概要
膀胱頸部拘縮は重要な膀胱頸部閉塞の問題である。 膀胱頸部は、内尿道口から尿道へ1～2cmの長さで伸びる管状の構造である。 膀胱頸部には内括約筋が含まれますが、内括約筋が膀胱頸部のすべてではありません。 膀胱頸部の拘縮は先天性のものと後天性のものがある。 先天性の場合は、典型的な局所の病理学的変化以外に明確な原因がないことが多く、男性に多い。後天性の場合は、後部尿道炎、前立腺炎、三角筋炎などの局所の慢性炎症に起因することが多く、女性の発生率は男性に比べて低くない。 先天性のものは小児に多く、6歳以前に排尿障害をきたすことが多いが、20～30歳以降に発症することも珍しくない。
病因
膀胱頸部の粘膜下層の平滑筋が線維性結合組織に置き換わり、膀胱頸部が青白く硬く固定され、頸部の開口部が狭くなる。 膀胱頸部閉塞の症状、すなわち長引く排尿困難がみられる。 男性では、膀胱頸部拘縮は前立腺肥大症に伴って起こることがある。 そのため、前立腺を摘出した後は膀胱頸部の形も整えておかなければ、閉塞症状を緩和することはできません。
症状
膀胱頸部拘縮の主な症状は排尿困難です。 排尿困難、排尿時のいきみ、分尿、小児の泣くような排尿、尿流の垂れ流し、時には反射的排尿などがあります。 尿路感染症と合併すると、上記の症状がより顕著になる。 診察では、膀胱が下腹部に膨張していることがあるが、必ずしも明らかではない。 初期には排尿の遅れ、尿の流れが遅い、尿線が細くなるなどの症状がみられ、次第に力を入れて排尿するようになり、後期には尿閉が起こり、尿量減少や尿失禁を起こすこともあり、尿路感染症と合併することが多い。 重症例では両側水腎症や慢性腎不全を起こすこともある。
検査
1.膀胱鏡検査
膀胱の検査だけでなく、尿道の状況も把握できる膀胱尿道鏡検査や全膀胱膀胱鏡検査が最適である。 検査では、尿道口後縁がわずかに隆起し、三角筋領域が隆起し、ほとんどの海綿体陥凹が確認でき、尿管開口部もしばしば確認できる。 この検査によって、膀胱憩室、尿膜間隆起肥大、膀胱結核、尿道狭窄、後部尿道弁、精嚢肥大などの膀胱や尿道の病変を除外することができる。
2.X線検査
プレーンフィルムで尿路結石症は除外できる。 静脈性腎盂造影は両側の腎機能を把握するのに非常に重要である。
3.残尿測定
残尿測定もこの疾患には重要ですが、あまり当てにならないこともあります。
診断
1.膀胱頸部の触診
経腟的に膀胱頸部を触診すると、膀胱頸部組織の肥厚の程度が異なることが感じられ、尿道にカテーテルを留置している場合は、上記組織の肥厚がより明瞭になります。
2.尿道鏡検査
尿道鏡検査は、診断を確定するための最も重要で確実な方法である。 膀胱内に海綿体や小室などの明らかな病変が確認できる。 また、膀胱頸部の粘膜は硬く浮腫状で、頸部開口部の後縁は隆起して急峻な堤防を形成している。 膀胱頸部が円周方向に狭窄し、内口部が襟状に突出していることもある。
3.排泄性膀胱尿道造影法
頸部の硬直、開口不全、頸部狭窄がみられ、場合によっては膀胱尿管逆流がみられることもある。
4.膀胱尿道動態検査
尿道閉塞の初期には、代償性過形成や尿道筋の肥大がみられ、膀胱内の排尿圧は正常より高い。閉塞が悪化すると、尿流速度が著しく低下し、残尿が多く出現することがある。
5.上部尿路検査
上部尿路障害が疑われる場合は、上部尿路の機能状態や形態的変化を観察するため、静脈性腎盂造影を行う。
鑑別診断
1.後部尿道弁
いずれも下部尿路閉塞、排尿困難、膀胱肥大、膀胱尿管逆流の症状がある。 腎盂、尿管滲出液、腎低形成などがあるが、後部尿道弁は10歳未満の男児に多い。 弁は後尿道粘膜のひだで形成され、凹面が上向きで、底上げされた一方向の生きたフラップ作用をもつ。 尿道拡張に対する抵抗はないが、排尿は困難である。 逆行性尿道造影では陽性所見はなく、排尿時の尿道造影では、弁上部の尿道の拡張と伸展、弁下部の尿道の菲薄化、弁の筋状陰影が認められる。 尿道鏡検査では、後部尿道弁が横隔膜のように見え、そのほとんどが前壁に位置しており、診断の決め手となる。
2.先天性癰の過形成
先天性癰腫過形成は正常の2～3倍の大きさで、後部尿道を閉塞し、排尿困難の原因となる。 後尿道弁との鑑別は困難である。 尿道造影では、後部尿道に充填欠損が認められる。 尿道鏡検査では、精嚢が著しく肥大し、後部尿道を閉塞し、膀胱内に進展している。
3.後部尿道狭窄
