外腹ヘルニア.特に鼠径ヘルニアは一般外科で最も多い疾患の一つであり.一次診療病院でも最も多く入院する疾患の一つである。多くの医師の意見では.鼠径ヘルニア修復術は単純で軽微な手術であり.若手医師や手術技術の向上に意欲的な若手外科医に任せるべきものである。この疾患の解剖学的.病因学的な理解が深まるにつれ.修復の概念も大きく変化し.それに伴い修復のスタイルも急速に変化しています。一般外科の手術の中で最も進化の早い手術の一つと言っても過言ではなく.この修復の考え方の変化の最も根本的な理由は.ヘルニアの病因の解明が進み.ヘルニアの名称が「ヘルニア」から「ヘルニア病」に変更されたことである。
現在.ヘルニア・腹壁手術は一般外科の正真正銘のサブスペシャリティとなっており.中医協外科分科会ではヘルニア専門の腹壁手術グループを立ち上げており.その学術的地位の重要性を示している。したがって.ヘルニアは決してマイナーな疾患ではなく.その修復手術は軽視できない。
ヘルニア修復手術の進化の過程では.常にその時のヘルニアに対する理解の度合い.特に鼠径ヘルニア修復手術の進化と関連している。
近代外科の初期には.鼠径ヘルニアは単に鼠径部の皮膚の下の欠陥で腹腔内臓器が腹壁の外にヘルニア化したものと理解されていました。そこでBassini Czerny以前は.外ヘルニア開口部を内側に向け.ヘルニア嚢を結紮した後.精索を中心に外環を閉鎖し.術後ヘルニアベルトを結んで外環部を圧迫するという鼠径ヘルニアの外科的治療法を確立していた。この治療の結果.術後の再発率はほぼ50％であった。
その後Bassiniは鼠径部や鼠径管の解剖を死体で徹底的に研究し.Bassini repairという独自の修復法を作り出した。この術式は正式に臨床応用され始め.その後.同時期に報告された33％よりもはるかに低い約2.7％の再発率で.当時の他のどの手術とも比べ物にならない有効性を得ることができました。そのため.100年近く前から普及している鼠径ヘルニア修復術の古典的な術式となり.確実な臨床結果が得られ.現在も多くの外科医に使用されています。その要点は.鼠径靭帯上縁から内斜角筋.腹横筋.腹横筋膜を前腹膜腔に分断し.ヘルニア嚢を高位で結紮し.上記3層の組織の下縁を鼠径靭帯の結節に縫合することである。この考え方に基づき.後壁を強化する術式としてHalstedやMcvay.前壁を強化する術式としてFerguson術などが一般的に行われている。
1970年代から.ヘルニアの病因が全身性結合組織病.すなわちコラーゲン繊維の代謝異常による疾患であることが十分に証明されている。そのため鼠径ヘルニア修復術では腹横筋膜の修復と強化が注目され.恥骨結合と内輪の間の腹横筋膜を切開し.その上下の葉を重ね縫いするShouldice修復が普及.促進されることになった。そのため.1970年代以降の近代外科では鼠径ヘルニア修復術として一般的な術式となった。
従来のヘルニア修復の考え方は主に人体解剖学に基づくものであり.修復の概念は必然的に欠損部や鼠径管の解剖学的構造への介入に限定されたものであった。現代のヘルニア概念の確立は鼠径ヘルニア修復の技術革命をもたらし.新素材の開発はヘルニア修復のための修復材を大量に得ることを可能にし.腹横筋膜や鼠径管部後壁への充填.腹壁欠損部への充填の材料支持を与えている。
ヘルニア撲滅の真の出口は.ヘルニアの原因を取り除き.鼠径部腹壁の強度低下を改善することにある。そのため.最近のヘルニア修復術では.多くの画期的な飛躍がなされています。
従来の修復手術は.異なる組織を高い張力で無理に縫合するため.治癒しにくく.術後の再発や合併症が起こりやすいため.修復組織の張力をなくし.鼠径ヘルニア部の腹壁を強化する新しい修復方法の模索が試みられています。メッシュを埋め込んだ無張力ヘルニア修復術が誕生し.徐々に受け入れられ.普及してきました。
