I. 硬膜外血腫の臨床症状
1.頭蓋冠の外傷歴.特に直接暴力の損傷の側頭部.局所傷跡や頭皮血腫.頭蓋X線フィルムは中髄膜動脈溝を横切る骨折線を発見した;または後頭部の損傷.軟組織の腫れがある.皮下の打撲.頭蓋X線要約フィルムは横洞の骨折線.すべては硬膜外血腫の可能性に細心の注意を払う必要があります。
2.血腫そのものによる意識障害は.脳ヘルニアによるもので.通常受傷後数時間から1～2日以内に起こります。 一次脳梗塞の影響も受けるため.意識障害には3つのタイプがあります。
一次脳挫傷がごく軽度（脳震盪や軽度の脳挫傷）の場合.初期昏睡が短く.血腫形成があまり急速ではない場合.初期昏睡と脳ヘルニアの昏睡の間に.多くは数時間から少し長く.まれに24時間以上の明期があり.「中間覚醒期」と呼ばれています。
一次脳梗塞が重症であったり.血腫が急速に形成されたりすると.中間覚醒期がなかったり.覚醒前に悪化する「意識改善期」があったり.意識が連続的に漸増することがあります。
(iii) 少数の血腫は.原発性脳損傷のない場合.またはごく限られた脳挫傷の場合で.初期の意識障害がなく.血腫が脳ヘルニアを引き起こす場合にのみ発生します。 ほとんどの死傷者は.脳ヘルニアで昏睡状態に陥る前に.頭痛.嘔吐.イライラや無関心.眠気.意識障害.尿量減少などがあり.脳ヘルニアを示唆するに十分である。
小脳ヘルニアの初期には.動脈神経の関与によって患側が刺激され.まず瞳孔の患側が縮小し.光に反応しなくなることがあります。 これは.前頭蓋窩の単純骨折による原発性関節神経損傷と区別する必要があり.損傷時に瞳孔散大が認められ.進行性に悪化することはない。 視神経損傷の場合.瞳孔が拡張し.光に対する間接的な反応が見られる。
4.錐体束徴候一肢筋力低下の早期出現.性能の進行性悪化がない場合.脳挫傷の焦点徴候かもしれない。少し遅いか進行性悪化の早期出現であれば.脳ヘルニアや運動領域の血腫圧迫による血腫として考えるべきである。 脳緊張の存在は.脳ヘルニアの晩期症状である。
バイタルサインは.血圧の上昇.心拍数の低下.体温の上昇などが進行することが多い。 側頭部の血腫の多くは.まず小脳幕ヘルニアを起こし.次に大後頭孔ヘルニアを起こすため.意識障害や瞳孔変化を経てから重度の呼吸・循環障害を起こすことが多く.前頭部や後頭部の血腫は小脳幕ヘルニアを起こさず.直接大後頭孔ヘルニアで発症することがあります。
硬膜下血腫
硬膜下血腫とは.硬膜下腔に血液が貯留した状態のことです。 頭蓋内血腫の中で最も一般的なタイプで.多発したり.他のタイプの血腫と合併したりすることがよくあります。
(a)急性硬膜下血腫の臨床像
脳挫傷や二次的な脳浮腫が存在するため.通常.症状は重篤である。 挫傷が重症であったり.血腫が急速に形成されると.挫傷の昏睡と血腫による脳ヘルニアの昏睡が重なり.中間の覚醒や意識改善のないまま.徐々に深まる意識として表れます。 また.頭蓋内圧の上昇など脳ヘルニアの兆候も1～3日で漸増する傾向があり.臨床症状だけでは他の急性頭蓋内血腫と区別することが困難です。
脳挫傷が比較的軽度で.血腫形成速度が遅い場合は.意識改善期があり.受傷後72時間以降に頭蓋内圧上昇や脳ヘルニアの兆候が現れることがあり.これは亜急性型血腫と呼ばれるタイプです。 脳挫傷を伴わない少数の単純硬膜下血腫では.意識障害の経過は硬膜外血腫の場合と同様で.中間覚醒期間を伴うが.脳橋静脈出血のために中間覚醒期間が長くなることがある。
(b) 慢性硬膜下血腫の臨床症状
1.頭痛.吐き気.嘔吐.視神経乳頭浮腫などの慢性頭蓋内圧亢進症状。
軽度の片麻痺.失語症.限定的なてんかん等.血腫圧迫による局所的な症状・徴候がある。
