てんかんは.脳血管障害に次いで発症頻度の高い神経疾患である。 中国におけるてんかんの治療は深刻に混乱しており.正式な治療に注意を払う必要があります。
1.てんかん治療の目標
てんかん治療の目標は.（1）発作の完全制御.（2）悪性発作の減少.（3）薬物副作用の回避.（4）薬物有害反応の減少.（5）不顕性てんかん様放電の抑制.（6）罹患率と死亡率の減少.（7）患者の通常の生活への障害の回避.（8）てんかんの発生防止などです。
てんかん治療の目的は.発作を完全にコントロールすることだけでなく.患者様が高いQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を実現し.社会復帰できるようにすることです。 正式な治療は.てんかんを治す.あるいはてんかん発作をコントロールし.薬物副作用を軽減するための最も重要な手段です。 正式な治療が真剣に行われないと.発作をコントロールできないばかりか.発作をコントロールできた患者さんが慢性てんかん性脳症の発症を遅らせ.患者さんのQOLに影響を与える「医学的難治性てんかん」になる可能性すらあるのだそうです。 中国におけるてんかん治療の現状は満足できるものではなく.是正すべき問題が多くあります。
2.てんかん治療の原則
2.1 薬物療法を行うかどうかの判断 5%の人は一生のうちに1回から数回の発作を起こすが.1回の発作の発生がてんかんであることと同じではない.すなわち.てんかん発作を起こしたすべての患者が抗てんかん治療を必要とするとは限らない。 例えば.低血糖の患者さんの中には発作を起こす方もいますが.低血糖が改善されれば発作は止まりますので.このような患者さんには抗てんかん薬の治療は必要ありません。 (1)初めて発作を起こした患者様では.発作の原因が特定されるまで治療を行わず.次の発作の時に薬を使うかどうか判断する.(2)発作の間隔が1年以上ある患者様では.薬を使わずに治療する.(3)明らかに誘因がある患者様では.薬を使わずに治療する.(4)薬を定期的に飲めない患者様では.薬を使わずに治療する.というものです。 良性てんかんの中には年齢とともに自然治癒する傾向にある子供も存在します。 (5)良性てんかんのお子様の中には.年齢とともに自然治癒する傾向のある方もいらっしゃいます。
(1) 1年間に2回以上発作が発生した患者には.適切であれば単剤療法を行うことができる。 (2) 進行性の脳疾患による症候性てんかんは.抗てんかん薬による治療が必要である。 (3) EEG上.著しいてんかん放電が認められる場合は.定期的な抗てんかん薬による治療が必要である。
2006年.国際抗てんかん連盟（ILAE）は.エビデンスに基づく医学的見地から.てんかんの薬物治療のタイミングとして.脳に発作感受性が持続している限り.1回の発作後に薬物治療を開始すべきであると提唱しました。 てんかんの感受性は.（1）明確なてんかんの家族歴.（2）発作間脳波における顕著なてんかん様放電.（3）頭部外傷.脳血管疾患後の遅発性てんかん.慢性腫瘍による発作など.明確で非病原性があることで示されます。
2.2 発作タイプに応じた抗てんかん薬の選択 発作タイプに応じた抗てんかん薬の選択は.てんかん治療の第一原則です。 てんかんの診断だけでは.最初のステップに過ぎず.発作の種類やてんかん症候群も正しく判断する必要があります。 発作の種類は専門の臨床医が判断し.発作の種類に応じて.有効性.安全性.安価性.保証された供給元からの薬剤を選択する必要があります。
国際的に認められている薬剤選択の原則は.（1）全般発作およびミオクロニー発作にはバルプロ酸が好ましい.（2）失語症性発作にはエトスキシミドまたはバルプロ酸が好ましい.（3）部分発作にはカルバマゼピンが好ましい.（4）乳児けいれんには副腎皮質刺激ホルモン.バルプロ酸またはアミノレブリン酸が好ましい.（5）Lennox-Gastaut症候群にはトピラマート.Fexofenproxおよびlamotrigineが好ましい.とされています。 (5) Lennox-Gastaut症候群。
2.2.1 全身性発作
(1) 一次性全般性強直間代性発作：バルプロ酸（VPA）が望ましく.カルバマゼピン.フェニトインナトリウム.フェノバルビタール.パロキセチンが第2選択薬となります。
(2) アンヘドニック発作：バルプロ酸が第一選択.エトスクシミドが第二選択であり.単剤療法が有効でないアンヘドニック発作にはバルプロ酸とエトスクシミドの併用が可能である。 上記2剤が有効でない場合.クロニジンやバリウムを考慮することがあります。
