統合失調症などの重度精神障害者（SMI）の平均余命は一般人口に比べて著しく短く.これには身体合併症.特に心血管疾患が重要な役割を担っています。 修正可能な生活習慣病の要因の一つとして.統合失調症患者に対する禁煙の取り組みは有望ですが.多くの課題も抱えています。
I. 喫煙の危険性
精神障害者における物質使用障害の中で最も多いのが喫煙であり.その割合は一般人口の2〜4倍とされています。 統合失調症を含むSMIの人々は.特に喫煙率が高く.ヘビースモーカーであることが多いのですが.同時に.統合失調症の人々にとって喫煙は特に有害なものなのです。 研究によると.統合失調症患者の死亡の53％は.がん（標準化死亡率［SMR］1.30）.心血管疾患（SMR2.46）.呼吸器疾患（SMR2.45）などタバコに関連した健康イベントに起因していることが示されています。 喫煙している統合失調症患者は.非喫煙者に比べて健康状態が悪化します。 また.最近では.タバコが統合失調症患者のワーキングメモリーや海馬の容積に悪影響を及ぼすという証拠もあります。
II.統合失調症の人が禁煙しにくい理由は何ですか？
一般の人たちとは対照的に.統合失調症の人たちの間では禁煙キャンペーンが苦戦しており.喫煙率の差は広がっています。 その理由は
統合失調症患者は.神経生物学的および心理社会的な要因など.禁煙に対してより重大な障壁に直面している可能性があります。
患者さんは.喫煙の健康被害に対する意識が低く.禁煙に対するモチベーションが相対的に低いです。
これまでの研究で.精神障害者が禁煙すると精神状態が悪化することが示唆されている（ただし.精神的に安定している場合には.この懸念は無用である）。
メディア・キャンペーンやタバコの値上げなど.一般人には有効な公衆衛生戦略も.精神障害者には効果がないように見えるものがあり.タバコの値上げがこのグループの社会経済的不利を悪化させた面もある。
III.病棟の禁煙化と医療従事者の意識について
禁煙病棟は喫煙を抑制し.その結果.患者さんの禁煙を支援する効果があります。 医療スタッフが患者さんの禁煙に重要な役割を果たすことは明らかですが.60%のスタッフが「患者さんと一緒に喫煙すべき」と考えていること.54%が「喫煙は患者さんに治療効果をもたらす」と考えていること.93%が「患者さんが喫煙できないことは症状の悪化につながるかもしれない」と考えていることが調査で明らかにされています。 自身が喫煙者である看護師は.医師よりも「患者に喫煙を認めるべき」「喫煙には治療効果がある」と考えている割合が高かった。 このような背景から.病棟内の禁煙エリアを指定することに抵抗があるようです。 そのため.禁煙教育も医療スタッフに取り入れる必要があります。
IV.どのような禁煙ツールが効果的か？
薬理学的介入
ニコチン置換療法(NRT)
一般集団では有効であるが.統合失調症患者ではほとんど証拠がない。しかし.これは統合失調症患者にNRTが有効でないという意味ではなく.十分に長い追跡期間の質の良い証拠がないだけである。 欧州精神医学会（EPA）のガイドラインは.統合失調症患者におけるNRTの将来について肯定的な見解を示しています。
ブプロピオン
5つの研究をプールした解析では.ブプロピオンはプラセボと比較してSMI患者の禁煙を助け（RR 2.77, 95% CI 1.48C5.16, 主に統合失調症患者において）.その効果が示された。 別のコクランレビューでは.6ヶ月後でも同様の効果値（RR 3.03, 95% CI 1.69C5.42, N = 7, n = 340）が報告された。 この間.頭痛や不眠などの軽度の陰性退行を除き.重篤な副作用や精神状態の悪化は認められませんでした。
全体として.ブプロピオンは統合失調症患者に対する禁煙補助薬として有効である。 自殺リスクへの影響が懸念されていますが.それを裏付ける証拠はなく.本治療が精神症状を悪化させることを示唆するデータもありません。
バレニクリン