後部尿道狭窄は、ほとんどが外傷や器具による損傷によって起こる。 患者には外傷歴がある。 臨床症状としては、細く弱い排尿、排尿の中断、尿流の分岐などがある。 尿道造影検査では、後部尿道が狭く、粘膜が滑らかでないか、仮性尿道が形成され、造影剤が尿道外の組織に流出し、尿道拡張に抵抗があり、重症例では拡張器が通過できない。 尿道鏡検査では、後部尿道が狭窄、あるいは完全に閉塞しており、周囲の組織が硬く、尿道鏡が通過できない。
4.神経因性膀胱
神経因性膀胱は2つのカテゴリーに分けられ、1つは強制的尿道過反射。 後者は膀胱頸部拘縮と区別する必要がある。 どちらも排尿困難、尿閉、膀胱肥大、膀胱尿管逆流、腎低形成を伴う。 両者を鑑別する必要がある。 神経因性膀胱は排尿困難であるが、腹圧が上昇しても尿がライン状に流れることがある。 脊髄損傷などの神経学的検査。 両下肢ジスキネジアと合併することが多い。 脊髄損傷がない場合は、鞍部の知覚低下がみられることが多い。 抵抗のない尿道拡張。 肛門触診、肛門括約筋弛緩、しばしば便秘を伴う。 膀胱マノメトリー、膀胱尿道筋に反射なし、マノメトリー曲線は水平線。
治療
1.尿道拡張術
残尿が少なく、感染がなく、腎機能が良好な早期患者には尿道拡張術を行うことができる。
2.経尿道的膀胱頸部肥厚組織切除術
現在では電気メスが主に使用されている。 小児では5～8個の組織を切除できるが、成人ではより多くの組織を切除しなければならず、この手術には特殊な器具が必要である。
3.外科的治療
(1) 膀胱を切開し、膀胱頸部を確認する。組織が肥大し、弾力性に乏しく、尿道口が堅く閉じている場合は、指先で探ることができるが、非常に堅く、時には後口唇が膀胱内に突出しているのが見える。 その後、後唇から粘膜を切開し、楔状切除により粘膜下組織を粘膜に縫合する。 フェリスカテーテルを留置し、牽引と圧迫で出血を止め、膀胱頸部を拡大させる。 この方法の利点は、膀胱頸部の閉塞を解除するだけでなく、膀胱内の状況をさらに把握できることである。
(2)膀胱を切開せずに恥骨上より膀胱を露出させ、恥骨後より膀胱頚部を露出させ、膀胱頚部の真正面をY字型に切開し、V字型に縫合して膀胱頚部を拡大する方法です。 この方法は膀胱頸部を大きくするのに非常に有効ですが、同時に膀胱を探れないという欠点があります。
よくある質問
膀胱頸部拘縮が再発した場合はどうなりますか？
膀胱頸部拘縮の再発には、レボフロキサシンなどの抗炎症薬、アトロピンなどの鎮痙・鎮痛薬、尿道拡張術、経尿道的電気分解術などが有効です。
1.抗炎症薬：膀胱頸部拘縮は主に慢性炎症によって引き起こされるため、抗炎症薬を使用することをお勧めします。
2.鎮痙鎮痛薬：膀胱頸部拘縮の患者は、最も典型的な症状は下腹部痛であるため、鎮痙鎮痛薬（アトロピン）を使用する。
3.尿道拡張術：すべての機能が良好で感染症がない早期患者には、尿道拡張術を治療に用いることができる。
4.経尿道的電気分解術：電気メスをベースとした経尿道的電気分解術は、さまざまな状態の患者を治療し、さまざまな組織を除去することができます。
患者は医師の指導のもとで薬を使用しなければならず、治療期間中は水分を多めに摂り、排尿量を増やし、食事では辛いものや刺激の強いものを食べないように注意しなければならない。 膀胱頸部拘縮を繰り返す患者さんは、治療が遅れないように、早めに医師に相談することをお勧めします。
膀胱頸部拘縮の手術後の回復にはどのくらい時間がかかりますか？
個人差はありますが、膀胱頸部拘縮の手術後の全治期間は1～3ヶ月です。
膀胱頸部拘縮は、先天性病変、炎症、手術、膀胱頸部平滑筋肥厚などによって起こります。主に男性に多く、努力性排尿や不完全排尿として現れます。 通常、保存的および外科的方法で治療することができます。 膀胱頸部拘縮の手術は主に膀胱拡大形成術で、効果的に膀胱容量を拡大し、膀胱頸部の閉塞を解除することができます。
膀胱頸部拘縮手術の回復時間は、個人の体調によって決める必要があります。 体力のある方であれば、1ヶ月程度で完治します。 術後の合併症やその他の基礎疾患がある場合は、回復期間が長くなることがあり、個人差がありますが、3～4ヶ月程度です。
膀胱頸部拘縮の手術後は、感染を避けるために尿道部を乾燥させ、衛生的に保つことが大切です。 毎日の食事に気を配り、辛いものや脂っこいものは控え、薄味の食事を心がけましょう。
膀胱頸部拘縮の手術後も、再び拘縮を起こすことがあります。 排尿困難、頻尿、不完全排尿などの症状が現れたら、早めに医師に相談することをお勧めします。