(3)古典的なアカシジアを伴う特発性強直間代性発作：バルプロ酸が望ましい。
(4）ミオクロニー発作：バルプロエートが望ましく.エトスクシミド.クロニジン.アセタゾラミドが第二選択となります。
(5)小児けいれん：ACTHまたはプレドニゾンが第一.バルプロ酸が第二.ガバペンチン（GBP）.ラモトリギン（LTG）.トルテロジン（TPM）。
(6) Lennox-Gastaut症候群とジストニー発作：バルプロ酸が第一選択薬.クロニジン.トルテラズ.フェルバマート.ラモトリギンが第二選択薬。
フェノバルビタール.フェニトインナトリウム.カルバマゼピンはアカシジア.ミオクロニー発作.アトニック発作を悪化させることがあるので.これらのタイプでは避ける必要があります。
2.2.2 部分発作 すべてのタイプの部分発作または部分発作に続発する全般発作にはカルバマゼピンが望ましく.フェニトインナトリウム.バルプロ酸.フェノバルビタール.パロキセチンが第二選択となります。 トルテア.ガバペンチン.ラモトリギン.トラネキサム酸（VGB）などの新しい抗てんかん薬も検討されます。
エビデンスに基づくてんかん治療ガイドライン：2004年：米国神経学会（AAN）とスコットランド大学間ガイドラインネットワーク（SIGN）が.それぞれ米国とスコットランドにおけるてんかん治療ガイドラインを発表しました。
2006年：国際抗てんかん連盟が.臨床成績に基づくてんかん治療ガイドラインを発表。
2種類以上の抗てんかん薬の併用は.慢性毒性および毒性発現後の発作頻度を増加させる可能性があります。 二剤目の追加は.薬剤の選択ミス.投与量の不適正.不規則投与などを除外し.単剤治療の失敗が確認された場合のみ行うこと。
単剤療法は少量から開始し.副作用なく発作を抑制できる用量（定常状態の有効血中濃度）に達するまで徐々に増量すること。
併用療法の適応：（i）複数の単剤療法が無効な難治性てんかん患者様.（ii）複数の発作型を持つ患者様で.発作の種類に応じて薬剤を組み合わせて投与することが可能です。
併用注意：フェノバルビタールとパロキセチン.クロナゼパムとジアゼパムなど.化学構造が同じ薬剤は併用しないこと。 2種類以上の薬剤の併用は禁忌とされています。 多剤併用は.薬効を高めるどころか.時に薬効を低下させ.毒性反応を増大させる。 副作用には十分な注意が必要です。 2～3ヶ月間効果がない場合や副作用が出た場合は.徐々に他の薬剤に切り替えていきますが.急に中止しないようにしてください。
てんかんの患者様には個人差があるため.低い血中濃度で効果を発揮するものもあれば.治療レベルで大きな毒性を示すものもあり.薬の使用には個別性が求められます。 臨床上では.最適な有効性を達成し.副作用を回避するために.薬剤の有効性と毒性作用をモニタリングし.適時に投与量を調整することに注意を払う必要があります。
2.5 薬物投与 少量から開始し.毒性反応を起こさずに発作を抑制できる最小有効量まで徐々に増量することが望ま しい。 フェニトインナトリウムとフェノバルビタールの半減期は長いので.薬物濃度が安定したら1日1回に変更することも可能です。 フェニトインナトリウムの治療濃度は毒性反応濃度に非常に近く.従来の用量で効果が得られない場合は毒性が強いため.十分注意して増量する必要があります。 ルメファントリンナトリウムとバルプロ酸ナトリウムは治療域が広いので.最初から定期的に投与する必要があります。 カルバマゼピンは自己代謝により半減期が短く.徐々に増量して1週間程度で通常量に達する必要があります。 ラモトリギン.トピラマートは徐々に増量し.1ヶ月程度で治療量に達するようにしないと.皮疹や中枢神経系の副作用が起こりやすくなります。
発作の頻度が高くコントロールが困難な場合には.発作を完全にコントロールするために過剰に増量し.副作用を生じないようにし.患者のQOLを考慮すること。
すべての抗てんかん薬には副作用があります。 投与量に関連する副作用は最も一般的で.通常.投与開始時または増量時に発生し.血中濃度に関連するため.治療中は観察を行う必要があります。 ほとんどの副作用は一過性で.ゆっくりと減量することで大幅に軽減することができます。
