多嚢胞性卵巣症候群における不妊症の治療について

  I. 不妊治療
  すなわち.インスリン抵抗性を改善する合理的な食事管理による排卵促進治療.薬物による排卵促進治療.腹腔鏡による外科的治療と妊娠補助技術である。
  (i) 食事管理:炭水化物と脂肪の摂取比率を減らしてインスリン拒否を抑制し.体重を減らしてゴナドトロピンとアンドロゲンの異常分泌を沈静化することに重点を置く(Pasquali 1986)。
  (ii) 薬物排卵:クエン酸クロミフェン(CC)を主軸とし.その他の排卵促進剤も適宜使用する。
  抗エストロゲンとして.視床下部-下垂体レベルの受容体に対して内因性エストロゲンと競合し.エストロゲンのフィーダー作用を阻害し.GnRH-GnH放出を引き起こし.排卵を増加させ.卵巣ステロイドホルモンの生産を直接促進します(Karin 1985)。
  方法:CC50-200mgを月経周期(またはプロゲステロン離脱出血)の5日目から1日5日間経口投与し.過剰刺激症候群(OHSS)を避けるため.1日250mgを超えない範囲で最大投与量を設定した。 上記の治療を3~6サイクル行い.排卵率.妊娠率をモニターする。
  2.トリアムシノロン:CC療法が無効となった方に使用します。 トリアムシノロンは抗エストロゲン作用もあり.低用量で短期間の治療で排卵を促進することができます。
  方法:20-40mg/日を月経周期2日目(または5日目)のプロゲステロン離脱出血時に5日間投与する。 治療効果はCCと同様である。
  3.CC-hCC:CC単独または黄体不全との併用で排卵を促進できない方に適用します。 すなわち.CC50-200mg/d×5投与終了後.月経周期15日目にhCG5,000~10,000単位を筋肉内注射するか.卵胞径が18mm以上.血清E2が300~500pg/ml以上で超音波による卵胞発育のモニタリングの翌日にhCGを筋肉内注射します。
  CC-Dexamethasone:高アンドロゲン血症.すなわち血漿中テストステロンおよびDHEASの上昇を伴うPCOSに適用されます。 デキサメタゾン0.5mg/日を就寝時に服用する方法。
  5. hMG-Dexamethasone:CC療法が無効で.性腺機能低下症.アンドロゲン過剰症の方に使用します。 排卵率は81%.妊娠率は75%です。
  6. hMG-hCC:CC治療が無効で.性腺刺激ホルモン低下症の患者を対象とする。hMG 75-150u/dを月経周期5日目に筋肉内注射し.hCGは超音波で卵胞発達と血清E2をモニターしながら卵胞が成熟した後に適時筋肉内注射をする。
  7. pure FSH-hCG:pFSHの目的は.卵胞発育および卵子成熟期における高LHおよび高アンドロゲン血症の悪影響を軽減し.LH/FSH比を改善することである。 最近の臨床データでは.PCOSに対してGnRHa減感作を行い.hMGをpFSHに置換しても体外受精の成功率は有意に向上しないことが示唆されており.この治療法は今後さらに観察が必要であるとしています。
  GnRHa-hMg-hCG:下垂体の脱感作を促進し.月経中期のLHスパイクや卵胞の早期の黄体化を防ぎ.高アンドロゲン血症を沈静化することを目的とする。 このグループでは.3サイクル治療後の妊娠率が非常に高かった。 このグループの3サイクルの治療における妊娠率は.hMGまたはHCG治療のみのグループと比較して77%高かった。
  9.パルスGnRHa療法:低ゴナドトロピン血症の患者に適応されるが.PCOSの患者には有意な効果がない。 本グループの投与により.LHとテストステロンの増加.排卵率38%.妊娠率8%が確認されました。
  (DaLe (1991) は.GnRHa-hMG を用いて超卵胞形成を促進した 44 例を観察し.周期内の採卵数は 18.8±9 から 19.3±6.1 で.胚移植による妊娠率は 33% であったと報告している。 しかし.OHSSによる中止率が24.13%(14/58)であることから.PCOS治療における受胎補助技術の価値については.まだ深く検討する必要があると思われます。
  外科的治療
  治療法としては.卵巣楔状切除術や腹腔鏡下マイクロサージェリーなどがあります。
  (卵巣楔状切除術(OWR):PCOS治療におけるOWRの正確なメカニズムはよく分かっていません。 OWR後3〜4日目に血清To.Adione.E1.E2が有意に減少し.その後FSHに変化はなくLHが減少し.術後2週間でLH/FSH比が正常に戻り.卵胞の発育と排卵が見られたと2グループが文献で報告しています。OWR後の排卵率80%.妊娠率50%.術後癒着率41%でした(Buttram 1975年)。 新しいマイクロサージェリー技術と新しい接着剤バリア方式を採用した。 術後の癒着は効果的に防ぐことができます。
  (b) 腹腔鏡下卵巣治療:これは新しい技術である。 腹腔鏡下多枝生検切除術(MPBR).卵巣焼灼術.レーザー卵巣蒸散術.レーザーウェッジングなどがあります。