大腿骨頚部非付属骨折の治療は.外傷整形外科医にとって常に大きな課題となっています。 大腿骨頚部骨折の多くは.高齢の骨粗鬆症患者の低エネルギー損傷で発生し.人工股関節置換術は臨床的に有効ですが.骨質が正常な若年者に発生すると.自動車事故などの高エネルギー損傷原因により著しく転位し.骨折の粉砕傾向があり.損傷後の再ポジショニング・固定が十分でないと骨折非結合に至る場合があります。 近年.内固定術の技術や材料が進歩したとはいえ.ずれた骨折の発生率は10～30％と高く（ずれない骨折の6倍以上）.内固定術の技術や材料が進歩したとはいえ.ずれた骨折の発生率は高くありません。 大腿骨頚部骨折は一度バラバラになってしまうと.治療が非常に難しく.多くの重大な合併症を引き起こす可能性があり.外科医と患者の双方にとって「悪夢」とも言える状態になってしまいます。 現在.大腿骨頚部骨折の非結合の治療には.前者は中空釘や倒立型低侵襲内固定システム（LISS）を用いた回旋間外転骨切り術に吻合血管自由腓骨移植を併用する方法.後者は人工股関節置換術の2つが主流となっています。 外転筋間骨切り術は.McMurry骨切り術やSchanz骨切り術など.1927年にPauwelsによって初めて紹介された。 以来.一部の股関節疾患に対して有効な治療法であることが報告されており.特に若年股関節患者の人工股関節置換術の回避や遅延に有効であるとされています。 回旋間外転骨切り術の原理は.回旋間骨切り術により頚椎茎角が大きくなり.未着手大腿骨頚部骨折のせん断力が圧力に変わり.同時に大殿筋の力腕が大きくなって収縮力が増し.未着手骨折の圧迫効果を生むというものである。 この術式は.力学的に健全で.手術手技も比較的簡単で.短縮肢を約50px延長することができ.また成功率も比較的高く.北米を含む多くの国で.現在でも大腿骨頚部非着手骨折の治療の標準術式となっています。 しかし.そのデメリットも大きく4つに分けられます。 まず.転子間外転骨切り術は.以下の3つの理由により.正常な大腿骨頭の早期変性や虚血性壊死を引き起こす可能性があります。（1）外転骨切り術により大腿骨頭と大転子間の力アームが短くなり.歩行時に体の下方重力と釣り合うために外転筋は牽引力を強めなければならず.股関節の体重負荷部位がテコの支点となり大腿骨頭に対する圧力が著しく増加すること.（2）外転骨切り術により臼蓋-大転子間が狭くなり (2）外転骨切りによって寛骨臼と大転子間の距離が長くなり.外転筋や股関節包が緊張するため.ただでさえ血流が悪い股関節包・大腿骨頭の虚血状態がさらに悪化してしまうこと。 大腿骨近位部の解剖学的構造が骨切り部の外転により変化するため.手術に失敗した患者の中には.その後の人工股関節置換術において.特に大腿骨外側の拡張と人工関節の設置に対処することが技術的に困難になる場合があるのです。 第三に.回旋間外転骨切り術は変形性膝関節症の原因となります。外転骨切り術によって大腿骨遠位部が後退するため.膝の外側関節空間が狭くなり.長い目で見ると変形性関節症につながることになるのです。 第四に.歩行の変化（跛行）：これも主に外転骨切り術に伴う大殿筋の力覚の変化によるものです。 このようなデメリットはあるものの.大腿骨頚部の吸収が短くなっても.非壊死性大腿骨頭の若い患者さんにとっては.自分の股関節を温存する方が良い治療法であると言えます。 大腿骨頚部骨折の非結合という力学的問題に対して.回旋間外転骨切り術は完璧な解決策ではあるが.パラフォーカル骨切り術であり.「焦点」（骨の非結合）という生物学的問題を解決するものではないし.何より大腿骨頚部骨折の非結合が単なる力学的問題ではなく.複合力学であることが重要である。 そのため.