鎖骨下動脈狭窄症に対するインターベンション治療の実績と注意点
1.狭窄度の算出：SA狭窄度（％）＝（1血管の最狭部の直径／隣接する正常血管の直径）×100％.血流が通過しない場合は閉塞とみなす。
2.狭窄の度合いに応じて経皮経管血管形成術（PTA）を行う。 血管造影で70％以上の狭窄が確認された場合は.ステント留置を促進するためにプレPTAを行い.70％未満の場合は.ステント留置後の血管造影の結果に応じてポストPTAを行います。 ガイドワイヤーが狭窄・閉塞部位を通過した後.PTAを実施することができる。
3.拡張バルーンの直径の大きさは.病変部に隣接する正常血管の直径の大きさを参考に.拡張バルーンの長さが病変部の長さを超えるように選択される。 PTAは.希釈した造影剤のシリンジを手で押しながら行います。
4.血管攣縮の発生を防ぐため.拡張術前にニモジピンをカテーテルから血管内に注入し.抗凝固のため術中にヘパリンナトリウムを4000～6000u投与する。
5.血管内留置材の直径は.病変部に隣接する正常血管の大きさに応じて選択します。 一般に.選択されたエンドプロテーゼの直径は血管の直径を約10％上回り.その長さは病変部の両端を1.0cmにする必要があります。
6.術後抗凝固療法はインターベンション後も継続し.一般的にはヘパリンナトリウム6 000-12000u/dを3-5日間静脈内投与。アスピリン経口投与に切り替え.40mg/回.1日2回.3ヶ月間。
7.術前SA血栓症の1例では.人工内膜装着1週間後に病変側上肢に虚血症状が再発した。 画像診断によりステント内の血栓形成を確認し.ウロキナーゼ（50万u）による血栓溶解とバルーン再膨張によりSAに正常血流を回復させることができた。
8.施術体験は
まず，経大腿動脈造影経路を利用して，O.035インチのスーパースリップ・ガイドワイヤーのソフトな先端で閉塞部位の隙間を繰り返し探ることにより，ほとんどの場合，閉塞した血管を貫通させることが可能である。 閉塞部近位端がSA開口部に近すぎる場合は.補助5FカテーテルをSA開口部にできるだけ近づけて.ガイドワイヤーを開きやすくすることができる。
(ii) 側副路で開通できない場合は.上腕動脈からガイドワイヤーで逆行開通を試みる。 この方法は.一方では病変の開通率を高め.他方では開通後の側副流による動脈の巻き込み（ガイドワイヤー開通時に起こりうる）のさらなる拡大を回避することが可能である。
(3) それでも開通に至らず，閉塞部が短い場合，この方法で開通に成功した本研究の例のように，カスケードや逆行性二方向性血管造影で示されるように，ガイドワイヤーのハードエンドで閉塞部をうまく貫通させることができる．
9.解剖学的な関係から.SAを治療する際に起こりうる最も深刻な合併症は遠位動脈塞栓症.特に椎骨動脈塞栓症とそれに伴う脳卒中である。 しかし幸いなことに.SA stealの兆候のため.インターベンション中に外れる可能性のあるプラークや血栓は.逆流した椎骨動脈を介して脳に容易に侵入せず.さらにSA開存後の椎骨動脈の流れの方向転換が遅れるため.術者の慎重な介入により.この合併症の発生率は極めて低くなっています。 近年では.同側のバルーンによる椎骨動脈流の一時的な閉塞や.脳傘の使用もあり.より優れた安全な手技となっています。
10.SA狭窄・閉塞に対する有効な治療法は.主にPTAと体内ステント留置術である。 すなわち.PTA治療が明らかに有効であれば.さらに内膜ステント治療を行うことは望ましくなく.PTA後も血管の狭窄が50％以上であれば.ステント治療を検討する必要があります。 本研究では，2例がPTA単独で良好な結果を得ており，経過観察中も症状の再発はなかった。
11.適応：多くの著者は.鎖骨下動脈閉塞で椎骨脳底動脈への供給が不十分な場合や重度の上肢虚血は手術の適応であると考える。
12.セルディンガー法で5-7Fの動脈シースを入れ.5-7Fのピッグテールカテーテルを大腿動脈に沿って上行大動脈まで送り.そこに高圧シリンジを接続して頭蓋上腕幹動脈像を行い.狭窄部の長さと直径.狭窄部前後の正常鎖骨下動脈の直径.狭窄部から椎骨動脈開口部までの距離を正確に測定します。 鎖骨下動脈をシモンズカテーテルでスーパーセレクトし.狭窄部にスーパースリップ・ガイドワイヤーを通し.ガイドワイヤーに沿って適切な直径と長さ（直径4～10mm.長さ2～4cm）の拡張バルーンを送り込み狭窄部を拡張し.狭窄部の後退や残存狭窄を確認します。 このグループでは.直径7～10mm.長さ2～4cmの自己拡張型ステントを用いて.狭窄部の位置を正確に把握し.椎骨動脈が覆われないようにした。
病変が椎骨動脈に及ぶ場合は.椎骨動脈を保護するためにガイドワイヤーを設置する必要がありますが.椎骨動脈の塞栓症はほとんど起こらないため.通常は血栓除去装置を使用する必要はありません。
14.ステントの選択
ステントは.バルーン拡張型ステントとニッケルチタン合金製の自己拡張型ステントに大別される。 自己拡張型ステントは.外力による変形が少なく柔軟性に優れていることが長所ですが.正確な位置決めができず.長い病変に使用されることがほとんどという短所もあります。 血管径に応じて7～10mmのステントを使用し.後拡張にはステント径より1～2mm小さいバルーンを使用することが可能です。 バルーン拡張型ステントの利点は正確な位置決めができることですが.欠点は外力による変形が容易で柔軟性に乏しいことで.ステント開放時に変位しないよう十分な予備拡張を行った上で配置する必要があります。
15.合併症
一般的な合併症として.穿刺部出血.血腫.仮性動脈瘤.動静脈瘻などがあり.まれに鎖骨下動脈破裂.遠位肢の血栓症.塞栓症などがあります。 鎖骨下動脈スティール患者では.鎖骨下動脈のバルーン開通後すぐに椎骨動脈が順行性に戻ることはなく.通常.椎骨動脈が徐々に順行性に戻るのに20秒から20分かかるため.椎骨動脈塞栓症による脳卒中はまれであり.このことが脳卒中の発生率が低い理由と思われます。