喘息は小児期に最も多く見られる慢性疾患であり.子どもたちが正常に学校に通えなくなり.しばしば救急医療や入院を必要とするようになります。 2002年の調査では.中国の都市部の0〜14歳の子どもの喘息有病率は0.5〜3.4％であることがわかりました。
喘息は.慢性的な気道の炎症と.様々なアレルゲンやその他の刺激物に対する気道過敏性によって特徴付けられ.可逆的な気流の制限をもたらします。 典型的な症状は.発作的な喘鳴.胸の圧迫感.咳です。 しかし.5歳未満の小児では.喘息の臨床症状は多様で非特異的であり.さらに小児感染症では咳や喘鳴がよくみられるため.特に3歳未満では喘息と診断することは慎重に行う必要があります。 喘鳴を繰り返す小児では.両親に喘息や湿疹の既往があり.食物アレルギー.アレルギー性鼻炎.アレルギー性皮膚炎などのアトピー性疾患があれば.気管支喘息を考慮し.実験的治療や肺機能検査の適応となる場合があります。
喘息治療薬は.気道の炎症を標的として.気道過敏性を低下させ.気道の収縮を緩和して喘息症状を改善させる。 小児の喘息治療は.成長期であり.薬物治療や吸入装置の使用に対応し.協調性や協力性が異なるため.大人の治療とは異なります。 喘息コントロールの目標は.良好な喘息コントロールを実現し.正常な肺機能を維持し.子どもの成長と発達への障害を最小限に抑えることです。 喘息はアレルゲンへの曝露に伴う気道の慢性的な炎症であるため.吸入ステロイド（ICS）が最も効果的なコントロール薬となります。すべての年齢の喘息児にとって.ICSは治療の第一線です。 臨床症状や緩和薬の使用状況により.喘息コントロール型.部分コントロール型.非コントロール型に分類される（表1参照）。
表1 5歳以下の小児における喘息コントロールの分類
臨床的特徴
制御された
パーシャルコントロール（以下のいずれかの症状を示す週）。
非制御（1週間以内に発症したもの）
≥部分制御の≧3つのマニフェスト
日中の症状（発作的な喘鳴.咳.呼吸困難など）
なし（2話以下/週）
2回以上/週
2回以上/週
制限付き活動
なし
いずれか1回
いつでも
夜間症状・目覚め
なし
いずれか1回
いつでも
緊急の治療や救援物資が必要な場合
2日以内/週
2日以上/週
2日以上/週
吸入装置の選択
子供の年齢によって協調性に違いがあるため.患者さんに合った吸入装置を選択することが重要です。 年齢によって使用するデバイスを変える必要がある（表2参照）。 スペーサー付き定量噴霧式吸入器（MDI）は.ICSの口腔咽頭への沈着による副作用を抑えつつ.肺への薬剤の沈着を促進する最も便利で習得しやすい方法で.価格も安価である。 急性期には.MDI+のキャニスターを使用したり.ネブライザーで薬を吸入することもできる。 ネブライゼーションデバイスの吸入効率は.ネブライゼーションキャニスターと組み合わせたMDIと同等であるが.ネブライゼーション吸入薬の投与量の精度が低く.コストが高く.デバイスの定期メンテナンスが必要という欠点がある。
表2.年齢別の吸入器具の選択
年齢
優先デバイス
その他のデバイスも利用可能
4年未満
マスク式ネブライザー
マスク式ネブライザー
年齢
マウスピース型ネブライザー
マスク型ネブライザー.マウスピースまたはマスク型ネブライザー
6年以上経過したもの
ドライパウダー吸入器（MDI）.または
またはMDI＋マウスピースネブライザー
マウスピース型ネブライザー
吸入グルココルチコイドの用量選択と治療の最適化
表3.表4に示すように.小児喘息では成人と比較してより低用量のICSが使用されます。 小児が適切な吸入装置を用いてICSを吸入した後は.治療に対する反応を観察する必要があります。 喘息の臨床的コントロールが達成されたら.ICSに関連する副作用を軽減するために.喘息のコントロールを維持するために必要な最低量までICSを減量する必要があります。