重度のアトピー反応：カルバマゼピン.ラモトリギンによる発疹.バルプロ酸.カルバマゼピンによる肝障害.血小板減少.フェニトインナトリウムによる神経障害.フェノバルビタールによる知能・行動変化などは.重度のアトピー反応に分類されるべきものです。 アトピー性皮膚炎が発見された場合は.減量.中止.薬剤の変更を検討する必要があります。
てんかんの治療は長期に渡るものであり.発作を完全にコントロールできる薬剤と用量が見つかったら.中断することなく使用することが必要です。 特発性てんかんでは1～2年.非特発性てんかんでは3～5年発作が抑制された後に減量・中止すること。 脳炎や出生時の傷害の既往がある症候性てんかん.複雑な部分てんかん.脳波異常を伴う発作の頻発などは.長期間の薬物治療が必要であり.中には生涯薬物治療を必要とする患者様もいます。 これによって.有効濃度を定常状態に保ち.有効な抗てんかん作用を発揮することができるのです。
2.8 薬剤の変更は.新薬の追加と旧薬の削減を原則とすること。 薬の変更には.少なくとも3～7日の移行期間を設ける必要があります。 新しい薬を追加して.古い薬を止めるのは得策ではありません。 突然の中止は.発作を増加させ.あるいは持続的なてんかん状態を誘発することがあります。
2.9 減薬と中止の原則 現在では.発作が完全になくなった後.発作の種類.それまでの発作の頻度.毒性の副作用の程度に応 じて3〜5年間は薬を継続し.その後は徐々に中止することが推奨されています。
抗てんかん薬の休薬の原則は.特発性全般性強直間代性発作では休薬期間を1年以上.脱力発作では6ヶ月以上.原薬の高用量では休薬期間を長くすること.急激な休薬は持続性てんかんの原因となり.生命にかかわることもあるので避けるべきこと.などである。
投薬中止の時期は.（1）明確な器質性脳症.（2）神経学的検査が陽性.（3）精神疾患.（4）発作性脳波異常の持続.（5）部分発作.（6）混合発作によって左右されます。 器質性脳症の患者様の中には.生涯投薬が必要な方もいらっしゃいます。発症年齢が30歳以上のてんかん患者様は.投薬中止後の再発率が50％以上であり.長期あるいは生涯投薬が必要なため.投薬中止には注意が必要です。
てんかんの手術は.てんかんの患者様であれば誰でも受けることができ.手術後は何も問題なく.薬も飲まなくてよいという誤解があります。 てんかんの患者様の多くは.発作を完全にコントロールするために.術後も抗てんかん薬の服用を継続されます。
てんかんの手術適応：手術適応は主に難治性てんかんである。 てんかんと診断された方で.2年間全身薬物療法を行い.血漿濃度モニタリングを行ってもコントロールできない方.発作が月に4回以上ある方.発症から3年以上経過している方は.手術が検討される場合があります。
従来の考え方では.抗てんかん薬による治療がうまくいかなかった場合にのみ.手術を検討することになっています。 新しい考え方では.薬物療法が効かないことが予測される時期に早期に手術を行うことで.発作が脳組織.特に発達中の脳組織に与える影響を軽減し.てんかんの悪影響をある程度回避することができるとされています。
てんかんに対する外科的アプローチ。
(1) てんかん源病変又はてんかん源部位の切除：皮質切除術.ロボトミー.半球切除術等。
(2) てんかん放電の拡散経絡を遮断し.てんかん閾値を上昇させ.てんかんの興奮性構造を破壊する：例：脳連合（脳梁）解剖.脳深部構造（扁桃体.Forel-H領域）の定位破壊.など。
(3)てんかんにおける抑制構造の刺激：例：慢性小脳刺激。
2.11 てんかんの病因論的治療 原因が明らかなものは.その原因に対して治療を行うべきである。 低血糖や低カルシウム血症は.適切な代謝障害で改善する必要があります。 頭蓋内を占拠する病変に対しては.まず外科的治療を検討する必要があります。
3.てんかん治療における現在の問題点
3.1 発作タイプに応じた抗てんかん薬の選択への配慮不足 中国では現在.発作タイプや症候群の判定があまり重視されておらず.抗てんかん薬を正しく選択するための根拠が失われています。 また.発作の種類が正しく判定されていても.医師によっては.どのような発作に対しても1種類の抗てんかん薬を使用することが多く.効果が上がらないばかりか.時には発作を悪化させることもあります。 カルバマゼピンはミオクロニー発作とアトニック発作を増悪させるので禁忌であり.フェニトインナトリウムは慎重に使用する必要があります。 エトスクシミドは強直性痙攣発作を悪化させるだけでなく.もともと痙攣発作がなかった患者さんにも痙攣発作を引き起こす可能性があります。
