前立腺肥大症（BPH）と膀胱結石の合併率は10％以上である [1] 。 伝統的な方法では.膀胱切開と結石除去を前立腺摘除術で行うことが提唱されており.一部の学者は.恥骨上膀胱切開と結石除去＋経尿道的前立腺電気焼灼術を組み合わせて行っている [2] が.患者の入院期間が長く.合併症が多く.外傷が大きく.回復に時間がかかり.一定の限界がある。 内腔内泌尿器科の進歩や臨床経験の蓄積により.前立腺摘除術と内腔結石破砕術を同時に行うことが.膀胱結石を合併したBPHの主な治療法となっているが.手術中に手術器具を交換する必要があるため.手術時間が長くなるだけでなく.器具が尿道に出入りする回数が増え.尿道狭窄を引き起こしやすく.同時に結石破砕の過程で結石破砕粉が浮き上がるため視野があいまいになり.膀胱を傷つけやすい。 この問題を解決するため.2008年1月から2011年12月までプラズマ電気手術装置をフル活用し.プラズマ電気手術用シースを交換することなく.同期間に膀胱結石を伴う前立腺肥大症205例を治療したところ.手術工程が簡略化され.術野が明瞭に保たれただけでなく.良好な手術成績が得られた。 以下に報告する。 I.データおよび方法 1.患者データ 2008年1月から2011年12月までに.膀胱結石を伴う前立腺肥大症205症例が手術治療を受けた。 全例に排尿障害と下部尿路症状（LUTS）の既往があり.30症例に血尿.12症例に尿閉がみられ.全例にPSA上昇がみられた。 PSAは全例で上昇し.前立腺癌を除外するために前立腺生検が行われた。 患者の平均年齢は71±9歳（63～80歳）.平均罹病期間は5.1年（3～13年）.超音波検査による前立腺の平均容積は58ml（32～81ml）.膀胱結石の平均直径は2.3cm（0.8～4.8cm）.国際前立腺症状スコア（IPSSスコア）は23.8±5.6.QOLスコア（QoLスコア）は4.2±1.4.最大尿流量は6.8±1.4であった。 最大尿流量は6.3±1.7ml/s.平均残尿量は62ml（33～105ml）であった。高血圧26例.慢性気管支炎4例.糖尿病10例を合わせた。 2.治療合併症：内科的合併症のある人は.まず内科的疾患を改善すること；抗凝固薬を服用している人は.手術前5～7日間は抗凝固薬の服用を中止すること；感染症を合併している人は.手術前に感染症をコントロールすること。 機器：オリンパス社製プラズマ電気手術装置.ドイツDormier社製ホルミウムレーザー結石破砕装置.オリンパス社製結石破砕用カメラモニターシステム。 方法：硬膜外麻酔または全身麻酔を行い.結石切開の体位をとり.画像システムのモニタリング下で.プラズマカテーテル鏡を尿道から膀胱に挿入し.尿道前立腺.膀胱壁.結石の大きさ.数.形状を観察し.手前で切断した5F尿管カテーテルをプラズマカテーテル鏡から挿入し.ホルミウムレーザーの光ファイバーチャンネルとして使用する電気切断ループを設置した時点で.ホルミウムレーザーを用いて結石を見たときにできるだけ破砕する結石破砕術を行った。 結石を可能な限り破砕し.破砕した結石をエリックフロッサーで吸引除去する。 その後.5F尿管カテーテルを抜去し.電気ループを装着し.経尿道的前立腺プラズマ切除術を行った。 術後は尿道を排出するために3ルーメンのバルーンカテーテルを留置し.洗浄液が透明になるまで生理食塩水を流し続け.5〜6日で導尿カテーテルを抜去した。 感染予防のため.抗生物質が3日間定期的に投与された。 3.統計方法 手術前後の患者のIPSSスコア.QOLスコア.最大尿流量.血清ナトリウム.ヘモグロビンについて一対のt検定を行った。 結果 205例が1回の手術で成功し.結石破砕時間は10~40分.平均25分.前立腺電気切断時間は15~50分.平均35分.電気皮膚症候群.膀胱穿孔などの術中合併症はなかった。抜管前にKUB扁平を確認し.膀胱から膀胱を摘出した。 抜管前のKUBプレーンフィルムや超音波検査で残存結石は認められず.結石除去率は100％であった。 尿道カテーテル抜去5日後も排尿困難はなかった。術後4週で2例に前部尿道狭窄が生じ.5例に一時的尿失禁が生じたが.治療により治癒した。 術後3ヵ月後.国際前立腺症状スコアは23.8±5.6から6.6±2.3（P＜0.01）へ.最大尿流量は6.3±1.7ml/sから17.3±2.8ml/s（P＜0.01）へ.QOLスコアは4.2±1.4から2.2±0.8（P＜0.01）へ減少した。 手術前後のヘモグロビンおよび血清ナトリウムの変化は統計学的に有意ではなかった（P＞0.05）。 III.DISCUSSION 膀胱結石は最も一般的な下部尿路結石であり.尿路結石の約5％を占める[1].通常.下部尿路閉塞因子が原因である：前立腺肥大症尿道狭窄症一次または二次神経因性膀胱のような膀胱出口の長期閉塞による尿閉.または膀胱内に保持された膀胱異物.炎症壊死組織や膿の塊の細菌の塊の異物の膀胱は.その表面に析出した結晶性物質を誘導し.石のコアになります。 