5歳以上の患者さんに対するICS治療
5歳以上の小児では.喘息症状をコントロールするためにICSによる維持療法を行うことで.喘息の急性増悪や入院の回数を減らし.肺機能や気道過敏性を改善し.それによって肺機能を保護しQOL（生活の質）を向上させることができます。 臨床試験では.少量のICS（ブデソニド100～200μg/日など）を投与することで.速やかに症状のコントロールと肺機能の改善が得られることが示されています。 軽度の喘息児の多くは.低用量ICSによる早期治療で症状が改善し.他の薬剤を追加する必要性も回避されます。 ブデソニドを1日400μg必要とする患者もいるが.高用量のICSを必要とする患者は少数である。症状や肺機能は.ほとんどの患者でICSの1-2週間使用で速やかに改善するが.気道過敏性のより良い改善には数ヶ月のICSの使用が必要な場合がある。 しかし.急性喘息発作は.ICSの中止後.数週間から数ヶ月の間に発生することがあります。
表3 5歳以上の喘息児における吸入グルココルチコイドの1日当量推定値
薬剤
1日の低用量（μg）
中等度一日投与量（μg）
1日の高用量(μg)
プロピオン酸ベクロメタゾン
ブデソニド
ブデソニド ネブライザー
プロピオン酸フルチカゾン
モメタゾンフロエート
トリアムシノロンアセトニド
フルニソリド
シクレソニド
5歳以下の患者さんにおけるICS治療
ICSは5歳以下の小児喘息に有効な治療法であると考えられていますが.用量効果関係についての十分な臨床研究がありません。ICSは.肺機能の改善.症状の緩和.無症状日数の増加.他の薬剤や全身性グルココルチコイド（CS）の減少.急性増悪の減少をもたらします。 その効果は.吸入装置の選択と.子供が正しく吸入装置を使えるかどうかによります。 ICSが喘息の経過を変えることができるという証拠はない。 ウイルスによる断続的な喘鳴に対して.断続的な全身使用または吸入ICSの役割は議論のあるところです。 低用量のICSの使用を継続しても.一過性の喘鳴の早期発症は防げません。 ICSを2年間使用した後.薬剤を中止すると症状が再発することがあります。
初期治療は低用量ICSを3ヶ月間投与すること。 正しい吸入方法で3ヶ月間治療しても喘息がコントロールできない場合は.ICSの投与量を倍増するか.低用量のICSにロイコトリエン調節薬を追加するのが最良の選択である。 ICSの投与量を2倍にしても喘息症状が完全にコントロールできない場合は.治療の目標と実現可能性についてご家族と話し合い.お子さんの薬の吸入パターンとコンプライアンスを再度慎重に評価し.環境アレルゲンコントロールを強化し.喘息の正しい診断を再度確認する必要があります。 治療は.喘息症状が改善するまで数週間.ICSをさらに増量したり.ロイコトリエン調節薬.テオフィリン.経口グルココルチコイド（OCS）を追加することもあります。
5歳未満の小児では.治療継続の必要性を定期的（3～6ヶ月毎）に評価する必要があります。 季節性喘息の子どもは.ICS治療中止後も3～6週間ごとに定期的に診察を受け.症状が再発した場合はICS治療を再開する必要があります。 3シーズン連続の喘息エピソードに対しては.症状コントロールのためにICSを開始する必要があります。
表4 5歳以下の喘息患者における1日の吸入低用量グルココルチコステロイドの投与量
薬剤
1日の低用量（μg）
プロピオン酸ベクロメタゾン
ブデソニドMDI+ミストリザーバー
ブデソニドネブライゼーション
プロピオン酸フルチカゾン
モメタゾンフロエート
まだ研究していない
トリアムシノロンアセトニド
まだ研究していない
シクレソニド
調査なし
付随する副作用
