診断名：1.臨床症状：膝関節の局所的な痛み.腫れ.こわばり。 2.局所症状：膝関節の腫脹.腫脹.液溜り.屈曲・伸展制限.動作時の摩擦感.倒立.外転.伸展.屈曲制限など。 3.補助的な検査：X線が最も重要で.CTやMRIはあまり意味がない。 治療法：非薬物療法.薬物療法.外科的治療など総合的な治療が行われます。 初期から中期にかけての患者さんでは手術は必要なく.非薬物療法と薬物療法を併用するのが一般的ですが.進行した患者さんでは人工膝関節置換術が必要になるのが普通です。 私の臨床では.早期の患者さんは50歳前後.中期の患者さんは60歳前後.重度の進行期の患者さんは70歳前後が多いのですが.この年齢による分類は非常に大雑把で.あくまでも自分の状況との比較・理解をしやすくするためのものであります。 男性よりも女性の方が発症率が高く.発症年齢も早く.重症化しやすいと言われています。 実際.患者さんによって大きな差があり.ここでいう「進行性」は腫瘍の「進行性」とは異なり.変形性関節症の病態変化は非常に深刻で.余命とはあまり関係がないことを意味しています。 非薬物療法 1.保温：冬は綿毛のズボンを増やしたり.暖かい膝掛けをつけたりして保温します。 特に注意すべきは.夏場はエアコンがいたるところにあるため.冷気が直接膝に当たることと.部屋全体の温度が下がりすぎることの両方を避けることが重要で.短パンやスカートを履かず.エアコンの「冷気」に膝をさらさないようにするとよいでしょう。 仕事やテレビを見るために長時間座っている必要がある場合は.冬は暖かく.夏は涼しくなるように.小さな毛布を両膝にかけるとよいでしょう。 夏場はエアコンをつけるので.ひざ掛けになるような暖かい毛布を車内に用意し.運転する人は安全ベルトで腰に固定してずり落ちない程度に.少し長めの毛布を使うとよいでしょう。 また.バイクや電気自動車など.膝に風を受ける乗り物の運転や乗車は避けることが大切です。 要するに.膝が冷えたり.風が吹いたりするような状況は避けることが大切です。 2.避けるべき行動：しゃがむ.ひざをつく.小さなスツールに座る.低いソファに座る.重いものを運ぶ.建物や丘に登る.しゃがんだり降りたりしてひざを鍛える.などはできるだけ避けたいものです。 これらの動作は.膝関節に大きな負担をかけ.痛みや磨耗の増加につながるので.避けるべきです。 個人的な経験ですが.エレベーターのない4階以上にお住まいの方には.保存療法はあまり効果がなく.「半年間.私のアドバイスに従って.症状が悪化しなければ.私の方法は有効です」とアドバイスすることが多いですね。 また.別荘やフラットにお住まいの方は.階段が一段しかないにもかかわらず.実際には何度も上り下りをしなければならないため.寝室を階下に移動させるか.室内にエレベーターを設置することが望ましいとされていますので.なるべく階下に移動することを意識してください。 しゃがむ必要のある農作業も多く.特に荷物を運ぶときは避けた方がよいでしょう。 長時間座っていて立ち上がるとき.痛みやこわばりなどの違和感がある場合は.膝の屈伸を繰り返すことに注意し.その後.両手で膝を撫でたりさすったりし.さらに両手で手すりを支えて立ち上がることで膝への負担を軽減するという.「一動作.二叩き.三支え」の3ステップで.特に病気の進行した患者さんには重要なことだと思います。 3.推奨されるトレーニング活動：とはいえ.変形性膝関節症の患者さんが運動をしてはいけないというわけではありません。 低容量の有酸素運動が関節炎の痛みを伴う症状を軽減することは.エビデンスに基づく医学的根拠が十分にあります。 もちろん.これらの有酸素運動も.総合的な活動量として管理する必要があります。 早歩き.ジョギング.ゆっくり縄跳びなどの適度な運動も.ウォーミングアップがしっかりできていれば可能です。 球技は非競争的なレクリエーションスポーツに限定し.運動強度や総量はコントロールすることが必要です。 