現在.より高価ではあるが.かなりの有望株である。 <結論として.上記の画像診断ツールは間葉系腫瘍に特化したものではありません。 切除の可能性を判断するために外科的切除の前にCT.MRI.超音波検査が望ましく.一方では腫瘍の負荷の変化.他方では腫瘍の活性の消失または低下を理解するために治療の前後にCT.MRI.超音波検査.特にPETが望ましいということが重要である。
直腸間葉系腫瘍の病理症状
直腸間葉系腫瘍の細胞形態は紡錘細胞型.上皮様細胞型.混合型に分けられます。 紡錘形細胞型が最も多く.90％以上を占める。 しかし.直腸GISTを平滑筋由来腫瘍や神経鞘腫瘍と純粋に形態だけで区別することはできない。 孤立例では.上皮細胞型間葉系腫瘍が低分化型腺癌と混同されることがある。 診断を確定するためには.免疫組織化学的検査が必要である。
最も診断価値が高いのはCD117の陽性発現です。CD117の陽性発現と軽微な顕微鏡による細胞の特徴がGISTの診断の主要な根拠となります。CD34の陽性発現は診断に非常に有用です。 c-Kit遺伝子に変異がある場合.またはPDGFRα遺伝子に変化がある場合.CD117発現が陰性のごく少数の腫瘍のみがGISTと診断される。
GISTの大部分はVimentinとCD34を発現していますが.中にはSMAとS-100の陽性発現を示す筋原性または神経原性のものもあります。nestinは陽性になることもありますが.その割合は8～12％にすぎず.平滑筋腫瘍や神経鞘腫瘍は陰性です。 Vimentinは100%.CD34は83.3%（5/6）で陽性.S-100の局所的な陽性発現は2例.NSEは4例で陽性.SMAの陽性発現は見られなかった。
GISTの生物学的挙動を判断する基準は様々です。 しかし.ほとんどの学者は.GISTは真の良性ではなく.すべて転移する可能性があると信じています。 しかし.悪性度の高いもの.中程度のもの.悪性度の低いもの.非常に低いものに区別することができる。 以前の腫瘍の直径が5cm以上.新鮮な腫瘍の壊死と広範な非外科的出血.豊富な細胞成分.顕著な細胞異方性.および分裂病の高い有病率は.高悪性度とみなされます。
最近Miettinenは.腫瘍の大きさと分裂像の数だけが価値があり.腫瘍壊死.空隙.腫瘍血管の分布などはほとんど価値がなく.CD117染色の強さも同様であると提案しています。 しかし.腫瘍の周辺組織にc-Kitの遺伝子変異があれば.悪性である可能性が高いです。
V. 直腸間葉系腫瘍の治療
1.手術
GISTを含む直腸間葉系組織腫瘍は.依然として手術が最も有効な治療法です。 このグループの患者の大半は外科的治療を受け.5人が腫瘍の肛門切除術を受け.1人は仙骨アプローチで.2人は腹腔鏡併用切除術を受け.そのうち1人は卵巣転移のために両側卵巣摘出術を受け.2人は卵巣摘出と膣壁切除を同時に行うDixonの手術.1人は修正ベーコンの手術を受けている。
研究の結果.断端陽性や切除不能の場合の生存期間中央値は.わずか9～12カ月であることが判明しました。 また.腫瘍が大きく悪性のものは.完全切除しても再発しやすいことがわかりました。 腫瘍の再発までの期間の中央値は約7カ月から2年であり.再手術後の再発は避けられない。 従来は.手術不能な転移や手術後の再発転移に対して有効な治療法はありませんでした。
一方.現在.局所進行性の間質腫瘍にグリベックを使用すると.腫瘍が縮小し.外科的な完全切除が容易になることが多い。 肛門縁から3cmのところに腫瘍があり.直径5cmの腫瘍を持つ若い患者さんがいます。 この患者さんは.グリベック内服3ヶ月後に腫瘍径が2.5cmと大幅に縮小し.肛門から局所的に完全切除され.1年6ヶ月の経過観察で再発はありませんでした。 グリベックを服用している患者さんでは完全寛解は稀であることが文献で報告されています。 効果があっても.腫瘍はやや活性化したままである。 したがって.間葉系腫瘍に対するグリベックによるネオアジュバント化学療法の主な目的は.やはり外科的切除率を向上させることである。
2.薬物療法
最近開発された経口薬グリベックは.c-Kitに特異的に結合するチロシン受容体阻害剤であり.臨床試験では直腸GISTに対してより有効であることが判明しています。 第II相臨床試験では.有効率は80％以上（PR40.1％.SD41.5％）であった。 北京大学臨床腫瘍学部のShen Linらは.グリベック（200～600mg/日）を投与した消化管間葉系腫瘍患者30人の有効率が58.3％であったと報告しています。
グリベック治療には統一された投与量の基準はありませんが.400mg/日がより安全で効果的です。 また.この用量で効果が得られなかったり.進行したりした患者さんに対して.増量することで効果が得られるという研究結果もあります。 現在.中国で臨床研究が行われており.ヨーロッパの研究よりも用量は少ないですが.有効性は肯定的です。 グリベックの一般的な副作用は.浮腫.悪心・嘔吐.腹痛.脱力感.発疹または皮膚の紅潮.出血です。 これらは.ほとんどが軽度または中等度です。 全体として.本薬剤は良好な安全性プロファイルを有しています。
3.その他の治療法
直腸間葉系腫瘍の肝転移が発生した後.選択的血管造影を考慮し.血液供給が豊富な肝転移に対しては塞栓術を行うことができる。 原発腫瘍に対するインターベンション治療は報告されていない。
放射線治療や免疫療法などの他の治療法は有効性が示されておらず.一般的に臨床では使用されていない。
VI.直腸間葉系腫瘍の予後
直腸間葉系腫瘍自体の発生率が低いため.予後に関する研究はほとんどない。 私たちのグループで66ヶ月の追跡調査を行った6人の患者の生存期間の中央値は23ヶ月であった。 しかし.その数はあまりにも少なかった。 生存期間は.消化管間葉系腫瘍全体の生存期間で評価・推定されることがほとんどである。 これまでの文献では.生存期間中央値は31ヶ月と報告されています。
間葉系腫瘍に関する予後因子としては.現在.診断時の病期.腫瘍の大きさ.核分割像数.手術.c-KitやPDGFAの遺伝子変異.グリベックの使用.使用方法などが考えられています。