DVTとは.主に下肢の深部静脈で血液が異常に凝固することによって起こる静脈還流障害のことで.外れた血栓は肺塞栓症を引き起こすことがあり.この2つを合わせて静脈血栓塞栓症と呼びます。
I. 原因と危険因子
DVTの主な原因は.静脈壁の損傷.血流の低下.血液の凝固亢進です。 危険因子には一次因子と二次因子があります（表1）。DVTは.長期間寝たきりの患者.四肢の制動後.大手術後.外傷後.進行した腫瘍.重要な家族歴のある患者に多くみられます。
Ⅱ.臨床症状
DVTは主に患肢の突然の腫脹.疼痛.軟部組織の緊張亢進として現れ.活動により増悪し.患肢を挙上することにより軽快することがあります。 発症から1～2週間後に.患肢の表在静脈が可視化または拡張することがある。 血栓がふくらはぎの筋肉叢に存在する場合.Homans徴候とNeuhof徴候が陽性となる（Homans徴候は患肢をまっすぐに伸ばし.足を急に背屈させると陽性となり.ふくらはぎの深部の筋肉に痛みを引き起こす。）
下肢の重症DVT患者では.大腿白質軟化症や大腿チアノーゼを呈することもあります。 大腿白質軟化症は下肢全体の著明な腫脹と激痛で.大腿三角部.N窩.ふくらはぎ後部が圧迫され.皮膚は蒼白で.体温上昇と心拍数増加を伴います。 大腿部打撲は下肢のDVTの中で最も重症で.腸大腿静脈とその側枝が血栓で完全に閉塞し.静脈還流の高度障害と組織の高緊張を引き起こし.下肢の動脈攣縮と四肢の虚血に至ります。臨床症状は.患肢の激痛.鮮やかな青紫色の皮膚.水疱を伴う皮膚温の低下.足背動脈の拍動消失.強い全身反応と体温上昇で.放置するとショックと静脈壊疽を起こします。 放置するとショックや静脈壊疽を起こす可能性がある。
一度外れると.静脈血栓は肺動脈に入り込んで血流を遮断し.PEの臨床症状を引き起こします。DVTの慢性期にはptsが発生することがあります。主な症状は下肢の腫れと痛みで.徴候としては下肢の浮腫.色素沈着.湿疹.静脈瘤.重症例では脂肪皮膚性強皮症.足やブーツ部分の潰瘍などがあります。ptsの発生率は20～50％です。
III.診断
DVTの診断は臨床症状だけではできません。
(a) 補助検査
1.血漿中Dダイマー測定：Dダイマーは凝固活性化と二次線溶を反映する特異的な分子マーカーで.急性DVTの診断に高い感度（99％以上）を示し.500ug/L以上（ELISA法）は重要な基準値です。 急性VTEのスクリーニング.特殊な症例におけるDVTの診断.有効性の評価.VTE再発のリスクレベルの評価に使用できます。
2.ドップラー超音波検査：感度と精度が高く.DVT診断に適した方法であり.患者のスクリーニングやモニタリングに適しています。 超音波検査に先立ち.DVT診断のための臨床的特徴スコア（表2）により.DVTの臨床的可能性を高.中.低に分類することができます。 超音波検査で2回連続して陰性であった場合.可能性が低い患者については診断を除外することができ.可能性が高い患者や中等度の患者については血管造影などの画像検査を行うことが推奨されます。
3.スパイラルCT静脈撮影：より正確で.腹部.骨盤.下肢の深部静脈を同時に検査できる。
4.MRI静脈撮影：腸骨.大腿骨.ルージュ静脈血栓症を正確に示すことができるが.ふくらはぎ静脈血栓症を満足に示すことはできない。 造影剤は不要。
5.静脈造影：精度が高く.血栓の有無.位置.範囲.形成時期.側副血行などを判断するのに有効であるだけでなく.他の方法の診断価値を確認するためにもよく用いられる。
(a) 早期治療
1.抗凝固療法
抗凝固療法はDVTの基本的な治療法であり.血栓の拡大を抑制し.血栓の自己融解と内腔の再疎通を促進し.症状.PEの発症率.罹患率.死亡率を低下させます。 しかし.抗凝固療法だけでは効果的に血栓を除去し.PTSの発生率を低下させることはできない。 抗凝固薬には.一般的なヘパリン.低分子ヘパリン.ビタミンK抗生物質.直接第IIa因子阻害薬.第Xa因子阻害薬などがあります。
（1）一般的なヘパリン：治療量は個人差が大きく.投与時には凝固状態をモニターする必要があります。 開始用量は80～100U/kg静脈内投与.その後10～20U.g-1.h-1静脈内送液を行い.活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）に応じて4～6時間ごとに調節し.APTTの国際標準比（INR）が1.5～2.5に維持されるようにする。 血小板数は3～6日目に再検査する。HITの診断がついたら.ノルマルヘパリンは中止する。
（2）ハイポヘパリン：出血の副作用が少なく.通常のヘパリンよりもHITの発生率が低い。 臨床的には100U/kgを12時間ごとに1回皮下注射する。
