マンモグラフィーのためのBI-RADSの紹介
1992年に米国放射線学会が導入した乳房画像報告およびデータシステム（BI – RADS）は.現在.第4版となっています。 このシステムは.マンモグラフィーの報告の標準化.画像描写の混乱の軽減.検診のモニタリングに役立っています。
I. 一般的な兆候
(i)腫瘤：2カ所の投影で確認できる膨隆した縁を持つ占有病変。 片方の突起にのみ疑わしい腫瘤が見られるものは「密」.はっきりとした膨らみのないものは「非対称」と呼ばれる。
腫瘤の記述は.形態.辺縁.密度の3つである。
最初の3つの形態は.他の徴候と合わせて検討されます。
断端は病変の性質を診断する上で最も重要であり.明瞭.不明瞭.小葉状.浸潤.アステリクスの5通りに表現される。
明瞭な断端とは.腫瘤の75％以上が周囲の正常組織と明瞭に区別され.残りの断端は周囲の腺により不明瞭であっても.悪性腫瘍の証拠がないことを意味します。
ぼかしは.腫瘤の上または隣接する正常組織によって不明瞭になり.それ以上判断できないものと定義され.通常.報告者が腫瘤は十分に明確で.周囲の腺によって不明瞭になっているだけだと考えている場合に使用されます。
小葉は.縁に小さな波状の変化が見られる。
浸潤とは.周囲の腺が見えなくなるのではなく.病変部自体が周囲に浸潤することによって生じる境界の不整のことです。
星状体の形は.塊の端から放射状に発せられる影として見られる。
小葉.浸潤.アステロイド縁は悪性腫瘍の徴候である。 ほとんどが良性である断端の不鮮明さと悪性である浸潤の区別.局所圧迫撮影やタンポナーデが有効な場合もありますが.重要です。
密度は.周囲の乳房組織の同量と比較して.高密度.等密度.低密度（脂肪密度を除く）.脂肪密度と表現されます。 ほとんどの乳癌は高密度か等密度で.ごく少数が低密度の場合があります。乳癌は脂肪性ではなく.脂肪性の密度は良性の徴候です。
(b) 石灰化：良性石灰化は通常.悪性石灰化より大きく.粗い石灰化または境界が明瞭な円形の石灰化として現れる。 悪性の石灰化は小さいことが多く.拡大鏡で観察する必要があります。 石灰化については.形態と分布の両面で説明されている。 良性石灰化は記載しないこともありますが.他の医師が誤解する可能性がある場合に記載します。
その形態は.典型的な良性石灰化.中間的な石灰化（疑わしい石灰化）.悪性度の高い石灰化に分けられる。
代表的な良性石灰化には.以下の10種類の典型的な症候があります。
皮膚石灰化は粗く.典型的には中心部が半透明である。非典型的な石灰化は.カットラインを用いることで識別できる。
血管石灰化は管状またはトラック状である。
直径2～3mm以上の粗い石灰化.ポップコーン状の石灰化は.線維腺腫の石灰化に特徴的である。
粗い棒状の石灰化は.連続した棒状で.時に枝分かれし.通常直径1mmより大きく.中心が半透明で縁が明瞭な場合もあり.乳管に沿って分布し乳頭に向かって集合し.多くは両側性で.分泌病変に最も多く見られる。
1mm以下.あるいは0.5mm以下の円形や点状の石灰化は.しばしば小葉の肺胞に存在し.クラスターは心配の種である。
”Ring “または “Eggshell “石灰化は.壁が薄く.しばしば1mm以下であり.球状の塊の表面に石灰化が沈着し.脂肪壊死または嚢子として見られる。
中空石灰化は.1mmから1cmまたはそれ以上の大きさで.縁は滑らかな丸形または卵形で.中心部は低密度で.”リング “または “卵殻 “石灰化よりも厚い壁を有し.一般に脂肪壊死.管内の石灰化遺体.時に線維芽細胞性腺腫として認められる。 腺腫。
乳様石灰化は.頭軸（CC）では目立たず.形状は絨毛状または不定形で.90°側面視で明瞭で.嚢胞の形態により半月状.三日月状.曲線状または直線状であり.位置により形状が変化する特徴を持つ嚢胞内石灰化である。
縫合部石灰化は.特に放射線治療後に縫合糸にカルシウムが沈着したもので.一般に線状または管状で.しばしば結び目状の変化が見られる。
萎縮性石灰化は.放射線治療後や外傷後の乳腺に多く見られ.不規則な形状で.通常0.5mm以上.空洞の変化を伴う。
