多嚢胞性卵巣症候群は.定義上.出産可能な年齢の女性の6～25％が罹患するとされている一般的な疾患です。 この30年間.絶え間ない研究により.比較的知られていなかったこの病気への理解は深まり.一般的な医学的症状として認識されるようになりました。 この病気は複数のシステムに影響を及ぼすため.統合的なヘルスケアの観点からの効果的な治療が必要です。 代謝異常とそれに伴う合併症には.インスリン抵抗性.糖尿病.高脂血症.高血圧症.脂肪肝.メタボリックシンドローム.睡眠時無呼吸症候群などがあります。 不妊症の合併症には.月経不順.生殖機能の低下.子宮内膜増殖症.がんなどがあります。
診断名
多嚢胞性卵巣症候群の診断にはいくつかの基準が存在し.様々な診断基準がありますが.いずれも排卵機能障害.アンドロゲン過剰症（臨床的または生化学的）.卵巣の形態という3つの主要条件の組み合わせによって診断が下されるものです。 米国国立衛生研究所（NIH）とアンドロゲン過剰症学会は.代謝性合併症のリスクが高い表現型を特定するのに役立つと指摘し.診断におけるアンドロゲン過剰症の重要性を強調しています。
一方.ロッテルダムの定義では.アンドロゲン過剰を示さない表現型として.無排卵と多嚢胞性卵巣パターンがあるが.多毛症はない.というものがあります。多嚢胞性卵巣症候群という名称は.比較的症状の軽い表現型に焦点が当てられており.本症の占める割合と矛盾しているため.最近のNIHワークショップでは.多嚢胞性卵巣症候群の名称変更を求める意見が出されました。
診断にはいくつかのニュアンスを考慮する必要があります。
ロッテルダム基準で定義される多嚢胞性卵巣の形態。経膣超音波検査で卵巣あたり直径2～9mmの卵胞が12個以上存在すること.および／または直径10mm以上の優位卵胞が存在せず卵巣容量が増加（10ml以上）していることが必要。
テストステロンの測定は.正常な女性や多嚢胞性卵巣症候群の患者では不正確なことが多く.「高アンドロゲン血症」の定義も曖昧であることが多いのです。
排卵機能障害は通常.散発的な生理や無月経をもたらしますが.排卵が不規則な女性の多くは「規則的」な生理を起こします。 したがって.生理が定期的に来ていても.多嚢胞性卵巣症候群を除外することはできません。
新しい診断ツールに期待したいところです。 抗ミュラーホルモン（多嚢胞性卵巣に多く存在する類洞性卵胞から分泌）と黄体形成ホルモン値の組み合わせは.多嚢胞性卵巣症候群の診断に高い感度と特異性を示します。
病態の解明
多嚢胞性卵巣症候群の病因は不明であり.最近のレビューではその可能性を探っています。多嚢胞性卵巣症候群の表現型の発達には.遺伝的要因と生活習慣の要因が複合的に関与していると言われています。 いくつかの研究では.ゴナドトロピン分泌異常.インスリン抵抗性.卵巣因子などの潜在的な病因を評価しています。
評価
多嚢胞性卵巣症候群の古典的な徴候や症状を持つ女性は.ほとんどの場合.多嚢胞性卵巣症候群であると言えます。慢性無排卵や高アンドロゲン血症の他の原因は比較的まれであり.多嚢胞性卵巣症候群の診断は.慎重な病歴聴取と標的実験室検査の組み合わせにより行うことができます。
多嚢胞性卵巣症候群の大きな特徴は.症状の経過にあります。 症状は通常慢性的で.青年期から始まり.時間とともに徐々に進行します。 特定の出来事によって.症状の発現パターンが非定型になることがあります。 例えば.体重の増加は無排卵や多毛症を悪化させ.体重過多や肥満の多嚢胞性卵巣症候群の患者さんの減量は排卵頻度を増加させる可能性があります。 ホルモン避妊薬の長期服用により高アンドロゲン血症を予防することができ.経口避妊薬（OCP）の中止により症状が発現することがあります。
定型的な経過であっても.疎排卵・無排卵や高アンドロゲン血症の他の原因も考慮する必要があります。 高プロラクチン血症や甲状腺異常は排卵障害を引き起こす可能性があるため.除外する必要があります（ただし.これらの疾患では多毛症はまれです）。 散発的な排卵・無排卵や多毛の原因として重要ではあるが一般的ではないものに.非典型的な先天性副腎皮質過形成とクッシング症候群がある。
