免疫性リウマチ疾患が寛解し.安定した状態になれば.人工授精や妊娠を検討することができます。どのような条件下で.どのような薬剤を用いれば.不妊治療に適しているのでしょうか？浙江中医薬大学第三病院 中医学免疫リューマチ科 温成平氏
免疫性リウマチ疾患はこれまでに100種類以上見つかっており.臨床現場で比較的よく見られるのは.ドライ症候群.関節リウマチ.強直性脊椎炎.全身性エリテマトーデス.骨関節炎.骨粗鬆症.白色関節炎.皮膚筋炎.強皮症.血管炎などである。これらは完治が難しく.治療経過も長いことが多い。とはいえ.現在治療に適した西洋薬はあまりなく.よく使われるのは.ホルモン剤.メトトレキサート.レフルノミド.ヒドロキシクロロキン.サラゾスルファピリジン.生物製剤.芍薬の総グルコシド.ロイコボリンなどである。
A. 出産準備前に禁止されている薬物
1.レゴマイド多糖類。
長期服用により.女性では無月経.子宮萎縮.卵管萎縮.男性では精巣・精管萎縮.卵・精子の生存率低下など.生殖腺・生殖機能に不可逆的な障害を与えるため禁止する。
2. サリシクロビル
男性不妊の原因になることがあり.この薬の多くは中止すると生殖機能が回復する。一般に服用後2ヶ月以内に.精子数の減少.精子の操作性.形態異常が見られるようになります。その発生率は高いですが.ほとんどが可逆的であり.中止後数週間で生殖能力は回復します。ただし.女性の妊娠中にも使用可能で.同時に葉酸を補充する必要があります。
3.メトトレキサート。
服用後の数人は性機能の低下や精子の活性や数の減少が起こりますが.多くは服用を中止すると正常に戻ります。一般的に出産を考えた場合.男性は90日前.女性は月経1周期以上前に服用を中止し.妊娠前・妊娠中は葉酸を補給しながら服用することが望ましいとされています。
4. レフルノミド
催奇形性の副作用があり.妊娠中または妊娠を希望する女性への使用は禁止されています。通常.妊娠予定日の6ヶ月前に中止する。男性では出産を考慮する3ヶ月前に中止する。治療中に予定外の妊娠が判明した場合.レフルノマイドの活性代謝物を速やかに浄化するためにアブシキシミド（1回8g.1日3回）を使用する。
II. 妊娠した場合に中止すべき薬剤
1. 反応性中止。
サリドマイドとも呼ばれ.妊娠中の使用は胎児の催奇形性.末梢神経（感覚神経炎）を引き起こす可能性がある。妊娠最終月経後34日目から50日目が反応停止の作用の敏感な時期であり.この時期の使用は絶対禁止である。
2. 抗TNF生物学的製剤。
このような生物学的製剤の短期的な有効性は心強いものですが.それが引き金となる免疫内部環境の乱れも同様に心配されます。TNF拮抗薬の胎児への長期的影響についての結果はまだ明らかではありませんが.妊娠中の使用は中止することが推奨されます。
III. 産前・妊娠中ともに使用可能な薬物
1. ヒドロキシクロロキン
現在の臨床経過観察から胎児への安全性が確認されており.妊婦は定期的に眼科検診を受ける必要がある。
2.シャクヤクの総グルコシド。
現在の臨床使用から出産と胎児に安全である.緩い便は.生姜湯の間に取ることができます。
3. アザチオプリン。
妊娠中に使用することができますが.用量は2mg/kg未満でなければなりません.dは高用量の場合.胎児の赤血球造血抑制のリスクがあります。
4. ホルモン剤。
プレドニンの経口投与またはホルモンの関節内注射が使用されることがある。しかし.顔面骨折のリスクを減らすために.妊娠の最初の3ヶ月間は最小量.通常は1日15mg未満を投与する必要があります。長期間のホルモン剤使用者は.周産期には適切に増量する必要があります。また.妊娠中に症状が悪化した方については.症状が寛解するまでの間.ホルモン剤の投与量を適切に増量することができます。
5. 非ステロイド性抗炎症薬。
妊娠32週目までは半減期の短い薬剤が望ましく.妊娠7ヶ月目以降は中止する必要があります。妊娠中に関節痛が悪化した場合は.ジクロフェナクナトリウム徐放錠やセレコキシブカプセルなどの薬剤を適切に使用し.痛みが軽減してから休薬・減薬することも可能です。NSAIDsは胎児の有害反応のリスクを減らすため.有効量の少ないものを断続的に服用するとよいでしょう。
第四に.不妊症に対する漢方薬の役割について
1. 病態を緩和し.妊娠しやすい条件を整える。
漢方薬と西洋医学の治療の併用は.病気の迅速な寛解を助けます。また.出産の準備が必要なため.レーマンシア・マルチグルコシド.メトトレキサート.レフルノミド.反応停止.生物学的製剤の使用が制限されることがあります。したがって，この段階では，中医学は患者の虚弱体質を改善し，脾腎を運化し，気を補い，血を活化し，風を払い，湿を取り除くことによって，関節の腫れや痛み，発疹，口や目の乾燥などの症状を緩和し，西洋医学の副作用を緩和するために相応の負担をかけることになる。この段階でよく使われる薬物は.羌活（きょうかつ）.道綽（どうしゃく）.人参（じん）.参茸（さんじょう）.桂枝（けいし）.麻黄（まおう）.川芎（せんきゅう）.五積蛇（ごせきへび）.薬草蛇.雪蓮（せっけい）などがあります。
2. 全身のコンディションを整え.調和のとれた胎児環境を作る。
中医学の全人的治療効果により.妊婦の神経内分泌免疫環境を整え.胎児に滋養強壮の成長をもたらす。妊娠後，安定した状態を維持することを前提に，西洋医学の応用は，必要性がなければできるだけ使用しない，必要性がなければ使用を中止することを原則とする。ホルモン剤や免疫抑制剤を長期に渡って使用すると.多かれ少なかれ妊婦の体内環境は乱れます。この段階でよく使われるハーブは ハトムギ.アトラクチロデス.トウキ.ラディックス・エ・リゾマ.ペオニア・アルバ.ポリゴナティのリゾマ.オウゴン.オウゴンエキス.ラディックス・エ・リゾマ・シビリカムなどである。リウマチの妊婦が出産まで胎児を温存するためにハーブを臨床的に摂取している例は多く.胎児に問題はないとされている。