中間石灰化（疑わしい石灰化）には.不定形のファジー石灰化と粗い不均質石灰化の両方が含まれます。
びまん性の分布は良性であることが多いが.集簇性.局所性.線状.分節性の分布は臨床生検を行う必要がある。
粗い不均一な石灰化：多くは0.5mm以上で悪性の可能性があるが.良性の線維症.線維腺腫.外傷後の乳房にも見られるので.その分布を考慮して検討する必要がある。
また.悪性度の高い石灰化は.小さな多形石灰化（粒状点状石灰化）と線状または線状分岐石灰化（鋳型石灰化）の2つの形態をとることがあります。
粒状点状石灰化は.不定形石灰化よりも疑わしく.大きさや形状が様々で.多くの場合.直径0.5mm以下である。
線状分岐石灰化は.細い不規則な線として現れ.しばしば不連続で直径0.5mm以下であり.乳癌によって侵された管の内腔からの石灰化を示唆する。
悪性度の高い石灰化は.形態.大きさ.密度などの不均一性によって特徴付けられることがあります。
石灰化の分布は.乳房病変の病態の種類を示すのに役立つことが多く.次の5種類の分布がある。
びまん性または散在性分布とは.石灰化が乳房全体にランダムに分散していることを意味し.点状および多形性の石灰化は良性で.両側性であることが多い。
帯状分布とは.広い範囲（2cm×2cm×2cm以上）に石灰化が広がっているが.管状とは言い難く.1象限を超えることが多いもの。
石灰化分布は.小さな空間（＜2cm×2cm×2cm）を少なくとも5個が占めるものと定義され.良性・悪性いずれの病変にも存在する可能性がある。
石灰化が線状に分布し.分岐点が確認できるものは管状由来を示唆し.悪性であることが多い。
良性の分泌病変でも分節性石灰化を認めることがあるが.特徴的な良性でない場合は.まず悪性の石灰化を考慮する必要がある。
(iii) 構造的歪み：明確な腫瘤を伴わない正常な構造の歪みであり.一点からの放射線透過や局所的な狭窄.実質の縁での歪みなどがある。 また.構造的な歪みは.腫瘤.非対称な密度.石灰化などの徴候を伴うこともあります。 局所手術や外傷の既往がない場合.構造的な歪みは悪性腫瘍や放射線透過性瘢痕の徴候である可能性があり.臨床的切除生検のために紹介する必要があります。
II.特別なサイン
(i) 非対称の管状構造／単一の拡張した管：管状または枝分かれした構造は.拡張または肥厚した管を表す場合があります。 他の疑わしい臨床症状や画像診断を伴わない場合は.ほとんど意味がありません。
(ii) 乳房内リンパ節：一般的に腎臓型で.リンパ節門の脂肪により半透明の切り口を持ち.1cm以下のことが多い。リンパ節が大きくても大部分が脂肪に置き換わる場合は.良性のままである。 複数のリンパ節がある場合や.見かけ上脂肪の置換により1つのリンパ節が複数の丸い結節のように見える場合があります。 乳房の上外側に特徴的な変化があれば.正しく診断することができます。 まれに.他の部位に見られることもあります。
(iii) 腫瘤の非対称性：これは.より大きく.少なくとも1象限以上の広がりを持つ対側乳房組織との比較によってのみ判断することができます。 乳房組織が大きく.通常より密度が高い.あるいは乳管が見える.局所的な腫瘤形成がない.構造的な歪みがない.石灰化を伴わない.などの特徴から構成されています。 多くの場合.正常な変異体.あるいはホルモン補充療法の結果を表します。 しかし.臨床的に触知可能な非対称性と一致する場合には.臨床的に重要な意味を持つことがある。
(iv) 局所的な非対称性：他の形状では正確に表現できない緻密な変化。 両投影位置で見られるが.真の腫瘤に特徴的な辺縁の変化がなく.腫瘤の非対称性よりも広範囲ではない。 特に脂肪を含む場合は.正常な乳房の島を表すことがあります。 しかし.特徴的な良性の徴候がないため.しばしばさらなる検査が必要となり.真の腫瘤や重大な構造的歪みが発見されることがあります。
III.複合型サイン
しばしば腫瘤や石灰化と組み合わされたり.他の異常を伴わない単独の変化として見られる。 皮膚のへこみ.乳頭の陥没.皮膚の肥厚.海綿体の肥厚.乳房組織内に突出した皮膚病変.腋窩リンパ節の腫脹.構造の歪み.石灰化などである。