非古典的副腎皮質過形成は.高アンドロゲン症の女性の5％未満であり.朝の17-ヒドロキシプロゲステロン＜200ng/dlで除外することが可能である。 クッシング症候群は.多嚢胞性卵巣症候群の症状を持つ女性の5.8％以上に見られる可能性があります。これらの疾患は.発作的であったり.非常に軽症であったりすることもあり.診断が困難である。 診断には.複数の検査と繰り返しの測定が必要な場合が多い。
視床下部性無月経は.多嚢胞性卵巣症候群の症状を評価する際に考慮すべきもう一つの疾患です。 両者とも無月経とある程度の多毛を呈することがあります。 視床下部性無月経では.ゴナドトロピン放出ホルモンの分泌が中枢神経系を抑制し.卵胞刺激ホルモン.黄体形成ホルモン.エストロゲンが低レベルとなる。 多嚢胞性卵巣症候群では.これらのホルモンが抑制されていないのとは対照的です。
臨床検査でその違いがわかります。 しかし.OCPは両方の症状で使用されることが多く.ホルモン使用の観点から2つの診断の区別をつけることは困難です。 いずれの場合も.OCPの使用はゴナドトロピンおよびエストロゲンのレベルを低下させる可能性があります。 視床下部性無月経を示唆する手がかりとしては.過度の運動.生活ストレス.摂食障害などの既往があります。
マネジメント
多嚢胞性卵巣症候群は異質な症候群であり.その発症を抑えるために患者さんの自己管理をサポートすることが重要な課題の一つです。 これまでの本の章では.多嚢胞性卵巣症候群の女性の多臓器管理を整理する「私の多嚢胞性卵巣症候群」アプローチを紹介してきました。その要素を表 3 に示し.各要素について以下に説明する。
メタボリズム（Metabolic-MY PCOSのM)
多嚢胞性卵巣症候群を診断する重要な理由は.この病気にかかった女性に早期の予防と治療措置を講じるためです。 初期糖尿病.肥満.高血圧.脂質異常症.脂肪肝など.様々な代謝異常が指摘されています。
これらの合併症の発症リスクについては.いくつかの研究結果がまとめられています。 メタボリックスクリーニングは以下の通りです。
経口ブドウ糖負荷試験 この検査は.糖尿病の他の危険因子を持つ女性や.肥満度が30を超える女性にとって特に重要です。 しかし.いくつかの研究では.多嚢胞性卵巣症候群の女性のうち.糖尿病予備軍または糖尿病で.他の危険因子がない人の割合が多いことから.すべての多嚢胞性卵巣症候群の女性は経口ブドウ糖負荷試験を受けるべきであるとされています。
糖化ヘモグロビンは糖尿病のスクリーニングに用いることができますが.糖尿病予備軍には感度がありません。
血中脂質プロファイル
トランスアミナーゼは.脂肪肝を伴うメタボリックシンドロームなど.他の危険因子がある場合に検査することができる。
多嚢胞性卵巣症候群の治療には.減量（太り過ぎの場合）.健康的な食事.定期的な運動などの生活習慣の改善が第一に挙げられます。体重が減少しなくても.適度な強度の運動は多嚢胞性卵巣症候群の代謝状態を改善します。 肥満手術も減量に有効な方法ですが.生活習慣の改善療法で減量目標を達成できない患者さんに使用されるべきです。
糖尿病予備軍や糖尿病の患者さんには.特に生活習慣への介入によって治療目標を達成できない場合.メトホルミンによる治療を検討することがあります。 このような場合.忍容性があり禁忌でなければ.メトホルミンを第一選択の薬物療法として使用することができる。 メトホルミンをインスリン抵抗性の治療のみに使用する（糖尿病前症や糖尿病を伴わない）ことは理論的には有用であるが.臨床効果を評価した研究では.この見解を支持していない。
チアゾリジン系薬剤は.糖尿病前症から糖尿病への進行を遅らせることができることが研究で示されていますが.コスト.安全性の問題.胎児への悪影響の可能性などから.その使用は制限されています。 スタチンは.適応症（成人治療パネル-IIIまたは米国心臓病学会/米国心臓病協会のガイドラインを参照）を満たす患者さんの脂質異常症治療に考慮されることがあります。 最近の研究では.スタチンが卵胞膜細胞の増殖を抑制し.卵巣のアンドロゲン産生を低下させることが示されています。
