概要
非結核性抗酸菌症（NTM）は、結核菌とらい菌以外のすべてのマイコバクテリアであり、環境マイコバクテリアとしても知られている。 非結核性抗酸菌症は、ヒトのNTM感染によって引き起こされる関連組織または臓器の疾患である。NTMは、ある種のNTMに感染すると健康な人の呼吸器に定着し、口腔および呼吸器の衛生状態が改善されると消失する条件付き病原性細菌である。
原因
非結核性抗酸菌は、土壌、粉塵、水、魚、家禽など自然界に広く存在する。 感染源は主に下水などの環境であり、ヒトからヒトへの感染はまれである。 これらのマイコバクテリアは通常、ヒトでは結核菌よりも病原性が低いが、宿主に局所的または全身的な免疫機能不全を引き起こす感受性因子があれば、疾患を引き起こす可能性がある。
症状
NTMは主に肺を攻撃する。 マイコバクテリウム属の菌株によって、有病部位や臨床症状が異なる。
1.NTM肺疾患
NTMの主な菌株は、Mycobacterium avium intracellulare complex、Mycobacterium kansasii、Mycobacterium abscessus、およびMycobacterium toadstooliiである。 臨床症状は非結核性疾患と類似しており、喀血は一般的で、患者はしばしば慢性閉塞性肺疾患、気管支拡張症または他の慢性肺疾患を有している。 胸部X線写真では、炎症性病巣と単数または複数の薄壁空洞が認められる。線維硬化性病巣、球状病巣および胸膜滲出液は比較的まれである。 ほとんどの病変は肺の上葉の先端部または前部に発生する。
2.NTMリンパ節炎
主な菌はMycobacterium avium intracellulare complexであり、頸部リンパ節に好発し、耳、鼡径部、腋窩リンパ節を侵すこともある。 多くは片側の無痛性リンパ節腫大で、しばしば瘻孔形成を伴う。
3.NTM皮膚・軟部組織疾患
主な菌株は、Mycobacterium marinum、Mycobacterium occasionalis、Mycobacterium turtle、Mycobacterium abscessus、Mycobacterium ulceransである。 局所の膿瘍は、ほとんどがMycobacterium occasionalis、Mycobacterium turtle、Mycobacterium abscessusによって引き起こされる。 マイコバクテリウム・マリナム（Mycobacterium marinum）はプール肉芽腫およびスポロトリコーシスを引き起こすことがある。 Mycobacterium ulceransはベアンズデール潰瘍の原因となる。 Mycobacterium kansasii、SugarおよびHaemophilusは、皮膚播種性結節性病変および多中心性結節性病変を起こすことがある。
4.NTM骨疾患
Mycobacterium kansasiiおよびMycobacterium avium intracellulare complexは滑膜、滑液包、腱鞘、関節、手深部および腰椎病変および骨髄炎を起こすことがある。Mycobacterium landisは滑膜炎および骨髄炎を起こすことがある。Mycobacterium secondaryは敗血症性関節炎を起こすことがあり、Mycobacterium occasionalisおよびMycobacterium glabrataはしばしば歯科感染を起こす。
5.播種性NTM症
主な菌株は、Mycobacterium avium intracellulare complex、Mycobacterium kansasii、Mycobacterium abscessusおよびMycobacterium haemophilusである。 臨床症状には、播種性骨疾患、肝疾患、心内膜炎、心膜炎、髄膜炎が含まれる。
6.その他のNTM疾患
例えば、Mycobacterium avium intracellulare complexは泌尿生殖器疾患を、Mycobacterium occasionalisは眼、人工弁、手術部位感染を、Mycobacterium abscessus、Mycobacterium marinum、Mycobacterium avium intracellulare complex、Mycobacterium turtleなどは中耳炎を、Mycobacterium occasionalis、Mycobacterium abscessus、Mycobacterium turtleは関連感染を引き起こすことが報告されている。
検査
1.細菌学的検査
喀痰、気管支肺胞洗浄液の塗抹、培養が一般的で、抗酸染色（Ziehl-Neelsen）は陽性であるが、検出率は低く、結核菌との鑑別はできない。 培養やニコチン酸試験、カタラーゼ試験、芳香族硫酸エステラーゼ活性などの生化学的検査が必要である。
近年、迅速培養法や細菌学的同定法が開発され、臨床応用されている。
2.胸部X線検査
上肺野に片側性、両側性に線維性の結節性陰影を示すことが多く、病気が進行すると病変が拡大・合併して境界が不明瞭になり、肉薄の空洞が出現し、空洞周囲の病変の浸潤・播種は少なく、慢性空洞では肉厚でハニカム状の陰影を示し、両肺の下葉の先端部の病巣もよくみられる。 糖尿病患者や免疫抑制患者では、中葉および下葉に小結節性病変を認めることが多く、胸水貯留を認めることは少ない。 高解像度の胸部CTスキャンにより、肺病変とそれに伴う多発性気管支拡張症の鮮明な画像が得られる。
診断
1.病理診断