3.2 過量投与
3.2.1 「有効濃度」と「目標濃度」の概念：てんかん治療における「有効濃度」の概念は.統計学的な概念であり.多くの患者において薬剤が有効である血中濃度である。 てんかん治療における「有効濃度」の概念は.統計学的なものである。 多くの医師は「有効濃度」という言葉を「目標濃度」として使い.すべての患者がこの濃度範囲に達していなければ効果がないと考えています。
3.2.2 「有効濃度」の概念が正しく理解・把握されていること：抗てんかん薬に対する反応は患者ごとに異なり.「有効濃度」以下の血中濃度で発作が完全にコントロールできる患者もいるので.増量は必要ないこと。 患者によっては.「有効濃度」よりも少し高いレベルでしか発作をコントロールできない場合があり.重大な副作用がない限り減量してはいけないとされています。 ほとんどの患者さんでは.「有効濃度」の範囲内にとどめるのがよいとされています。
3.3 不合理なポリファーマシー 国際的なコンセンサスは.例外なく単剤療法が望ましいということである。 単剤治療の利点は.コンプライアンスが良い.薬物間の相互作用がない.副作用が少ない.治療費が安い.患者さんの受容性が高いなどです。 1剤で効果がない場合は.単剤で他の抗てんかん薬に切り替え.それでも効果がない場合にのみポリファーマシーを検討する必要があります。 複数の薬剤の組み合わせは3つまでとし.合理的な組み合わせで使用することが望ましい。
てんかんの治療法はなく.発作を抑制するために有効な濃度を定常状態に保つには.長期間の定期的な投薬が必要です。 抗てんかん薬投与開始後.有効濃度が定常状態に達し.抗てんかん作用が最大となるまでに半減期5年を要しますが.この半減期は.抗てんかん薬投与開始後1年以内です。 半減期の長い薬を数日使ったからといって.効果があるかどうかが決まるわけではありません。 抗てんかん薬が有効であれば.他の薬に切り替えてはいけないし.発作のたびに短時間しか服用しないのは.効果のない治療となる。
3.5 純粋な漢方薬の名目で西洋薬を使用することは.医療詐欺の一種である。 現在.中国で最も多い不定期なてんかん治療の現象である。 患者さんの知る権利を侵害し.副作用やアレルギー反応が出た場合.状況が不明なため治療が遅れる可能性があります。 西洋薬では.安価なフェノバルビタールやフェニトインナトリウムがよく使われます。 これらのいわゆる「純」漢方薬は.科学的な市販前・後の臨床試験を経ておらず.効能も不明だが.価格は実際の薬価の何十倍.何百倍にもなっているのだ。 いわゆる「純中薬」の中には.中医学者でも西洋医学者でもない.医療資格すら全くない医師が作っているものもあるのだそうです。
3.6 投薬の突然の中止 これは不規則な治療で非常に危険です。 薬をやめた結果.てんかんが再発するだけでなく.命にかかわるような持続的なてんかん状態になることも少なくありません。
難治性てんかんの患者様の中には.発作を抑制するために.複数回または超多量の薬剤を服用することがあり.その結果.重大な薬物副作用が生じることがあります。
てんかんの種類によっては.臨床症状がコントロールされており.脳波に異常があるにもかかわらず.脳波を正常化しようとやみくもに増量する必要がない場合もあります。 例えば.小児の良性てんかんにおいて.側頭葉中心部にスパイク波病巣がある場合.臨床的に長期間発作がないにもかかわらず.脳波を見直すと頻繁に退院することがあり.このような場合.過度に正常脳波を追求する必要はない。
3.9 疑わしき場合の抗てんかん薬による実験的治療 各種検査を適用しても診断が確定しない場合は.てんかんかどうかを判断するために十分な経過観察を行い.やみくもに実験的治療を行わない方がよいでしょう。
4.持続性てんかんの治療について
4.1 持続性てんかん重積症の危険性 持続性てんかん重積症は.一般的な神経救急疾患の一つであり.速やかに治療を行わないと.軽症の場合は不可逆的な脳障害.重症の場合は生命を脅かす可能性がある。 てんかん重積状態が続くと.神経障害や突然死に至ることもあります。
4.2 状態てんかん（SE）とは.発作が連続して複数回発生し.発作間期に意識が回復しない者.または発作が30分以上続く者と定義される。 どのような発作でもてんかん状態を引き起こす可能性がありますが.臨床の現場では全般性強直間代性発作の状態が一般的です。
4.3 持続的なてんかん状態の治療法