（3）直接第IIa因子阻害薬（アルガトロバンなど）：相対分子量が小さく.血栓内部へのアクセスが容易で.通常のヘパリンよりも血栓内のトロンビンを強く阻害する。
（4）間接的第Xa因子阻害薬（フォンダパリヌクスナトリウムなど）：治療量の個人差が小さく.1日1回投与で.凝固機能のモニタリングは不要。 腎機能への影響は低分子ヘパリンより少ない。
（5）ビタミンK拮抗薬（ワルファリンなど）：長期抗凝固療法の主な経口薬で.凝固のINRをモニタリングして効果を評価する必要がある。 投与初日は低分子ヘパリンまたはノルマルヘパリンを推奨用量2.5～6.0mg/日で併用し.2～3日後にINRを測定し.24時間INRが2.0～3.0で安定した時点で低分子ヘパリンまたはノルマルヘパリンの投与を中止し.ワルファリン療法を継続する。
(6) 直接的第Xa因子阻害薬（リバーロキサバンなど）：治療用量の個人差は小さく.凝固のモニタリングは必要ない。 急性DVTに対する単剤治療の有効性は.標準治療（低分子ヘパリンとワルファリンの併用）と同等である。
推奨：急性DVTでは.ビタミンK拮抗薬と低分子ヘパリンまたは通常のヘパリンの併用が推奨されます。 直接（または間接）第Xa因子阻害薬も使用できる。 抗凝固療法に禁忌がない場合.DVTが強く疑われる患者には検査結果が出るまで抗凝固療法を行うことができ.抗凝固療法を継続するかどうかは確認された結果に基づいて決定されます。 重度の腎不全のある患者さんには.プレーンヘパリンを使用することをお勧めします。
2.血栓溶解療法
(1)血栓溶解薬：ウロキナーゼが最もよく使用され.急性血栓症に対する作用発現が速く.血栓溶解効果が良好で.アレルギー反応が少ない。 遺伝子組換え型ストレプトキナーゼの場合.血栓溶解効果はより優れているが.アレルギー反応が多く.出血の頻度が高い。 遺伝子組換え組織型フィブリノゲンアクチベーターは.血栓溶解効果は良好で.出血の発生率は低く.反復投与が可能である。
（2）血栓溶解法：カテーテル接触血栓溶解法と全身性血栓溶解法がある。 カテーテル接触血栓溶解療法は.血栓溶解カテーテルを静脈血栓に留置し.血栓溶解薬を直接血栓に作用させる方法であり.全身性血栓溶解療法は.末梢静脈から血栓溶解薬を全身に投与する方法である。 カテーテル接触型血栓溶解療法は.血栓溶解率を高め.静脈血栓症の後遺症の発生率を低下させ.治療時間を短縮し.合併症を減少させるという利点がある。 全身性血栓溶解療法はカテーテル接触血栓溶解療法に比べて血栓溶解率は低いが.早期DVTに有効で.一部の患者ではDVT機能を温存し.PTSの発生率を減少させる。 血栓溶解療法中は血漿フィブリノゲン（FG）とプロトロンビン時間（TT）をモニターし.FG＜1.0g/Lは中止し.TTのINRを2.0～3.0にコントロールする必要があります。
推奨：急性中枢性または混合性DVTでは.全身状態が良好で.期待生存期間が1年以上あり.出血リスクが低い場合はカテーテル接触血栓溶解療法が望ましい。 カテーテル血栓溶解療法が不可能な場合は.全身的血栓溶解療法が可能である。
3.外科的回収：これは血栓症を除去する効果的な方法であり.静脈閉塞を速やかに解消することができる。 腸骨静脈血栓の除去には大腿静脈からFogartyカテーテルを使用するのが一般的で.大腿静脈血栓は血栓を絞り出すか平行移動させることで除去できる。
推奨：大腿部打撲がある場合は.直ちに外科的に血栓を除去する必要があります。 発症から7日以内の中心性DVTや混合性DVTの場合.全身状態が良く.重大な臓器機能障害がなければ.外科的血栓除去も可能です。
4.腸骨静脈狭窄または閉塞の合併の管理：腸骨静脈狭窄または閉塞はDVTの発症に重要な役割を果たします。 カテーテル血栓溶解療法または外科的塞栓術後に腸骨静脈狭窄または閉塞を修正することで.開存率を高め.治療効果を改善し.PTSの発生を減らすことができます。
推奨：カテーテル血栓溶解療法または切開血栓除去術が成功し.腸骨静脈の50％以上の狭窄が画像所見で確認された場合.バルーン拡張術および/またはステント留置術が第一選択として推奨され.必要に応じて腸骨静脈閉塞の外科的除去術が行われる。
5.下大静脈フィルター留置の適応：下大静脈フィルターはPEを予防し発症率を低下させるが.長期留置による下大静脈閉塞や深部静脈血栓症の高い再発率などの合併症が懸念されている。
V. 下大静脈フィルターは次のような場合に考慮されます：
1.腸骨.大腿.下大静脈に浮遊血栓がある場合
2.急性DVTでカテーテル血栓溶解術や外科的血栓除去術などの血栓除去術を行った場合
3.腹部.骨盤.下肢の手術でPEの危険因子が高い場合。