競技を目的とした様々な激しいスポーツは避けることが推奨されます。 一般的には.適度で定期的な運動が推奨されますが.運動強度のレベルや総運動量をコントロールし.運動当日とその後2～3日は膝に違和感がないように.しっかりとウォーミングアップを行う必要があります。 変形性関節症の初期から中期にある若い患者さんにはより多くの活動訓練が必要であり.変形性関節症が進行した高齢の患者さんには歩行能力を維持することが必要です。 4.松葉杖：変形性関節症が進行し.膝の障害で歩行が困難な高齢者では.杖やひじ掛けの反対側を使うことが望ましい。例えば.左膝の変形が著しい場合は.右手で杖やひじ掛けを持ち.逆の場合は右手で持つことが望ましい。 杖を使うメリットは.第一に膝への負担を軽減できること.第二に転ばないように慎重に動くよう自分に言い聞かせることができること.第三に他人にぶつからないように注意することができること.などである。 薬物療法：現在.薬物療法には大きな隔たりがあり.個々の医師によって見解が大きく異なる場合があります。 実は.体が痛いときには.鎮痛剤を飲むといいのです。 患者さんが痛がっていて.「痛み」という言葉が重要なので.鎮痛剤は重要ですが.賢く使うことがポイントです。 変形性膝関節症の治療において.鎮痛剤は外用薬と内服薬の2つに分けられます。 初期の軽い痛みであれば.合理的な非薬物療法で痛みを感じなくなることが多いので.鎮痛剤は通常必要ありません。 外用鎮痛剤：中期段階の患者さんは痛みを伴うことが多いので.外用鎮痛剤が望ましいとされています。 国内市場では.漢方薬を中心に様々な外用クリームが販売されていますが.基本的には西洋の外用薬もいくつか販売されています。 漢方クリームの効能は個人差が大きく.Aさんがとても良いと思ったものがBさんには悪いということもあるので.最初は試行錯誤です。 最も重要なことは.特別な治療法や秘密のレシピを信じないことです。「万能薬」のようなものは.基本的にハッタリに過ぎないからです。 経口鎮痛剤：発作がひどい場合は.2〜3日から2ヶ月以内の短期間の経口鎮痛剤を追加することができます。 経口鎮痛剤としては.何世紀も前から使われているアセトアミノフェンが好まれており.軽い痛みには非常に良い鎮痛効果があり.胃腸.肝臓.腎臓の副作用も比較的軽く.現在市販されている鎮痛剤の中で世界最大の売上を誇っています。 薬には様々な種類がありますが.最もよく使われるのは非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAIDs）で.病変部位の無菌的炎症反応を抑制することで作用するステロイド性抗炎症剤（SAIDs）とは化学構造も抗炎症メカニズムも異なるため非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）とも呼ばれます。 NSAIDsの主な副作用は消化器系と循環器系であり.通常.症状がひどいときには「短期間での使用」が推奨されています。 短期とは.2～3週間.あるいは1～2ヶ月を指し.炎症反応を抑え.痛みを和らげることでQOLを向上させると同時に.投与期間が短いため.薬剤の副作用をうまく回避することができます。 これらの鎮痛剤は第一級鎮痛剤と呼ばれています。 これらの鎮痛剤とより長い第一級鎮痛剤の組み合わせで痛みが緩和されず.QOLに深刻な影響を与える場合は.手術や第二級.第三級といったより高いレベルの鎮痛剤が検討されることがあります。 第二次鎮痛剤にはトラマドールや一部の弱オピオイドがあり.これらは通常.中枢神経系に直接作用して強い鎮痛効果を発揮しますが.関節自体の炎症反応を抑制するわけではありません。 主な副作用は.服用初期の吐き気.あるいは嘔吐で.2〜3日後に自然に消失し.少量から開始することにより.この副作用の発現を大幅に抑制することができます。 新しいAAOSガイドラインでは.チマンチンの鎮痛効果が良好であることから.「強く推奨する」に格上げされました。 第3層の鎮痛剤は.