ICSを長期間使用している子供の親の多くは.グルココルチコイドの安全性に懸念を抱いています。 実際.ICSの少量投与では.重篤な副作用は起こりません。
高用量のICSの長期使用による成長阻害は.10歳頃までに成長が遅くなり.思春期が遅れることがありますが.最終的には成人期の身長に影響を与えません。 成長率への影響はCS吸入後1年間は一時的であることが多く.4-10歳の小児は思春期の患者よりも敏感である。 少量のICSは.小児の成長や発達に影響を与えないことが確認されています。 実際.コントロールされていない喘息や急性発作の再発は.子どもの発育や成人後の身長にも影響を及ぼします。
骨格への影響は.主に骨粗鬆症や骨折の形で.全身性CSが高値の小児に見られることがあります。 ICSは思春期の男子の骨蓄積を減少させる可能性があるが.ICSが骨折のリスクを増加させるという証拠はない。 ICSを適切に使用することで.CSの全身使用量を減らすことができ.骨への影響もかなり少なくなります。
200μg/day以下のブデソニド吸入と同量の他のICS吸入では.視床下部-下垂体-副腎軸への有意な影響は認められなかった。 ICSを大量に使用した場合.視床下部-下垂体-副腎軸の変化は感度の高い方法で検出されますが.臨床試験においてICSに関連する副腎クリーゼは検出されていません。 小児喘息患者において.ICSの大量投与により副腎クリーゼが臨床的に認められているため.ICSの投与量を適切に選択する必要があります。
ICSの使用により不眠症や興奮性亢進などの中枢神経系作用が生じることがあるが.対照群を用いた2つの大規模臨床試験において.吸入ブデソニドで中枢神経系への変化は認められなかった。
小児におけるICSやOCSの長期使用では.局所的な副作用（鵞口瘡や嗄声）は大きな問題ではありません。 鵞口瘡の存在は.抗生物質の併用.CSの大量かつ頻繁な吸入.吸入装置の不正確な使用と関連している可能性がある。 蓄熱式ミストキャニスターの使用とCS吸入後の洗口により.口腔内カンジダ菌の感染が減少する可能性があります。 また.ICSは緑内障.虫歯.結核を含む下気道感染症の発生率を増加させず.ブデソニドの吸入は対照群に比べ嗄声の発生を抑制した。
CSにおける喘息急性増悪時の治療について
小児喘息の急性増悪は.主に急性および亜急性の喘鳴.呼吸困難.咳の悪化（特に夜間）.活動許容度の低下.眠気または摂食量の低下.緩和薬への反応不良を呈します。 急性増悪時には.気管支を拡張する速効性β2-アゴニスト.早期の酸素投与と綿密なモニタリングに加え.CS療法を医師の管理下で適切に実施すること。 増悪前にICSを使用していなかった小児に対しては.初回に推奨される低用量の2倍のICSを投与し.数週間から数ヶ月間治療を維持する。 すでにICSを使用している子供には.投与量を2倍に増やしても効果があるかどうか確実ではありません。 OCSは急性増悪の初期段階においてより効果的であり.発作の重症度を軽減することができます。 経口プレドニゾンとして.1～2mg/(kg?d).2歳未満は20mg/日.2～5歳は30mg/日を上限とし.投与後3～4時間以内に効果が発現することが望ましい。 重症の喘息児には.コハク酸ヒドロコルチゾン5-10mg/(kg?)またはメチルプレドニゾロン1-2mg/(kg?)を静脈内投与し.4-8時間間隔で反復投与することができます。
ICSは喘息コントロールのための第一選択薬であり.肺機能の改善.症状のコントロール.急性増悪の抑制が可能です。 低用量のICSは.重大な全身性の副作用を引き起こさない。 OCSの使用は喘息の急性増悪時のみに考慮すべきであり.喘息に対するICS維持療法中は.医師は治療レジメンと関連する副作用を定期的に評価し.治療の有効性と安全性を確認する必要があります。