しかし.脂質異常症以外の疾患への使用を推奨する前に.多嚢胞性卵巣症候群の治療におけるスタチンの役割を評価するために.さらなる研究が必要であると考えられます。 その他.魚油やサイリウムファイバーなどの比較的良質の治療法が.患者さんによっては有効な場合があります。 興味深いことに.多嚢胞性卵巣症候群の女性に4g/日のオメガ3脂肪酸を投与した小規模な研究では.中性脂肪.血圧.肝臓の脂肪量が改善されたことが示されています。
月経周期コントロール（MY PCOSのYさん）
多嚢胞性卵巣症候群の女性は.月経不順.プロゲステロンの欠乏.抗エストロゲン薬の服用.肥満.インスリン抵抗性.糖尿病など.子宮内膜がんやその前駆体である子宮内膜過形成の危険因子が数多く確立されています。 多嚢胞性卵巣症候群の女性では.子宮内膜がんのリスクが3倍（2.70.95％信頼区間（CI）：1.0-7.29）に上昇するようです。子宮内膜の厚さを測定するための定期的な超音波検査は推奨されないが.月経周期を調整して.少なくとも3ヶ月ごとに月経が起こるようにすべきである（意図的に無月経を誘発した場合を除く）。
月経周期を調整するために.さまざまな方法があります。 第一選択の治療法はホルモン避妊薬ですが.そのリスクとベネフィットは後述します（「美容の問題」の項）。 メトホルミンは排卵率を高める効果があるため.周期修正のための第二選択薬として検討されることがあります。 しかし.排卵率の上昇が子宮内膜増殖症の予防に十分であるかどうかは不明である。
心理学的（Psychosocial-MY PCOSのP）。
心理的問題を評価する研究は少ないですが.多嚢胞性卵巣症候群の女性におけるうつ病の有病率は.正常対照者の3倍であるようです（35％対11％.p＜0.001）。摂食障害も多嚢胞性卵巣症候群の女性に多く.特にむちゃ食い（多嚢胞性卵巣患者12.6％.対照群1.9％.P < 0.01）が顕著でした。
そのため.多嚢胞性卵巣症候群の女性には.うつ病や摂食障害のスクリーニングを行うことが重要です。 うつ病は.気分と喜びの欠如に関する2つの簡単な質問をすることで.効果的にスクリーニングすることができます。私たちの経験では.多嚢胞性卵巣症候群の女性の多くは.自分の診断や関連する症状が重大な医学的問題として捉えられていないと感じる経験を持っています。 したがって.非審判的なサポートを提供すること.健康的な行動やセルフケアに関するポジティブな情報を大切にすること.多嚢胞性卵巣症候群とその合併症が診断や治療に重要であることを確認することは.すべて臨床プロセスの重要な側面であるといえます。
化粧品の問題（Cosmetic-MY PCOSのCの部分）
多嚢胞性卵巣症候群の女性における多毛症の有病率は75％以上と言われています。高アンドロゲン血症の症状として.ニキビや男性型脱毛症があります。 ホルモン療法は.多毛症やニキビを大幅に改善することができます。 エストロゲンを含むOCPはゴナドトロピンの産生を阻害し.それによって卵巣のアンドロゲン産生を減少させ.OCPのエストロゲン成分は性ホルモン結合グロブリンを増加させ.アンドロゲンのバイオアベイラビリティを減少させます。
多嚢胞性卵巣症候群の女性を対象に.さまざまな処方のOCPの効果を調べる小規模な研究が行われています。 しかし.選択する薬剤についてはコンセンサスが得られていない。 エチニルエストラジオールを低用量で使用した製剤は.エストロゲンによる副作用の影響を最小限に抑えることができます。 プロゲスチンの選択はより複雑です。 新しいプロゲスチン（デソゲストレル.ノルエチンドロン.ドロスピレノンなど）の中には.古いプロゲスチンのレボノルゲストレルと比較して.アンドロゲン活性が低いという利点を持つものがあります。 ただし.静脈血栓塞栓症のリスクも高まります（それでも非常に低いリスクですが）。