モルヒネに代表される強オピオイドである。 しかし.モルヒネには吐き気.嘔吐.便秘.呼吸抑制などの副作用が多く.最も問題なのは作用時間が短いため.常に服用が必要で.しかも注射であるため.非常に不便なのです。 中国の患者さんで心配される中毒は.実はあまり問題ではありません。 モルヒネは強い痛みがある場合には中毒性が低く.強いオピオイドを必要とする患者さんは.超高齢でOAが進んだ手術不能な患者さんで.痛みの緩和が優先され中毒の心配はないのです。 モルヒネよりも優れているのはブプレノルフィン経皮パッチの使用で.鎮痛効果はモルヒネの30～50倍.効果を発揮するのに必要な量はごく少量.呼吸抑制はなく.モルヒネよりもはるかに依存性が低く.パッチ作成後1週間まで使用可能で入浴にも影響します。 このパッチは.手術ができない進行した病気の患者さんに最適な選択です。 2.グルコサミン硫酸塩：文献上もガイドライン上も非常に議論の多い薬物であるが.臨床では広く使われている。 ガイドラインでは上下に格付けされており.非常に不安定で.最近ガイドラインの新版で格下げされたが.問題はアメリカ人が医薬品レベルのグルコサミン硫酸をスーパーの食品サプリと同じように評価していることで.この点についてのガイドラインの真価は問われない。 は.健康食品の役割を明確に否定していることです。 硫酸グルコサミンは.イタリアの製薬会社ロダが製造するビグリックが最高品質と認められています。ロダは世界で初めて硫酸グルコサミンを開発したメーカーで.現在.英国で最も権威あるエビデンスに基づく医療データベースでOA治療に有効であることが示されている唯一の医薬品で.他のメーカーの類似製品の有効性について現在も優れたエビデンスはありません。 ビガラスの問題は.米国食品医薬品局（FDA）への承認申請がなされていないため.米国市場で入手できないことです。 香港.マカオ.台湾では.バイコディンは市販薬であり.ヨーロッパ.中国本土などでは処方薬であり.医師の処方が必要な地域を除き.ワトソンズやマニングスーパーで本土の約1/3の価格で購入することが可能である。 3.ヒアルロン酸ナトリウム：米国の2つのガイドラインの新版では.最近この薬の評価が下がっているが.どの国の医師も臨床で広くこの薬を使用している。 中国ではメーカーが多く.品質にばらつきがあるのが問題ですが.当院で使用しているヒアルロン酸ナトリウムは.中国で最も早く大量生産されたヒアルロン酸ナトリウムで.その信頼性は20年近い経験で十分に証明されています。 膝の関節内ヒアルロン酸注入は侵襲的な処置であり.あまり頻繁に行うべきものではないことに注意が必要ですが.通常は週に1回.5週間処方され.年に2回繰り返すことが可能です。 関節内注射は.関節感染を防ぐため.無菌的に行うことを徹底しています。 注射は.患者さんが膝関節をまっすぐにし.膝蓋骨の両側から針を入れ.溜まった液体を取り除き.針が関節腔内にあることを確認してから注射する必要があります。 膝の両側から針を刺すと.鞍下脂肪層に針が入り.注入後の痛みが強くなります。 4.局所閉鎖：局所閉鎖は痛みを和らげる効果がありますが.4週間程度しか持続せず.感染のリスクもあり.後の人工膝関節置換術の際に感染のリスクが高まるため.コストに見合う効果は得られません。 手術療法：症状が重く.QOL（生活の質）に大きく影響し.保存療法で改善しない場合.レントゲン検査でOAと診断され.さらに変性が激しい場合は手術の適応となり.人工膝関節置換術を行うことができます。 関節鏡視下手術は効果がないことが明確に示されており.OA患者の多くはMRI検査後に「半月板損傷」と報告され.関節鏡視下手術と修復手術を受けています。 しかし.この治療法は効果がないという強い証拠があるため.決定的に否定され.2010年以降.米国の医療保険では保険適用外となり.欧州諸国も2011年.2012年からこれに追随しています。 OAの治療で関節鏡技術が有効なのは.遊離体除去だけです。