慢性硬膜下血腫とは.頭蓋内出血の血液が硬膜下腔に貯留し.受傷後3週間以上経過してから発症するものと定義されています。 血腫の発生源や病態については.統一された理解はありません。 頭蓋内血腫の約10％を占め.前頭葉側頭半球の凸面に発生することが多く.100～300mlの血液を貯留することが可能です。 臨床症状は頭蓋内圧の上昇が主で.頭痛がより顕著になり.認知症.無気力.精神遅滞などの精神症状.片麻痺.失語症.局所てんかんなどの脳の局所症状が若干見られる。
臨床的な症状
1.頭蓋内圧亢進症状：頭痛.嘔吐.視神経乳頭浮腫。 乳幼児では.痙攣.嘔吐.摂食障害.前庭の膨隆.頭囲の増大などがしばしば見られます。
2.精神障害：認知症.無気力.記憶障害.見当識障害.精神遅滞など。
3.脳の局所症状：片麻痺.しびれ.失語症.局所てんかん等。
試験方法
1.頭蓋レントゲン写真は定期検査に含まれ.脳回での圧痕の深化.翼状鞍の肥大と骨吸収.頭蓋の局所菲薄化など.頭蓋内圧上昇の徴候を示唆することができます。 長年患っている患者さんでは.血腫の壁に石灰化の丸い棒が見られることがあります。 乳幼児では.前方煙突の拡大.頭蓋縫合の剥離.頭蓋骨の拡大が見られることがあります。
頭部のCTやMRIは.簡便かつ安全で.短時間で血腫の位置や大きさ.数がわかるので.理想的な診断方法といえます。 CTやMRIで等濃度血腫が確認された場合.強調スキャンやMR検査が行われることがあります。
をもとに診断します。
1.軽微な頭部外傷の既往や放置があることが多く.受傷後3週間以上経過してから症状が現れることが多い。
幼児や小児では頭痛.嘔吐.視神経乳頭腫などの慢性的な頭蓋内上昇症状.痙攣.嘔吐.前庭の膨隆や頭囲の増大.進行すると脳ヘルニアになります。 患者さんによっては.精神症状がより顕著であったり.脳の局所症状が優位であったりします。
3.頭部X線写真では.ほとんどが慢性的な頭蓋内圧の上昇を示し.ごくまれに血腫の石灰化が見られることがあります。 上脳室血腫の場合.超音波検査で正中波が反対側に移動する。 脳血管撮影.頭部CTまたはMRIにより.血腫の部位と範囲を確認することができます。
4.頭蓋内ボアホール探査で硬膜下出血を発見。
5.乳幼児期の患者は.緊急分娩や難産を経験したことがある場合が多い。
処理します。
頭蓋内圧亢進の症状が現れたら.外科的治療を行う必要があります。
望ましい方法はドリリング＆ドレナージで.他の合併症がなければ満足度が高く.予後も良好である。 したがって.たとえ高齢で病気の患者であっても.あらゆる努力を払って救うべきであり.ベッドサイドのコーン・ドレナージであっても.治療が適時に行われれば.患者は救われることが多いのです。
1.ボアホールまたはコーンドレナージ：血腫の位置と大きさに応じて.表裏2つの穴（高さと低さ）を選択します。 局所麻酔のもと.まず前部に頭蓋孔を開け.あるいは頭蓋錐を使って血腫腔に入り.そこで古くなった血液や茶色の血餅を流し出します。 同様に.さらに下部（後方部）にドレナージ用の穴（コーン）を開けてカテーテルを入れ.その後.両方のカテーテルから生理食塩水で優しく繰り返し洗浄し.洗浄液が透明になるまで洗浄を続けます。 処置の最後に.2つのドレーンは別々に頭皮を穿刺して頭蓋骨から外され.滅菌密封されたドレーンバッグに接続されます。 3～5日程度でハイ・ドレイン.ロー・ドレインの水抜きを行い.取り出します。 最近では.ベッドサイドで頭皮を介して頭蓋を直接コーンして.古くなった血液を排出し.生理食塩水で透明になるまでフラッシュし.3～4日ごとに.通常は2～4回程度.脳の圧迫解除を確認し.CTモニタリング下で正中線の構造を再ポジショニングする簡易頭蓋コーンフラッシング法が使用できることが報告されています。