多嚢胞性卵巣症候群におけるこのリスク増加の意義はまだ不明ですが.1年間に静脈血栓塞栓症を1例予防するためには.これらの新しいプロゲスチンを含むOCPを使用している女性2000人がレボノルゲストレル含むOCPに変更する必要があると推定されます。 このグループは.それ自体.病気のない女性よりも静脈血栓塞栓症のリスクが高い可能性があります。 したがって.OCPの選択は.患者の症状.これまでのOCPの経験.その他の代謝性危険因子に基づいて個別に行う必要があります。
抗アンドロゲン薬は.多毛症やニキビの治療のために.しばしば説明書を超えて使用されることがあります。 これらの物質は催奇形性を有し.雄の胎児に偽性両性具有を引き起こす可能性がある。 確実な避妊が不可欠です。 スピロノラクトンは.米国で最も一般的に使用されている抗アンドロゲン薬です。 1日50～200mgの服用で.毛包のアンドロゲン受容体をブロックします。
フィナステリド（1日2.55mg）は.テストステロンをより活性の高いジヒドロテストステロンに変換する酵素である5αリダクターゼを阻害し.スピロノラクトンと同じ効果を発揮します。フルタミドは同様に有効なアンドロゲン受容体遮断薬ですが.重度の肝毒性によりその使用は制限されています。 有効なアンドロゲン受容体遮断薬である酢酸シプロテロンは.米国では入手できませんが.多毛症やにきびの治療に有効で.一般に忍容性が高いとされています。
その他.多毛症の治療には.レーザー.電気分解.手による除去（ワックス.シェービング.パッチテスト）.脱色.除毛クリームなどがあります。 レーザーと電気分解は.永久的な減毛を実現する方法ですが.多くの場合.定期的なメンテナンス治療が必要です。 レーザーの効果は.肌の色と毛の色素の違いに依存するため.肌の色が明るく.末端の毛が黒い女性にも有効です。 ただし.細い毛（うぶ毛）には効果がありません。
肌の色が濃い患者さんや日焼けした患者さんは.より高いエネルギーパルスが必要となり.火傷のリスクが高まるため.治療には冷却装置とエネルギーレベルの調整が可能な特殊なレーザーが必要です。 電気分解は.個々の毛包に電極を挿入して破壊する必要があり.治療が必要な部分が局所的な患者様のためのオプションとなります。 エフロルニチン塩酸塩クリーム（Vaniqa®）は.ムダ毛の生える女性の58％で顔の多毛を改善し.このグループの32％で顔の多毛を有意に改善した（プラセボ群8％）。
エストロゲン含有経口避妊薬および／または上記の抗アンドロゲン薬によるホルモン療法は.にきびの治療に有効である。 また.ニキビ治療に使われる外用剤.レチノイド.抗菌剤.過酸化ベンゾイル.サリチル酸なども効果的である。 ミノキシジル外用剤（2％または5％）は.男性型脱毛症の治療に使用できます。
排卵と妊娠力（MY PCOSのOさん）
多嚢胞性卵巣症候群の患者さんにおける自然排卵の割合については.データが少ないのが現状です。 しかし.多嚢胞性卵巣症候群の女性を対象とした比較的大規模な無作為化臨床試験のプラセボ群では.月経周期の32%で自然排卵が起こりました。排卵の減少に加え.インスリン抵抗性に伴う子宮内膜の変化.着床の減少.流産率の上昇などが.生殖機能の低下の原因として考えられます。
妊活が必要な場合は.排卵の頻度を上げる方法を検討する必要があります。 肥満の場合は.減量が推奨されます。 減量が妊娠率や生児数に及ぼす影響についての長期的な対照試験はありませんが.多嚢胞性卵巣症候群の女性を対象としたいくつかの小規模試験では.減量によって月経周期と排卵が改善されることが報告されています。 したがって.過体重や肥満の人の食事.運動.減量の役割を考慮し.健康的なライフスタイルを改善することが推奨されます。
クロミフェン
クロミフェン（CC）は.多嚢胞性卵巣症候群の女性における排卵誘発の第一選択薬です。 抗エストロゲン作用は.内因性エストロゲンの視床下部および下垂体へのネガティブフィードバックをブロックします。 これにより.卵胞刺激ホルモンが増加し.最終的には排卵が起こります。 60～85％の患者さんで排卵が起こり.6回の排卵周期で30～50％の妊娠率が得られます。