EPAガイドラインやいくつかのシステマティックレビューでは.禁煙補助薬としてのバレニクリンの有効性は楽観視されているが.エビデンスはまだ限定的である。 これまでの研究結果には賛否両論ありますが.中には登録に問題があったものもあります。 全体として.バレニクリンは統合失調症患者の禁煙を助ける可能性があるが.より長いRCTが必要であり.患者の精神症状を考慮する必要があり.特に自傷や自殺のリスクのある患者のモニタリングに必要である。
非薬物療法による介入
電子タバコ
電子タバコは一般の人々にも人気があり.薬理学的介入よりも低リスクの治療代替手段と考えられています。 統合失調症患者を対象とした研究はほとんど行われていない。 14名の被験者を対象とした小規模な前向き研究では.電子タバコによって半数の被験者で1日の喫煙本数が50％減少しましたが.吐き気（2/14）.喉の炎症（2/14）.頭痛（2/14）.乾いた咳（4/14）など.患者がさまざまな副作用を経験したことが示されています。 255人の精神科患者を対象とした最近の研究では.電子タバコは喫煙状況や1日あたりの喫煙本数の変化と相関がないことが示されました。
結論として.電子タバコは潜在的な選択肢となり得ますが.治療中の副作用をモニターすることも必要です。
エクササイズ
体を動かすことは一般的な禁煙に役立ち.禁煙欲求や禁断症状を軽減する効果も期待されます。 しかし.統合失調症の人を対象とした研究はあまり行われていません。 現在までの唯一のパイロット研究では.8週間の心理カウンセリングと運動介入により.タバコの消費量が50％減少し.一酸化炭素の呼気も有意に減少した。
行動的・心理社会的介入
多くの行動的介入が可能ですが.最も一般的でシンプルなのは.禁煙に関するアドバイスを提供することです。 禁煙のアドバイスをするだけで.一般の人が禁煙に挑戦し.成功する確率を高める効果があることが.多くのメタアナリシスで示されています。 行動的・心理社会的介入は.薬理学的治療と組み合わせて用いられることが多い。 心理社会的介入は短期的には有効であり.治療後の成功率は最大42％であることがエビデンスとして示されています。 さらに.このような介入は忍容性が高く.精神症状への直接的な影響はありません。
V. タバコを止めた後
禁断症状
禁煙後の段階は一般の人に多く.動悸や低血圧などの身体的な症状や.集中力の低下や睡眠障害などの精神的な症状が出ることがあります。 これらの症状は.通常.禁煙後24〜48時間でピークに達し.10日後には消失します。 一般に.SMIの患者さんでは離脱症状がより重くなる可能性があり.それに応じてサポートする必要があります。
治療薬の見直し
喫煙は.多くの向精神薬の代謝に大きな影響を与えます。 専門家は.精神分裂病の患者が禁煙に成功したら.精神科医が次のことを検討するよう勧めています。
は.抗精神病薬の種類や投与量によって異なること.また.ニコチンが抗精神病薬の代謝に及ぼす影響も異なることが分かっています。 より視覚的な例として.クロザピンを使用している患者さんの血中濃度が1000μg/Lを超えたのは.地域の禁煙が施行された後では41.7％.施行前では4.2％という研究結果もあります。 また.EPAガイドラインでは.本剤を使用している患者の禁煙後の本剤血中濃度を注意深くモニターすることが推奨されています。
体重増加および糖尿病のリスク
新たに発表された一般集団のメタ分析では.禁煙後12カ月以内に体重が4.67kg（95％CI 3.96C5.38）増加することが示されました。別のメタ分析では.一般集団において禁煙は糖尿病のリスク上昇と関連していることが示されています（RR 1.44, 95% CI 1.31C1.58）． 統合失調症の患者さんにはすでに体重増加や2型糖尿病のリスクがあることを考えると.これらの問題を考慮する必要があります。 食事から始めるだけでなく.運動量を増やすことも一つのアプローチです。
ニコチン依存度の高い方への特別なアドバイス
統合失調症の人の中にはヘビースモーカーも多く.ニコチンへの依存度が高い人.これまでに何度も喫煙を試みたことがある人.特別な手助けが必要な人などがいます。 このグループは.より高用量のNRTが有効であり.電子タバコも並ぶ可能性がある。 上記の治療法の有効性は明らかにされていませんが.これらの選択肢が喫煙を続けるよりも常に好ましいものであることは明らかです。