これが膀胱結石の形成につながる [3] 。 高齢男性では.膀胱結石の発生は下部尿路閉塞が原因であることが多く.BPHが最も一般的な原因である[4]。このような患者では.膀胱結石の除去のみでは.膀胱結石と前立腺の同時手術ほど明らかな症状の改善は見られず.一部の患者では依然として第2段階の前立腺手術が必要である[5]ため.一般的には同時手術が推奨されている。 以前は.経尿道的前立腺切除術を併用した恥骨上膀胱切開術および結石摘出術が治療に多く用いられていた [6] 。 TURPに経尿道的空気圧弾道砕石術 [1] .経尿道的ホルミウムレーザー砕石術 [7-8] .腹腔鏡アプローチによる経皮的膀胱砕石術 [9] を併用する方法も用いられている。 これらの方法を用いることで.開腹手術の可能性を大きく減らすことができるが.水の循環が悪く.視界が不明瞭であることに加え.膀胱内の洗浄液の量が多く.膀胱が動くスペースが大きく.水の浮力効果により結石が固定されにくいという限界がある。 同時に.膀胱結石を合併した前立腺肥大症の患者は.ほとんどが高齢であり.循環器.内分泌.呼吸器などの他の全身疾患を合併していることが多く.手術耐性が低いため.いかに安全に膀胱出口閉塞を解除し.同時に結石を除去するかは.臨床で頻繁に遭遇し.緊急に解決しなければならない問題である。 前立腺肥大症患者に対しては.プラズマ切除技術の発展に伴い.経尿道的前立腺プラズマ切除術は.従来のTURPと比較して.手術安全性が高く.学習曲線が短く.手術合併症が少ないという利点があり[10-11].臨床で広く用いられている。 われわれは以前.高リスク前立腺肥大症の治療に経尿道的前立腺切除術を用い.良好な結果を得たことがある [12] 。 これに基づき.オリンパス製プラズマ切除鏡の構造的特徴を最大限に利用し.結石破砕時に切除鏡の切除ループの位置にホルミウムレーザーファイバーのチャンネルとしてF5尿管カテーテルの一部を配置することで.切除ループの穴からの洗浄液の漏れを防ぐだけでなく.ホルミウムレーザーファイバーの挿入を容易にしました。 同時に.オリンパス製プラズマカテーテルの水循環システムを利用して.膀胱内の洗浄液の入れ替えを早め.結石破砕時に発生する微粉末を適時に膀胱外に流すことで.術野の視界を確保し.手術中に膀胱の視界が確保できないことによる膀胱損傷のリスクを大幅に軽減している。 結石破砕中の水循環がスムーズなため.手術視野が明瞭で.視野の不明瞭さによる結石破砕プロセスの中断を避けることができ.結石破砕後.Ellikフラッシング装置を使用して結石片を膀胱から洗い流し.結石を除去するために結石を繰り返しクランプする必要がなく.これらすべてが効果的に結石破砕時間を短縮し.膀胱結石の結石破砕効率を向上させることができます。 この症例群における膀胱結石の平均結石破砕時間はわずか25分であり.高い結石破砕効率を示した。 同時に.前立腺の手術も同時に行ったため.重度の前立腺肥大症による視野の死角を効果的に解消することができ.前立腺中葉と三角筋の間に沈着した膀胱結石を容易に見逃すことはなかった。 術中に電極スコープのシースを交換する必要がないため.尿道からのシースの挿入と抜去を繰り返すことによる尿道損傷のリスクが低減される。 尿道狭窄はわれわれのグループでは2例のみであり.発生率は比較的低い [13] 。 膀胱結石の管理では.手術合併症を減らすために以下の点に注意すべきである。 第一に.尿道粘膜の損傷を軽減するために.スコープに入る際には穏やかな動作を心がけ.前立腺中葉過形成が明らかな患者には直視下でスコープに入るべきである。 第二に.結石破砕の過程で.結石が膀胱粘膜を傷つけるのを避けるため.光ファイバーを結石に直接当てるのが適切である。 同時に.膀胱内の結石の移動と膀胱粘膜の吸着を避けるために.洗浄液の速度を制御し.膀胱を適度に満杯に保つことが必要であり.これによって結石破砕の効率を向上させ.手術時間を短縮することができる。 手術では.まず膀胱結石を処理し.次に前立腺を処理する。 これは.PKRPの前に結石破砕を行うと.前立腺部での出血が少なく.視野が明瞭で.結石破砕が容易であり.また.前立腺を先に電極破砕することによる外傷が大きく.結石破砕中の出血や灌流液の過剰吸入.結石破砕後期の電極破砕症候群の原因となることを防ぐためである。 前立腺を先に治療した場合.後尿道のスペースが広がるにもかかわらず.結石破砕中の水晶体シースの移動により.視野に影響を及ぼす外傷性出血を引き起こす可能性があり.結石破砕後の外傷性止血の必要性により.手術時間が大幅に延長する可能性がある。 また.前立腺肥大を先に治療すると.結石破砕時に結石に付着した細菌が前立腺の傷口から洗浄液とともに血流に入りやすくなり.菌血症や重篤な敗血症につながりやすい。 プラズマ電気手術による膀胱結石とBPHの同時治療は.経尿道的手術の低侵襲の利点を最大限に生かし.手術合併症を減らし.手術の安全性を向上させることができ.推進に値する低侵襲治療である。