メトホルミン
メトホルミンは多嚢胞性卵巣症候群の女性における排卵率を改善する。しかし.多嚢胞性卵巣症候群の不妊女性626人を含む最大の無作為化比較試験では.メトホルミン単独療法（7.2％.メトホルミン単独療法対CC単独療法および併用療法：p＜0.001）よりもCC単独療法（22.5％）または併用療法（CCとメトホルミン）（26.8％）でより良い生児率が達成できることが証明されました。CC単独と比較して.併用による効果はありませんでした。 また.最近のコクラン系統的レビューでは.メトホルミンはプラセボと比較して生児率に効果がなく.メトホルミンとCCの併用はCC単独と比較して効果がないことが報告されています。
また.流産や妊娠合併症の予防を目的としたメトホルミンの使用についても検討されました。 プラセボと比較して.メトホルミン単独では流産率に影響を与えなかった（OR 0.36.95％CI 0.09-1.47）。さらに.メトホルミンとCCの併用は.CC単独と比較して流産率を有意に増加させなかった（OR 1.61, 95% CI 1.00-2.60）。したがって.メトホルミンが流産リスクを低減し.流産を予防するという初期の報告はあるものの.現在のところ.多嚢胞性卵巣症候群の女性に対するメトホルミン使用の適応とはなっていません。
多嚢胞性卵巣症候群の女性は.妊娠糖尿病.妊娠高血圧症候群.子癇前症.早産のリスクが高いとされています。29] 最初の研究では.メトホルミンは多嚢胞性卵巣症候群の女性における妊娠の合併症を減らすことが示されたが.その後のメトホルミン対プラセボの大規模多施設ランダム化比較試験では.主要アウトカムにおいて両群間に有意差は認められなかった：子癇前症（メトホルミン群 7.4% vs プラセボ群 3.7%, P = 0.18）, 早産（メトホルミン群 3.7% vs プラセボ群 5.7%）… [29]…。 8.2％.P = 0.12）.妊娠糖尿病（メトホルミン群17.6％.プラセボ群16.9％.P = 0.87）.または3つの結果の組み合わせ（メトホルミン群25.9％.プラセボ群24.4％.P = 0.78 ）が認められた。[30] したがって.メトホルミンは.多嚢胞性卵巣症候群の女性における妊娠合併症を予防することはできないようである。
睡眠時無呼吸症候群（Sleep apnea-MY PCOSのS）
閉塞性睡眠時無呼吸症候群は.インスリン抵抗性や2型糖尿病.多嚢胞性卵巣症候群と関連があるとされています。 あるレトロスペクティブな研究では.多嚢胞性卵巣症候群の患者53人は.閉経前の対照者452人と比較して.睡眠時無呼吸症候群（17.0%対0.6%.p<0.001）および日中の過度の眠気（80.4%対27.0%.p<0.001）の発生率が増加していることが示されました。 多嚢胞性卵巣症候群患者における閉塞性睡眠時無呼吸症候群のリスクと重症度は.インスリン抵抗性と強く関連していた。
夜間4時間以上の持続的気道陽圧療法は.インスリン感受性を改善し.ノルエピネフリンレベルと拡張期血圧を下げ.心臓の交感神経活動を減少させます。したがって.多嚢胞性卵巣症候群の患者さんにおいて.睡眠時無呼吸症候群の症状（日中の眠気.いびき.無呼吸エピソードの目撃.朝の頭痛）をスクリーニングし.症状が確認されたら睡眠検査を実施することが重要です。 持続的気道陽圧療法の追加は.これらの患者の代謝パラメーターを改善する可能性がある。
結論
多嚢胞性卵巣症候群の女性が散発的な排卵と高アンドロゲン状態を呈することを認識することは.患者に多臓器不全の影響を与えるこの疾患の予防と治療について生涯にわたって議論を始めるために重要である。 この疾患を特定することは.医師と患者さんの双方にとって.代謝異常の予防と早期治療について議論する機会となります。 また.月経周期の調整や子宮内膜増殖症の予防について.気分や食事.ボディイメージに加え.美容や妊活.睡眠などにも配慮したディスカッションを行うことができます。 ここにあるものはすべて.この一般的な障害を持つ患者さんの健康とQOLのために重要なものです。