NTMのスクリーニングは結核菌培養でルーチンに行うべきである。 検体はRoche培地とp-ニトロ安息香酸（PNB）またはチオフェン-2-カルボン酸ヒドラジド（TCH）を含む培地の両方で接種する。 Roche培地のみが増殖すれば結核菌であり、PNBまたはTCH培地のみが増殖すればNTMの可能性が示唆され、さらなる同定が必要である。 Bactec460全身培地にNAP（5μg/ml）を添加すると、NTMを抑制することなく結核菌の増殖を抑制し、鑑別可能である。
2.診断基準
(1)NTM感染 ヒトがNTMに感染した後、発病する人はごく少数である。 (1)NTM皮膚反応が陽性であること、(2)組織や臓器が非結核性抗酸菌に侵されている形跡がないこと、の2つの条件を満たせばNTM感染と診断できる。
(2)NTMの疑いがあるのは、定期的な抗結核治療を受けられなかった結核患者である。 喀痰抗酸菌検査は陽性であるが、臨床症状は結核と一致しない。 喀痰顕微鏡検査で異常菌が認められる。 検体マイコバクテリウム培養は陽性であるが、コロニーの形態や増殖が結核菌複合体とは異なる。 初発結核患者から初めて分離された結核菌が抗結核薬に耐性である。 定期的な抗結核治療が無効で、繰り返しマイコバクテリアを排泄している者。 気管支衛生浄化療法を行っても喀痰マイコバクテリアが陰性化しない者。 (7) 免疫不全であるが、結核を除く肺疾患のある者。 (8) 医学的または非医学的な軟部組織損傷または手術創が長期間治癒せず、原因がわからないもの。 上記のいずれかに該当し、NTM症が疑われるもの。
(3)呼吸器症状および全身症状を伴うNTM肺疾患が、肺内病変のX線画像診断によって発見され、他の疾患から除外されている場合、検体が外因性汚染でないことを確認するために、以下のいずれかの条件を前提に、X線画像診断と臨床を組み合わせて、NTM肺疾患の診断を行う：①喀痰NTM培養を3回行い、同一原因菌であること。 喀痰NTM培養2回で同一原因菌、1回で抗真菌（AFB）塗抹陽性。 気管支洗浄液NTM培養1回陽性、AFB塗抹陽性（++）以上。 気管支肺組織生検のNTM培養陽性。 (vi)喀痰または気管支洗浄液のNTM培養で、肺生検でみられるNTM変化と類似の肉芽腫が陽性。 肺外NTM症の診断は、局所および/または全身症状があり、関連する検査で肺外組織および臓器病変が見つかり、他の疾患が除外され、検体に外因性の汚染がないことを前提に病変部位の組織がNTM培養陽性である場合に行うことができる。
治療法
1.アビウム菌核内複合体症
(1) 免疫学的に問題のない①小結節性/気管支拡張性病変：クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン＋EMB＋RFP ②空洞性病変：クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン＋EMB＋RFP±ストレプトマイシンまたはアミカシン。 (ⅲ)病勢が進行（重症）している患者、または元の治療法にアレルギーのある患者：空洞性病変と同じ治療を行うが、RFPは除去する。
(2) 免疫抑制（HIV/AIDS） ①初回予防：CD4+数が50～100μL未満の患者。 (治療：クラリスロマイシン＋EMB＋RFP、経口；または、アジスロマイシン＋EMB±RFP、経口。 (iii）二次予防：予防が必要である。 クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン＋EMB；あるいはクラリスロマイシンまたはアジスロマイシンまたはRFPを選択する。
2.マイコバクテリウム・カンサシイ（Mycobacterium kansasii
INH+RFP+EMB。RFPが耐性の場合は、INH+ビタミンB6+EMBを選択し、培養が陰性になるまでSMZ-TMPを併用する。
3.マイコバクテリウム・アビウム
プログラム未定。 マクロライド＋RFP/RFB＋EMB±SMまたはRFP＋INH＋EMBの試験が可能である。 最近の研究では、HIV感染患者のほとんどは治療を必要としないことが示唆されている。
4.マリナム菌
外科的切除、化学療法が適応となることもあるが、レジメンは未定。
5.潰瘍性抗酸菌症
外科的切除が最も重要である。
6.マイコバクテリウム・ゴルドニー（Mycobacterium gordonii
プロトコール未決定。 RFP+EMB+KMまたはシプロフロキサシンを考慮する。
7.ヘモフィルス菌（Mycobacterium haemophilus
プログラム未定。 外科的デブリードマンが必要かもしれない。
8.マリナム菌
クラリスロマイシン、ミノサイクリン、ドキシサイクリン、SMZ-TMP、または外科的切除を伴うRFP+EMB。
9.マイコバクテリウム・アビウム
プロトコルは未定。 播種性Mycobacterium avium intracellulare complexと同じ4剤併用療法を開始する。
10.ジュネーブマイコバクテリウム
EMB、RFP、RFB、クロファジミン、クラリスロマイシンなど2剤以上の併用。 シプロフロキサシンは無効である。
11. クリプトマイコバクテリア
合理的なレジメンは決定されていない。 多くはクラリスロマイシン＋EMB＋シプロフロキサシン±RFPを用いる。
12. glabrataマイコバクテリウム（膿瘍亜型およびglabrous亜型）
皮下膿瘍除去と化学療法を併用し、任意でクラリスロマイシンを経口投与する。 アジスロマイシンも有効である。 重症播種例では、最初の2～6週間はAMK＋イミペネムまたはセフォキシチンの併用。
13.時々発症するマイコバクテリア
理想的なレジメンは決定されていない。 感染巣の外科的切除。 化学療法あり（AMK＋セフォキシチン＋プロベネシド）。 感受性の高い2種類の薬剤を6～12ヵ月間経口投与するのが通常効果的である。 ネイルサロン後天性感染症 ミノサイクリン、ドキシサイクリン、シプロフロキサシン4～6ヵ月が有効。