肝癌手術後の再発に影響を及ぼす要因について

肝臓がんの死亡率が高いのは.早期発見の難しさや.中・後期の患者さんに有効な根治手段がないことも確かに関係していますが.それ以上に.根治切除後も腫瘍が再発しやすく.5年後の全再発率が70％近くもあることが重要です。

現在.根治的切除後の肝癌の再発には2つのメカニズムがあると考えられています：

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• 腫瘍の侵襲性は高く.隣接する微小血管から徐々に大門脈.肝静脈.胆道系にまで浸潤し.複数のリンクとステップを経て肝臓.肺.全身に広がっていきます。
• 肝細胞癌の多発性起源説から.再発巣は新しい起源であり.原発巣とは異なる DNA 指紋であると考えられています。 このように.発がん因子と発がん促進因子という肝がんの原点に立ち返った研究が行われている。

肝細胞癌の手術後の再発に影響を与える要因は多く.腫瘍.患者.治療法の観点から分けて取り上げています。

腫瘍因子

について

腫瘍因子は宿主-腫瘍パラドックスの中心であり.腫瘍の大きさ.数.腫瘍分化の程度.血管侵襲などの病理学的特徴は.患者の予後を左右する重要な因子である。

国内外の肝細胞癌の治療ガイドラインでは.腫瘍の大きさ.数.脈管侵襲などを病期分類.予後判定.個別治療計画策定に含めています。

腫瘍の大きさ

肝臓がんの術後成績は.がんの大きさと密接な関係があります。 大きな腫瘍は術後の再発の独立した危険因子であり.長期生存率は大きな肝臓がんよりも小さな肝臓がんの方が優れています。

5cm以上の大きな肝癌の5年.10年生存率はそれぞれ35.9%.18.6%.3cm以下ではそれぞれ47.4%.18.9%であった。 大きな肝細胞がんは.病巣から離れた場所にサテライト病巣を形成する傾向があり.これが術後早期に再発病巣を形成する。

腫瘍の脈管侵襲

腫瘍の血管浸潤.特に微小血管浸潤は肝癌の発生における特別な中間段階であり.その後の微小な肝内転移の形成は術後再発の直接的な原因となる。

門脈の大分岐が発生した場合の1年.2年の患者生存率はわずか18％.12％です。術後1～2年以内に再発した患者の75％が微小血管浸潤を有していると言われています。

腫瘍の分化の程度

腫瘍の分化の程度は.腫瘍の生物学を部分的に反映しており.低分化腫瘍はより侵攻性が高く.微小血管侵襲を伴う傾向があります。

しかし.病理学的悪性度の指標としては.定量化が難しく.人間の判断の要素があるため.再発関連の研究での位置づけは限定的である。

腫瘍のその他の要因

肝細胞がんは.血管内皮増殖因子（VEGF）.線維芽細胞増殖因子（FGF）.トランスフォーミング増殖因子（TGF）の分泌によって腫瘍の増殖を誘導する。これは.腫瘍の血管新生を誘導し.術後の微小転移の増殖に関与する様々なサイトカインである。

多くの分子が同定されている一方で.独立した中核となる分子は確立されていない。 したがって.再発に関連する腫瘍因子としては.腫瘍の大きさ.数.脈管侵襲のみが広く用いられており.広く認識されている。

患者要因

について

患者要因もまた.宿主と腫瘍のパラドックスの中心的な部分である。 患者の性別.精神状態.肝硬変の程度.肝炎の活動性は.すべて肝臓がん手術後の患者の予後と関連している。

患者さんの性別

肝細胞がんは男女比7:1と男性に多く.術後の長期生存率も女性に多く見られます。

患者さんの精神状態

肝細胞癌の患者さんにおいて.手術前に重度の不安や抑うつ状態があると.再発のリスクと正の相関があることが報告されており.おそらく重度の不安や抑うつが患者さんの免疫恒常性を乱していると推測されています。

活動性肝炎

当院の肝臓がん患者さんの多くは.肝炎.特にB型肝炎を併発しており.肝臓がんの再発リスクも高めています。

• HBV感染により肝臓の持続的な炎症と修復が起こり.肝硬変を引き起こし.内外の要因で肝細胞癌の発生に重要な役割を果たし.術後の肝細胞癌の多中心発生の根本原因となっています。
• また.肝細胞癌手術後の微小転移の形成・進展に必要な微小環境を提供します。

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• ヌクレオシド類似化合物の長期使用は.肝臓の慢性炎症を抑制するだけでなく.肝硬変の程度を一部回復させ.手術後の肝細胞癌の再発率を低下させることがわかりました。

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