第二次世界大戦中にAcquavivaとBourretが最初のメッシュインプラントを設計して以来.ポリエチレン.ポリプロピレン.ポリテトラフルオロエチレンなどの移植用メッシュがヘルニア修復材料として用いられ.満足のいく結果が得られている。特に1970年代以降はパッチ修復が大きく発展し.20世紀末にはShouldiceの修復に代わってLichtensteinのtension-free tension repairが鼠径部修復のゴールドスタンダードとなり.その手術ポイントは直接ヘルニアの部位と鼠径管後壁に適切なサイズの修復フラットシートを被覆し固定することであった。このリペアフラットにより.緊張縫合が不要になり.鼠径管部の欠損部や脆弱部を確実に修復できるという利点があります。このコンセプトにより.現在人気のあるヘルニアリング充填型テンションフリー鼠径ヘルニア修復術など.他の一連のテンションフリー鼠径ヘルニア修復術が生み出されました。この修復法は.正確な結果.習得の容易さ.組織損傷が少なく分離面が小さいことから.医師と患者の双方に受け入れられてきた。
しかし.手術症例数の増加に伴い.術後合併症も増加し.現場では不安が広がっている。最も頻度の高い合併症は.出血.感染.血清腫.局所異物感.疼痛.拒絶反応などです。稀ではあるが.腸管癒着.無菌症.腸瘻などの重篤な合併症もあり.これらは手術過誤.手術の原則をよく習得していない.充填物による異物反応.患者の特異体質などが関係していると思われる。このように.手術の質を本当に高め.向上させ.合併症を減らし.患者さんのQOLを向上させるためには.さまざまな側面からの取り組みが必要であることを思い知らされるのです。
Tension-freeヘルニア修復術の概念が受け入れられ.普及したことにより.Stopa法.別名giant patch reinforced endocapsular surgery (GPRVS).すなわちヘルニア嚢を中心とした前腹膜腔に巨大パッチを配置し.腹壁欠損を修復する方法など.多くの修復法が出現してきました。また.Kugel法.PHS法（「I」字型パッチ修復による恥骨孔の強化.ヘルニアリングと鼠径管後壁の強化）などが行われます。
緊張を伴わないヘルニア修復のためのメッシュの埋め込み方法は多数ありますが.その本質は.欠損部に合成メッシュを充填すること.あるいは（および）鼠径管付近の弱い腹壁を強化すること.すなわち恥骨孔の領域をカバーすることにあります。
これらの処置はすべて.基本的に従来の開腹手術で行われ.皮膚の切開から始まり.外科的修復のために必要な組織レベルにアクセスするものである。治療中に鼠径部の構造や機能を医学的に損傷することは避けられず.痛みを伴う切開や感染症により.患者さんの生活や仕事に多くの支障をきたすことは間違いありません。ヘルニア修復術に低侵襲の概念が導入され.腹腔鏡下手術による鼠径ヘルニア修復術がブームになっていますが.技術や条件の制約から全国のプライマリケア病院での導入には至っていません。
腹腔鏡を用いた鼠径ヘルニア修復術の主な種類は以下の通りです。
1.経腹的腹膜前修復術（TAPP）。
2.全腹膜外修復術(TEP)。
3.経皮的腹腔内修復術（IPOM）。
4.その他.単純ヘルニア嚢縫合術.様々な修正ランペクトミー修復術など。
これらの一般的な腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を比較すると.腹腔鏡アプローチであるTAPPは優れた長所と短所を持ち.改善の余地が大きいこと.TEPは腹腔内に入るデメリットを避け.パッチ要件も低いが.分離面が大きい.操作が難しい.技術要件が高いというデメリットを持ち.したがって高い技術を持った腹腔鏡外科医でなければ手術を完了できないことが容易に理解できる。一方.IPOMは高価なテトラフルオロエチレンパッチとステープルガンを必要とするため.特殊な状況（例．手術時間の短縮.外科的外傷の軽減などの緊急の必要性がある場合）以外は.日常的に使用されない。ヘルニアリング縫合は小児や鼠径部後壁が強固でヘルニアリングが1.5cm以下の患者にはルーチンに使用されない。
ランペクトミー・ヘルニア修復術は今後ますます使用され.普及することは間違いないが.ヘルニア修復の究極の方法ではないと断言することができる。現在.13年経過したデータがあり.鼠径ヘルニア修復後の5年以内の再発率統計では.縫合修復がパッチ修復より有意に高いが.5年後の再発率はどちらも徐々に増加する.すなわち生物学的再発の問題であることがわかる。パッチ修復後のより良い結果の維持は2-4年以内が多く.鼠径ヘルニア修復の際.解剖学的回復と腹壁の力学的強化のみに注目するだけでは不十分で.患者の全身性結合組織病の治療とコラーゲン線維代謝異常の是正にも真のヘルニア修復の道があることを思い知らされる。