2.硬膜下穿刺：慢性硬膜下血腫で前部角が閉じていない小児では.硬膜下穿刺で蓄積血液を吸引することが可能である。 針は先端が短く面取りされた筋肉質のものを選び.前胸部の側角から斜めに45度の角度で前頭部または頭頂部の硬膜下に針を入れ.0.5～1.0cm進入させて茶色っぽい液を吸引してもらい.1回15～20ml吸引してもらう。 血液を抜けば血腫は縮小するが.新鮮な血液を抜いた場合や血腫が縮小しない場合は.剥離を行う必要がある。
慢性硬膜下血腫除去のための骨端開頭術。
外周が厚い.または石灰化した慢性硬膜下血腫に適応されます。 骨片を持ち上げると.傷んで厚くなった硬膜が見える。 小さな穴を開けてゆっくりと血液を抜き.頭蓋内圧が少し下がったところで.硬膜とそのすぐ下にある血腫の外膜をフラップ状に剥離し.一緒にひっくり返すことで血液の漏れを抑えることができます。 血腫の内膜とクモ膜は分離しやすいので切除するが.内膜と外膜の境目が破れないように伸ばさないようにし.出血しやすいので境目近くの0.5cmで切断しても良い。 術後は適切に止血し.硬膜と頭皮の層を何重にも閉じ.血腫腔を3～5日間ドレナージする必要があります。 両側の血腫は段階を踏んで横並びで手術する必要があります。
術後血腫再発の管理：ドリルで血腫を排出するにしても.開腹手術で血腫を除去するにしても.血腫の再発の問題がある。 一般的な再発の原因としては.高齢者における脳の萎縮.術後の脳の拡張の困難さ.血腫包が厚く硬膜下腔が閉じられない.血腫腔からの血餅除去の不完全さ.新たな出血による血腫の再発などが挙げられます。 手術後は低頭位にし.患側に寝て.水分を十分にとり.強い脱水剤を使用せず.必要に応じて低張液を補うこと.開頭して厚い包膜や石灰化を取り除くこと.血腫腔内に固形血栓がある場合や新鮮出血の場合は骨片や窓で頭蓋を開いて完全に取り除くことなどが望ましいとされています。 手術後.ドレナージチューブを高い位置で排出し.液体を低い位置で排出し.密閉式のドレナージボトル（バッグ）を接続し.腰椎穿刺または脳室から生理食塩水を注入する。手術後.残液やガスの吸収と脳組織の拡張に10～20日かかるため.ダイナミックCTによる観察が必要である。
薬物療法の原則
1.軽症の場合は対症療法で十分である。
2.精神疾患のある方には抗精神病薬を.てんかんの症状がある方には抗てんかん薬を投与すること。
3.頭蓋内圧が上昇している患者には.脱水利尿剤を投与し.頭蓋内圧を下げる。
4.乳幼児や小児の患者には止血剤.特にビタミンKを投与する。
5.手術後の感染予防のため.適切な量の抗生物質を投与すること。
6.重症患者の支持療法を強化し.合併症を予防する。
予後は？
1.治療：血腫が消失し.症状や徴候が消え.通常の生活や仕事が再開される。
2.進行：血腫が消失し.症状が改善し.神経機能障害が残り.生活に支障がなく.労働能力がある程度ある.または労働能力の一部が失われた状態です。
3.未治癒：血腫が完全に消失しておらず.症状・徴候が改善せず.自力での生命維持が不可能な場合。
予防に関する一般的な知識。
この病気は.高齢者や生後6ヶ月未満の乳幼児に多くみられます。 頭部外傷後しばらくして（3週間以上）.頭痛.嘔吐.精神障害.局所脳症状が徐々に出現する場合は要注意で.速やかに専門医を受診する必要があります。 頭部外傷の既往がない患者さんや幼児は.臨床的に頭蓋内腫瘍や先天性水頭症との鑑別が困難な場合がありますが.CT.MRI.脳血管撮影により明確に診断することが可能です。 手術は最良の治療法であり.適時に手術を受けたほとんどの患者さんの予後は良好です。 術後の患者さんの中には.症状が再出現したり.予後が悪い場合には.CTで再診する必要があります。
注意事項
この病気は.明確な診断と手術が間に合えば.満足のいく結果が得られる慢性的な経過を示します。 予後不良や死亡は.通常.時期尚早の診断.重症.合併症が原因である。