機械的方法（内固定）.生物的方法（骨移植）のどちらかだけでは解決できず.両者の組み合わせが必要である。 2002年.Urbaniakは.50歳以下の大腿骨頸部骨壊死患者に対してこの手術を行い.7年以上の経過観察後.骨壊死の治癒率は91％.大腿骨頭壊死率は9％であったと報告しています。 2010年には.大腿骨頚部骨壊死に対して本手術を改良し.2年以上の経過観察で治癒率92.3%.大腿骨頭壊死3.8%と報告し.若年成人の大腿骨頚部非連続骨折に対する本手術の臨床効果を実証しています。 主な利点としては.まず.バラバラ骨折に対して中空釘またはLISSで確実に固定することができ.初回再置換の場合は中空釘3本.複数回の手術歴や最初の釘の設置が不十分な場合は逆LISSで固定すること.さらに.移植した腓骨で確実に回転防止することができること.などが挙げられます。 第二に.吻合型遊離腓骨移植片は大腿骨頚部長を最大限に回復することができますが.骨折を再配置して大腿骨頚部長を可能な限り回復させた後.骨折の接合部に大きな骨欠損があることがほとんどなので.ほとんどは腸骨／人工骨移植と組み合わせて行います。さらに.血管付きの腓骨移植は骨折接合部の局所循環を改善させます。 第三に.大腿骨頭壊死を防ぐことです。 吻合型遊離腓骨移植術自体は.大腿骨頭壊死に対する治療法として推奨されているもので.関節包の前外側切開により.被膜内圧を軽減し.血管のある腓骨を大腿骨頭に挿入することにより被膜内圧を軽減するとともに大腿骨頭に良好な血液供給が可能となります。 これらの利点にもかかわらず.Urbaniakは.我々の修正したアプローチは.大腿骨頭への血流の乱れとそれによる関節の癒着.および大腿骨頚部の前方への溝加工によるいくつかの重要な皮質骨の除去など.彼の方法と比較して欠点があると考えているが.我々の臨床ではこのようなことは起こっていない。 それに対して.改良型アプローチは.バラバラになった骨の破壊と再ポジショニングを直視下で行うことができるため.病変部のデブリードメントをより完全に行い.より正確に再ポジショニングできること.股関節前外側切開により直視下で血管の吻合を行い血管吻合の圧迫を回避できること.大腿骨頚部前方に切り込みを入れることで軟組織が骨の治癒に与える影響を回避できることなどが.より大きな利点だと考えております。 この方法の欠点は.主に高い技術的要件と外科的アプローチの複雑さです。 したがって.特に若年成人の大腿骨頚部非連続骨折の複雑な力学的・生物学的問題を解決するには.中空釘または逆LISSと吻合血管遊離腓骨移植を組み合わせる方法が現在最も有効な方法である。 股関節を温存する代わりに.股関節を温存しない人工股関節置換術があります。 股関節置換術は高齢者ではそれなりに良い臨床結果が得られていますが.大腿骨頚部未着手骨折の思春期の患者には.表面置換術であっても推奨されません。 55歳以上の非付属大腿骨頸部骨折で.大腿骨頸部の短縮が強く.長時間の体重負荷に耐えられない場合は.一般に人工股関節全置換術が推奨されるが.60歳未満および55歳以上の非付属大腿骨頸部骨折で.自身の股関節を保持したい希望があって股関節に変形性関節症の兆候がない場合は.中空釘打ちや逆LISSに吻合血管自由線維移植を組み合わせて試みることが可能である 治療を行う。 全体として.人工股関節置換術は.高齢の未着手大腿骨頚部骨折患者にとって理想的な治療法です。 結論として.青年の非付着性大腿骨頚部骨折では.患者自身の痛みのない機能的な股関節をできるだけ温存するために.中空釘打ちや逆LISSと吻合血管自由線維移植を併用することができるが.高齢者では.良好な臨床結果を得るためには股関節形成術が外科的選択肢となる。