4.3.1 一般的な管理 まず.気道を確保し.必要であれば気管切開を行うことです。 酸素の投与と保護に注意する。 心臓.血圧.呼吸のモニターを行い.血液ガス.生化学のチェックを定期的に行う。 呼吸器感染症の抑制.アシドーシスの是正.電解質バランスの維持。 持続性てんかんの原因を探り.取り除く。
4.3.2 発作抑制 持続的なてんかん重積状態は.脳浮腫などの低酸素性脳障害を引き起こし.発作の抑制が困難となる場合があります。 迅速な発作のコントロールが治療のカギとなります。 以下の薬剤を使用することができる。
(1)バリウム 選ばれる薬。 1回の投与量は最大20mgまでとし.発作が再発した場合は15分後に投与を繰り返すか.バリウムとして100～200mgを5％ブドウ糖生理食塩水に溶解し.12時間かけてゆっくりと静脈内投与します。 バリウムは時に呼吸を抑制することがあるので.その場合は注射を中止してください。
(2) フェニトインナトリウムとして50mg/分以下の速度で20mg/kgのローディング用量まで静脈内投与する。 心疾患又は血圧が維持できない患者を観察し.血圧の低下.心電図間隔の拡大.不整脈がある場合には点滴速度を遅くすること。
(3) イソペントバルビタールナトリウム 0.5g を水 10ml に溶解し.毎分 0.1g を超えない速度で静脈内注射する。 副作用：呼吸抑制.血圧低下.蘇生処置の遅れ。 使用にあたっては.バイタルサインを安定させるために.気管挿管や人工呼吸が必要となることが多い。
(4) 10%抱水クロラールまたはパラアルデヒド 10%抱水クロラール 20～30ml に.同量の植物油を浣腸用に留保する。 パラアルデヒド 8-10ml を筋肉内投与するか.植物油で希釈して浣腸を保持する。
(5) コカインの使用 主にバリウムが鎮静作用により有効でない場合に使用される。 2～4mg/Kgを投与し.10％ブドウ糖を加え.1時間あたり50mgの速度で静脈内投与する。 心ブロックや徐脈のある場合は注意して使用する。
(6)フェニトインナトリウム フェニトインナトリウムとして300～600mgを生理食塩液500mLに溶解して静脈内投与すること。 単体でも使用可能です。 また.バリウム10～20mgを静脈内投与した後に使用することで.効果を発揮することができます。
(7) クロニジンはバリウムの5倍の効力がある。初回は成人には3mgを静脈内投与し.その後5～10mg/日を静脈内投与するか.内服薬に過量に投与する。 強い呼吸抑制作用と心臓抑制作用がある。 あらゆるタイプのてんかん重積状態に対して有効。
(8) ミダゾラム 速効性で使いやすく.従来の薬剤に比べ血圧や呼吸への抑圧が少ない。 近年では.イソバルビタールに代わって難治性てんかん状態に対する標準治療薬として広く使用されています。 初回投与は0.15-0.2mg/kg.その後維持療法として0.06-0.6mg/kg.hの点滴静注を行う。
(9) 麻酔薬 上記の治療法が奏功しない場合に用いる。 クロルタリドン.チオペンタールナトリウムの静脈内投与またはエーテル吸入で発作を抑制する。
4.3.3 維持療法 上記の治療により発作が抑制された後.速やかに長時間作用型抗てんかん剤 フェノバルビタール 0.1-0.2g を 8 時間ごとに筋肉内投与し.効果の定着と維持 を図ること。 カルバマゼピン又はフェニトインナトリウムを同時に経鼻投与し.フェノバルビタールの筋肉内注射は定常血中濃度が達成された後.徐々に中止することが可能である。
5.概要
てんかんは不治の病ではありませんし.数日で治るような簡単な病気でもありません。 いわゆる即効性のあるてんかんの広告には.信憑性に欠けるものもあります。 てんかんの真の治癒を目指すには.てんかんの正式な治療法に注目することが重要です。 未治療のてんかんの5年自然寛解率は25％を超えています。 正式な抗てんかん薬治療により.60-80%のてんかん患者様は発作を完全にコントロールすることができます。 特発性全般てんかんは.3～5年のコントロール期間を経て.再発する確率は低いとされています。 小児てんかんでは.通常.2年間の薬物治療により発作が停止することが期待されます。 若年発症のアトニックてんかんは.全身けいれんを起こしやすいため.より長い治療が必要となります。 若年性ミオクロニーてんかんは.バルプロ酸ナトリウムで容易にコントロールできるが.中止後に再発する可能性が非常に高い。