3.精神遅滞.精神病.記憶喪失などの脳萎縮.脳機能不全の症状。 この病気は.神経症.老人性痴呆症.高血圧性脳症.脳血管障害.頭蓋内腫瘍と誤診されやすい。 中高年者では.頭部外傷の既往の有無にかかわらず.上記のような臨床症状があれば本疾患を考えるべきとされています。
脳内血腫
臨床症状は.急性硬膜下血腫と非常によく似た進行性の意識障害が主体です。 意識障害の経過は.一次脳損傷の程度や血腫形成の速さに影響され.陥没骨折による症例では中間覚醒期がある場合もある。
IV.脳室内出血と血腫
一次脳損傷.脳浮腫などの頭蓋内血腫の臨床症状に加えて.脳室内血腫が脳脊髄液循環経路を遮断して水頭症を引き起こし.頭蓋内圧が急増して意識障害が重篤化することがあります。脳室への血液刺激により高熱などの反応が出て.一般に局所的な症状や徴候はみられません。 V. 遅延型外傷性頭蓋内血腫 遅延型外傷性頭蓋内血腫とは.受傷後最初のCT検査では血腫がなかったのに.その後のCT検査で血腫が見つかったり.血腫がなかった部位に新たに血腫が見つかることをいい.この現象は様々な外傷性頭蓋内血腫で見られる。 臨床症状は.受傷後安定期を経て.進行性の意識障害の増加などの頭蓋内圧の上昇であり.複数のCT検査の比較により診断を確定する必要があります。 遅発性血腫は.一般に受傷後24時間以内に見られ.6時間以内の発生率が高く.14時間以降の発生率は低くなります。
硬膜外血腫
形成のメカニズムは.頭蓋骨の骨折や一過性の変形により.骨溝内にある硬膜動脈や静脈洞が破れて出血したり.骨折の板状バリアから出血したりする.頭蓋骨損傷と密接な関係がある。 頭蓋骨と硬膜の間に血液がたまり.硬膜が頭蓋骨から剥がれるときに.細い血管が切れて血腫が大きくなることがあります。 硬膜は頭蓋骨の根元で頭蓋骨にゆるく付着しており剥がれやすいので.硬膜外血腫は通常.頭蓋内に見られます。 頭蓋内圧の上昇や脳ヘルニアを引き起こすのに必要な出血量は.出血速度.代償機能.原発性脳損傷の重症度によって異なりますが.一般に成人の頭蓋内上出血は20ml以上.頭蓋内下出血は10ml程度と言われています。
最も多い出血源は中膜動脈で.その主枝または前枝は速く.6～12時間以内に症状が出る。静脈洞やプレートバリアからの出血で形成された血腫は.症状が出るのが遅く.亜急性または慢性であることが少なくない。 最も頻度の高い血腫は側頭部で.ほとんどが単発の血腫ですが.まれに複数の血腫が片側または両側の大脳半球.あるいは小脳幕上または小脳幕下に存在します。 臨床症状および診断
1.外傷歴：頭蓋冠.特に側頭部に直接暴力的な損傷を受け.局所的な瘢痕や頭皮血腫があり.頭蓋X線検査で中髄膜動脈溝を横切る骨折線を認めるもの.または後頭部の損傷で軟組織の腫れと皮下の打撲があり.頭蓋X線の概要で横洞の骨折線が認められるもの.すべて硬膜外血腫の可能性を高く評価すべきです。
2.血腫そのものによる意識障害は.脳ヘルニアによるもので.通常受傷後数時間から1～2日以内に起こります。 一次脳梗塞の影響も受けるため.意識障害には3つのタイプがあります。
一次脳挫傷がごく軽度（脳震盪や軽度の脳挫傷）の場合.初期昏睡が短く.血腫形成があまり急速でない場合.初期昏睡と脳ヘルニアの昏睡の間に.多くは数時間から少し長く.まれに24時間以上の明期があり.「中間覚醒期」と呼ばれています。
一次脳梗塞が重症であったり.血腫が急速に形成されたりすると.中間覚醒期がなかったり.「意識改善期」があり.覚醒前に悪化したり.意識悪化が継続的に進行することがあります。
(iii) 原発性脳損傷のない症例やごく限られた脳挫傷の症例で.早期に意識が出現せず.血腫が脳ヘルニアを引き起こす場合にのみ発生する血腫は少数派である。 ほとんどの死傷者は.脳ヘルニアで昏睡状態に陥る前に.頭痛.嘔吐.イライラや無関心.眠気.意識障害.尿量減少などがあり.脳ヘルニアを示唆するに十分である。