総合評価
I. 評価が不完全である
Grade 0：さらなる評価や前回のフィルムとの比較のために追加撮影が必要である。 検診で使われることが多いが.完全な撮影を行い.前方X線写真と比較することは稀である。 その他.局所圧縮撮影.拡大撮影.特殊投影姿勢撮影.超音波診断などの撮影方法を推奨しています。
II. 評価が完了した
(i)グレード1：否定的である。 異常所見なし。
(ii) Grade 2：良性の所見。 石灰化線維腺腫.多発性分泌性石灰化.脂肪含有病変（脂質嚢胞.脂肪腫.管状嚢胞.混合密度奇形）.乳房内リンパ節.血管石灰化.インプラント.手術歴のある歪んだ構造などである。 しかし.一般的には.X線画像上.悪性腫瘍の兆候は見られません。
(iii) Grade 3：良性の所見の可能性があり.短期間の経過観察が推奨される。 良性の可能性が高く.短期間の経過観察（1年未満.通常は6ヶ月）で病変が安定または縮小することが予想されるため.診断を確定する。 このレベルの悪性率は一般に2％以下である。 石灰化を伴わない明瞭な腫瘤.局所的な非対称性.円形または/および点状の石灰化のクラスターという3徴候は.良性の変化である可能性が高いと考えられています。 このレベルの管理では.短期間の経過観察（6ヶ月）.6ヶ月.12ヶ月から2年以上の安定期で.本人の判断を確認します。2年.3年の安定期では.当初のグレード3の読み（おそらく良性）がグレード2の読み（良性）に変化することもあります。 また.臨床的に発見された腫瘤の評価にも不適当である。良性の可能性のある病変が経過観察中に増大した場合には.経過観察の継続よりも生検を推奨すべきである。
(iv) Grade 4：異常が疑われ.生検を検討する。 このレベルには.乳がんの特徴的な形態変化を伴わないが悪性の可能性があり.臨床的介入を必要とする病変が多く含まれ.全体の悪性化率は約30％である。 これらはさらに4A.4B.4Cに分けられ.病変の悪性度の違いに応じて.臨床医と患者さんが最終的な管理を決定することができるようになっています。
1.4A：生検が必要だが.悪性の可能性が低い病変群を含む。 生検や細胞診で良性であった結果は信頼でき.ルーチンまたは6ヶ月後にフォローアップすることができます。 超音波検査で線維腺腫を示唆する.X線検査で境界が明瞭な実質的な触知可能腫瘤.複雑な触知可能嚢胞.触知可能膿瘍は.このサブクラスに含まれる。
2. 4B：中程度の悪性度の可能性がある。 このような病変群における穿刺生検所見の信頼性について.放射線科医と病理医が合意することが重要である。 部分的に境界が明瞭で.部分的に浸潤した腫瘤は.穿刺により線維腺腫または脂肪壊死として受け入れられ.経過観察される。 乳頭腫の場合は.さらに切除生検で確認する必要があります。
3.4C：さらに悪性度が疑われるが.まだ典型的なグレード5ではない病変のグループ。 不規則な形状の実質性腫瘤で.縁に浸潤があり.小さな多形性石灰化のクラスターがあるものは.このサブクラスに含まれることがある。 グレード4の画像は.サブグレードに関係なく.良性の病理所見の後.定期的にフォローアップする必要があります。 グレード4Cの画像で病理学的穿刺の結果が良性の場合.診断を明確にするために病理学的所見のさらなる評価を行う必要があります。
(v) Grade 5：悪性の疑いが強く.臨床的に適切な処置を行うべき（ほぼ確実に悪性である）。 このカテゴリの病変は悪性腫瘍の可能性が高い。 悪性腫瘍が検出される確率が95％以上であること。 不規則な形状の庇状縁を有する密な腫瘤.セグメント状および線状に分布する小さな線状および枝状石灰化.多形石灰化を伴う不規則な形状の庇状縁はすべてこのカテゴリーに含まれるべきである。
(vi) Grade6：生検で悪性腫瘍が確認され.適切な処置が必要である。 このグレードは.生検で証明された未治療の悪性腫瘍の画像評価で使用されます。 主に.前回の生検後の画像変化の評価や.手術前のネオアジュバント化学療法による画像変化のモニターに使用されます。