VI.禁煙のための5つのステップ
(i) ニコチン依存症の評価
Fagerstrom Test of Nicotine Dependence (FTND)は.国際的に最も広く受け入れられている評価ツールです。 この尺度は.喫煙者の身体的依存の異なる次元の重症度を測る6つの質問に基づき.0〜2が無依存または最小依存.3または4が軽依存.5が中依存.6以上が高依存で.合計10点満点となっています。 条件が合わない場合は.ニコチン依存症と最も強い相関がある朝一番のタバコの時間.一日のタバコの本数の2項目は最低限使用すべきです。 また.患者さんの過去の禁煙の試みも聞いておく必要があります。 ニコチン依存症の指標は.患者さんが禁断症状を起こす可能性を予測するのに役立ちます。
さらに.一酸化炭素呼気も喫煙状態の評価に使用でき.FTNDの結果と相関がある。
(ii) 停止プロセスへの合意
すべての喫煙者とのコミュニケーションは.明確で曖昧でなく.支援的で対立的でないものであるべきです。 禁煙するのに最適な時期は.患者が安定していて.最近向精神薬を調整していないときです。 喫煙者にタバコ依存の結果を明確に伝え.禁煙のプロセスに関する詳細な情報を提供し.喫煙者が主体性を持って行動できるようにすることが重要です。
(iii) 禁煙カウンセリングの実施
5A」フレームワークの提供は.喫煙関連の回帰に長期的な利益をもたらす可能性があることを示す証拠があります。 “5A “には.以下のようなものがあります。
聞く：聞く（患者さんに喫煙状況を聞く）
アドバイス（喫煙の健康への影響について.個別の情報を組み合わせた明確でしっかりとしたアドバイスの提供）
Assessing：評価する（喫煙者の禁煙意欲を評価する）。
アシスト（承認薬の推奨.禁煙外来への紹介）
アレンジメント（各フォローアップ訪問時に喫煙状況を評価し.禁煙を強化・奨励すること）
EPAは.喫煙者が短期的な落ち着きのなさや不安といった禁断症状に特に備えることを推奨しており.運動はこうした潜在的な問題を軽減するのに役立つと述べています。 ストレスの多い状況や起こりうる不安感に対処する代替手段を.患者の移行を改善するために.喫煙者とさらに検討する必要があります。
禁煙に消極的な患者さんには.「5R」の動機づけ介入を行うことで.禁煙へのモチベーションを高めることができます。 “5R “には.以下のようなものがあります。
関連性（なぜ禁煙が自分にとって関係あるのかを喫煙者に明確にすること）
Risks：リスク（喫煙者に喫煙の悪影響を明確にすること）
報酬（喫煙者に治療の潜在的な利益と禁煙の報酬を明確にすること）
Roadblocks：ロードブロック（喫煙者が禁煙を阻んでいるものが何であるかを明確にするため）
反復：繰り返し（やる気のない患者さんが来院するたびに.上記のステップを繰り返す）
(iv) 服薬支援の提供
タバコ依存の程度が軽度であっても.第一選択薬物療法（ブプロピオン.NRT.バレニクリン）を行うべきである。 詳しくは上記をご覧ください。
(治療薬.体重.代謝マーカーのモニタリング.運動の提供 ⑤ 治療薬.体重.代謝マーカーのモニタリング.運動の提供
喫煙は精神作用薬（特に本剤）の濃度を著しく変化させる可能性があることから.集学的治療チームは.患者が禁煙した後少なくとも6カ月間.本剤の血中濃度をモニターすべきである。 エビデンスは乏しいが.一般集団から得られたエビデンスによると.禁煙は体重増加および糖尿病リスクの上昇と関連している。 臨床医は.これらの懸念を軽減するために.また.おそらく渇望行動を減らすために.同様に患者の運動を監視する必要があります。
結論
禁煙のための薬理学的補助療法に関するエビデンスは限られているが増えており.その中でもブプロピオンは特に可能性を秘めている。 多くの行動的・心理社会的介入が.特に薬理学的治療と組み合わせた場合.ある程度の可能性を示しています。 最も効果的な禁煙戦略は.薬物療法＋心理社会的＋運動療法であると思われます。 具体的には.5つのステップからなる戦略を臨床医に推奨しています。