小脳ヘルニアの初期には.動脈神経の関与によって患側が刺激され.まず瞳孔の患側が縮小し.光に反応しなくなることがあります。 これは.前頭蓋窩の単純骨折による原発性関節神経損傷と区別する必要があり.損傷時に瞳孔散大が認められ.進行性に悪化することはない。 視神経損傷の場合.瞳孔が拡張し.光に対する間接的な反応が見られる。
4.錐体束徴候一肢筋力低下の早期出現.性能の進行性悪化がない場合.脳挫傷の焦点徴候かもしれない。少し遅いか進行性悪化の早期出現であれば.脳ヘルニアや運動領域の血腫圧迫による血腫として考えるべきである。 脳緊張の存在は.脳ヘルニアの晩期症状である。
バイタルサインは.血圧の上昇.心拍数の低下.体温の上昇などが進行していることが多い。 側頭部の血腫は.まず小脳幕のヘルニアが起こり.次に大後頭孔のヘルニアが起こることが多いので.意識障害や瞳孔変化の後に激しい呼吸・循環障害が起こることが多く.前頭部や後頭部の血腫は小脳幕のヘルニアではなく.直接大後頭孔のヘルニアが起こり.意識障害が起こるとほぼ同時に瞳孔変化や呼吸停止が現れることがあります。 また.CT検査は.出血の局在.出血量の算出.脳室の圧迫や正中線の構造物の変位.脳挫傷.水頭症.多発性・多血腫の併存などの把握にも利用できる。
硬膜下血腫
硬膜下血腫とは.硬膜下腔に血液が貯留した状態のことです。 頭蓋内血腫の中で最も頻度が高く.多発したり.他の血腫と合併したりすることが多いのが特徴です。
(i) 急性硬膜
急性硬膜下血腫は.脳挫傷面を伴うかどうかで.複合血腫と単純血腫に分けられます。 複合型血腫は.脳挫傷による皮質動脈または静脈の破裂から発生するものと.皮質を貫通して硬膜下腔に流入する脳内血腫から発生するものがあります。 これらの血腫の大部分はヘッジホッグ挫傷によるもので.振戦の極.脳の極およびその基部に発生する。 単純血腫はあまり一般的ではなく.脳橋静脈の損傷によるもので.脳挫傷を伴わないこともあり.大脳半球の表面により広範囲に発生する。
臨床症状および診断
脳挫傷や二次的な脳浮腫が存在するため.通常.症状は重篤である。 挫傷が重症であったり.血腫が急速に形成されると.挫傷の昏睡は血腫による脳ヘルニアの昏睡と重なり.覚醒や改善の中間期がなく.意識が徐々に深くなることが特徴である。 また.頭蓋内圧の上昇など脳ヘルニアの兆候も1～3日で漸増する傾向があり.臨床症状だけでは他の急性頭蓋内血腫と区別することが困難です。
脳挫傷が比較的軽度で.血腫形成速度が遅い場合は.意識改善期があり.受傷後72時間以降に頭蓋内圧上昇や脳ヘルニアの兆候が現れることがあり.これは亜急性型血腫と呼ばれるタイプです。 脳挫傷を伴わない少数の単純硬膜下血腫では.意識障害の経過は硬膜外血腫と同様であり.中間明期を伴うが.脳橋静脈出血のため長くなることがある。CT検査：頭蓋内プレートと脳表面の間に高密度.等密度または混合密度の半月状または半月状の影があり.診断を確定できる場合がある。
(ii) 慢性硬膜下血腫
脳梗塞とは比較的独立した病態である可能性があり.出血の原因や病態は完全には解明されていない。 50歳以上の軽微な頭部外傷のみ.あるいは外傷の既往のない人に発生し.患者さんによっては血管や出血性疾患を自ら持っている人もいます。 血腫は片側または両側に発生し.ほとんどが脳の側頭前面.硬膜とクモ膜の間を覆い.完全な包囲を形成する。 血腫は通常2～3週間後にゆっくりと増加し.脳への直接圧迫と頭蓋内圧の上昇の両方により臨床症状を引き起こします。 出血の原因については.加齢による脳の萎縮で頭蓋内スペースが相対的に増大し.わずかな慣性力に遭遇した際に頭蓋骨に対する脳の相対的な移動が生じ.上矢状静脈洞に入る橋本静脈が破れて出血したことに関係があると考えられる。